杜 娟，沈鐵驍，劉繼松

乳腺疾病嚴(yán)重影響女性的身心健康，近年來，乳腺的良性腫瘤和惡性腫瘤發(fā)病率不斷上升，其中乳腺良性腫瘤約占乳腺腫瘤的80%，臨床以乳腺纖維瘤、乳腺腺病、乳腺囊性增生、乳管內(nèi)乳頭狀瘤較為常見[1]。另外有報(bào)道[2]顯示我國(guó)乳腺惡性腫瘤病人每年死亡的人數(shù)高達(dá)5萬人以上，且這一數(shù)字還在不斷增長(zhǎng)。一般良性無癥狀的腫塊可保守觀察并定期隨訪，但如果病人出現(xiàn)疼痛、焦慮、乳房外觀改變，懷疑惡性時(shí)則需要手術(shù)治療[3]。手術(shù)切除腫塊是治療乳腺良性腫瘤的首選方法[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是根據(jù)腫瘤的位置做放射狀切口，盡量減少對(duì)乳管的損傷，但術(shù)后易形成瘢痕，會(huì)給病人帶來心理壓力，甚至影響病人生活質(zhì)量。隨著人們生活水平和審美觀念的不斷提高，病人要求在手術(shù)治愈乳腺疾病的同時(shí)，還要保持乳房術(shù)后的美學(xué)效果[5]。因此在乳腺腫瘤切除選擇手術(shù)方式時(shí)要考慮減少術(shù)后瘢痕和保持乳房外形。本研究采用了乳暈旁切口結(jié)合整形技術(shù)的手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行比較，在治療疾病的同時(shí)保證了乳房的外形美觀，病人滿意度提高。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2018年6月我院收治的乳腺良性病變病人60例，按手術(shù)入路不同分為2組，觀察組30例行乳暈旁切口結(jié)合整形技術(shù)治療，對(duì)照組30例行乳腺放射狀切口。觀察組男2例，女28例；年齡15～72歲；腫塊直徑0.4～5.0 cm；單發(fā)腫塊26例，雙側(cè)多發(fā)4例；病程2周至3年。對(duì)照組男1例，女29例；年齡17～69歲；腫塊直徑0.5～5.5 cm；單發(fā)腫塊27例，雙側(cè)多發(fā)3例；病程1周至2.8年。2組性別、年齡、病程、腫塊大小、腫塊位置等方面具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前查體結(jié)合乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查考慮為良性病變，瘤體邊界清楚、活動(dòng)度良好，表現(xiàn)為卵圓形或圓形。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；哺乳期及妊娠期婦女；術(shù)前查體結(jié)合乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查考慮為惡性乳腺腫瘤；既往乳房手術(shù)史及乳暈小等。

1.2 手術(shù)方法 所有病人在治療前均通過查體結(jié)合影像學(xué)檢查來確定腫塊位置、范圍、數(shù)量并進(jìn)行皮膚體表標(biāo)記。手術(shù)時(shí)病人取仰臥位，利多卡因局部麻醉。對(duì)照組病人采用傳統(tǒng)的放射狀切口，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，于腫塊表面做放射狀手術(shù)切口，皮膚及皮下組織逐層切開，分離暴露腫塊，切除病變組織連同周圍少量腺體。根據(jù)創(chuàng)腔大小決定是否放置負(fù)壓引流管，術(shù)后繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后予以抗感染治療并將切除組織送病理檢查。觀察組病人采用乳暈旁切口結(jié)合整形技術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)腫瘤所在的位置沿乳暈邊緣做弧形切口，切開皮膚及皮下組織，沿大乳管進(jìn)行潛行剝離分離乳腺腺體后切除病變組織及周圍少量正常腺體。對(duì)于乳暈區(qū)病變區(qū)域較大或病變較多的病人，在切除病變后給予乳暈乳頭成形，然后將乳暈進(jìn)行荷包式縫合。若縫合后乳暈仍表現(xiàn)乳頭塌陷，再將游離的腺葉轉(zhuǎn)移到靠近乳暈的區(qū)域，并用絲線在乳暈區(qū)與乳頭內(nèi)進(jìn)行固定。所有病人術(shù)中均采用電凝徹底止血。皮下脂肪層與真皮層用5-0可吸收線做內(nèi)翻縫合，表皮用6-0無損傷線連續(xù)美容縫合。若腫塊較大根據(jù)具體情況放置負(fù)壓引流管，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后予以抗感染治療并將切除組織送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、切口愈合時(shí)間。隨訪半年，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后腫塊復(fù)發(fā)率、瘢痕增生情況和乳頭有無牽拉變形、凹陷及對(duì)乳房外形滿意度。根據(jù)溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)價(jià)2組瘢痕增生情況,包括色澤(0～3分)、厚度(0～4分)、血管分布(0～3分)、柔軟度(0～5分)共4項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分越高則瘢痕越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 2組病人均手術(shù)順利，術(shù)后切除腫物病理檢查均為良性病變。觀察組切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組(P<0.01)；2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。術(shù)后2組病人各1例切口積液感染，經(jīng)換藥后愈合。

