張 茜，代 欣，賀 媛，魏 冰，賈海艷，張瑾秀，郭瑞琪，王海英

失語(yǔ)癥是腦梗死后大腦功能區(qū)受損引起的一種后遺癥，發(fā)病率為20%～40%，嚴(yán)重影響病人日常生活，但現(xiàn)階段尚缺乏特效的治療藥物，如何促進(jìn)病人語(yǔ)言能力恢復(fù)仍是臨床亟待解決的問(wèn)題之一[1]。言語(yǔ)訓(xùn)練是腦梗死后失語(yǔ)癥常用康復(fù)治療方法，臨床證實(shí)其可取得一定效果[2-3]，但在方法選取與實(shí)施方面尚未形成統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化流程。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是一種利用低強(qiáng)度、恒定直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[4]。早期報(bào)道[5]指出，應(yīng)用直流電或脈沖刺激靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物，超過(guò)50%電流穿過(guò)顱骨到達(dá)腦組織，并在不引起動(dòng)作電位條件下，以電場(chǎng)的方式引起細(xì)胞膜局部電位、閾電位的改變，從而調(diào)節(jié)大腦運(yùn)作方式。胡榮亮等[6]研究發(fā)現(xiàn)，tDCS能促進(jìn)大腦損傷周邊區(qū)神經(jīng)再募集，改善記憶力、注意力。本研究將tDCS聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死后失語(yǔ)癥病人中，以西部失語(yǔ)癥測(cè)試(WAB)評(píng)分和波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查法(BDAE)分級(jí)等為指標(biāo)，探討其治療效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2018年12月我院收治的腦梗死后失語(yǔ)癥病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]診斷為腦梗死；以往無(wú)言語(yǔ)障礙；首次出現(xiàn)失語(yǔ)癥；病人家屬知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)；體內(nèi)無(wú)金屬植入；無(wú)惡性腫瘤；母語(yǔ)為漢語(yǔ)；均為右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并卒中后抑郁者；應(yīng)用心臟起搏器者；生命體征不穩(wěn)定者；電解質(zhì)紊亂者；顱內(nèi)高壓者；有出血傾向者；有癲癇病史者；認(rèn)知異常者；有聽(tīng)覺(jué)障礙、視覺(jué)障礙者。將病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各50例。2組病人的性別、年齡、病程、學(xué)歷和BDAE分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較[n；百分率(%)]

*示t值；△示uc值

1.2 方法 常規(guī)組予以言語(yǔ)訓(xùn)練。(1)發(fā)音器官訓(xùn)練：包括唇(抿嘴、鼓腮、呲牙、縮唇、咧嘴)、舌(順逆時(shí)針運(yùn)動(dòng)、縮舌、伸舌、舌尖舔上顎、左右口角、牙齒、兩側(cè)腮、上下嘴唇)、下頜(閉口、張口、咀嚼、左右活動(dòng))的訓(xùn)練，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，治療師對(duì)著矯形鏡進(jìn)行示范，指導(dǎo)病人進(jìn)行模仿，訓(xùn)練由慢到快，循序漸進(jìn)，待病人熟練后，則治療師予以指令，囑病人單獨(dú)完成。每個(gè)動(dòng)作5～8次，每次5～10 min，每天訓(xùn)練5～10次。(2)聽(tīng)覺(jué)刺激訓(xùn)練：通過(guò)報(bào)紙、電視、廣播媒介，選取病人喜歡的小品、歌曲、音樂(lè)、散文等多種手段，引起病人注意，進(jìn)行文字理解、聽(tīng)覺(jué)理解訓(xùn)練，刺激思維，通過(guò)反復(fù)提供語(yǔ)言信號(hào)，保證足夠強(qiáng)度的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言刺激。同時(shí)可配合對(duì)應(yīng)圖片、食物刺激，如在病人面前放置圖片，治療師每講出一個(gè)名字，囑病人拿出相應(yīng)圖片；或?qū)⑹澄锓胖糜诓∪嗣媲埃磸?fù)強(qiáng)調(diào)“吃飯”“拿筷子”等，增加刺激。每次20 min，每天2次。(3)構(gòu)音訓(xùn)練：指導(dǎo)病人張口發(fā)“啊”“哦”“嗚”和嘆氣“h”、吹蠟燭“p”等音，利用口部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)音轉(zhuǎn)化能力，并循序漸進(jìn)延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間，按照字、詞、詞組、句子、短文順序進(jìn)行訓(xùn)練，速度由慢至快，訓(xùn)練圍繞日常生活常用口語(yǔ)進(jìn)行，如“你好”“再見(jiàn)”“睡覺(jué)”“吃飯”等，并詢問(wèn)病人簡(jiǎn)短問(wèn)題，引導(dǎo)病人進(jìn)行回答，注意應(yīng)給病人一定回答時(shí)間，鼓勵(lì)其進(jìn)行表達(dá)。每個(gè)動(dòng)作5～8次，每次5 min，每天訓(xùn)練5次。(4)日常生活交流