表1 2組病人手術(shù)情況比較

2.2 2組病人術(shù)后瘢痕增生情況和滿意度比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，2組病人術(shù)后均無腫塊復(fù)發(fā)，也無乳頭凹陷發(fā)生。觀察組無明顯瘢痕增生，瘢痕的色澤、彈性均接近正常皮膚，觀察組VSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。通過問卷調(diào)查比較2病人對(duì)術(shù)后乳房外形滿意度，結(jié)果顯示，觀察組病人滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)后VSS評(píng)分和乳房外形滿意度比較

*示χ2值

3 討論

一般來說，保守治療不能治愈乳腺的良性腫瘤，手術(shù)切除是最有效和最徹底的治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在乳腺良性腫瘤的上方做一放射狀切口，手術(shù)視野暴露較好，可減少乳管的損傷并可降低手術(shù)難度，但術(shù)后瘢痕增生較明顯，尤其是腫瘤較大或多發(fā)性腫瘤需多個(gè)切口時(shí)，術(shù)后瘢痕增生更明顯，影響乳房的觸覺美感及視覺美觀，術(shù)后增加病人心理負(fù)擔(dān)[6]。近年來超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)和射頻消融技術(shù)在乳腺良性腫塊中得到廣泛應(yīng)用，這些技術(shù)已很大程度上改善了病人的術(shù)后美容效果，但有腫塊切除不徹底且發(fā)生血腫情況相對(duì)較高等缺點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用受到一定限制[7]。

乳腺位于淺筋膜的淺層和深層之間，淺筋膜的淺層與皮膚緊密相連，淺筋膜的深層通過疏松的結(jié)締組織與胸大肌筋膜相連，使得乳腺組織不僅具有良好的彈性和柔軟性，而且有一定的活動(dòng)性和相對(duì)穩(wěn)定性。乳房乳暈區(qū)皮膚較薄，具有良好的彈性和韌性強(qiáng)度，這使乳暈旁小切口切除腫瘤成為可能。此外，乳暈顏色較深，瘢痕色素與乳暈顏色較接近，即使瘢痕存在色素沉著，外觀上也不明顯[8]。乳腺以上解剖特點(diǎn)使得大多數(shù)通過乳暈旁切口的病例術(shù)后瘢痕不明顯，逐漸受到越來越多乳腺良性腫瘤病人的歡迎，最大程度地滿足了病人對(duì)手術(shù)部位美觀性的要求[9]。由于乳暈旁切口具有術(shù)后瘢痕小、美容效果好的優(yōu)勢(shì)，乳暈旁切口在男性乳腺畸形中也被廣泛應(yīng)用[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后切口瘢痕VSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組病人對(duì)術(shù)后乳房外形的滿意度亦明顯高于對(duì)照組。

但須注意的是，因乳暈血供主要來自皮下的血管網(wǎng)，為防止乳頭乳暈復(fù)合體的壞死，環(huán)乳暈切口最好選擇在距離腫塊最近的乳暈邊緣，乳暈切口一般應(yīng)小于乳暈邊緣的3/4[11]。如果腫瘤距乳暈距離較遠(yuǎn)時(shí)可建立腫瘤切除的皮下隧道，切除腫塊時(shí)按照乳管解剖做放射狀的切除，這樣的切口可獲得良好的美容效果并減少對(duì)乳腺導(dǎo)管的損傷。本研究中，對(duì)于乳腺多個(gè)象限的多發(fā)性腫塊和較大的腫瘤，在行環(huán)乳暈切口切除病變組織較多時(shí)，可能導(dǎo)致乳頭乳暈及局部凹陷，單獨(dú)行皮下組織縫合時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳房外形改變，影響外觀。對(duì)于這種情況我們采用乳暈旁切口結(jié)合整形手術(shù)，對(duì)乳頭與乳暈重塑或殘腔進(jìn)行局部腺體皮瓣轉(zhuǎn)移，均使乳房獲得了較好的美觀度。術(shù)中均徹底止血，防止血腫形成后導(dǎo)致的切口感染和切口瘢痕增生加重；術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，按時(shí)換藥并注意避免乳頭缺血壞死及切口積液感染。但是如果病人腫瘤較大，或者腫瘤位置較深不易暴露，會(huì)形成較大殘腔，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者有導(dǎo)致乳房乳頭壞死可能。有學(xué)者[12-13]在乳暈旁切口的基礎(chǔ)上予以改進(jìn)或者輔助使用內(nèi)窺鏡技術(shù)獲得了較好的治療效果。因此做環(huán)乳暈切口治療時(shí)要綜合考慮、合理選擇。

綜上所述，在我們的臨床實(shí)踐中，病人行環(huán)乳暈切口結(jié)合整形治療乳房良性腫瘤，未見腫塊復(fù)發(fā)及乳頭凹陷壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)比傳統(tǒng)放射狀切口治療乳房良性腫瘤，病人行環(huán)乳暈切口結(jié)合整形技術(shù)治療乳腺良性腫瘤具有切口長(zhǎng)度小，瘢痕隱蔽，最大限度保持乳房形態(tài)美觀的效果，作為一種經(jīng)濟(jì)、安全的美容手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。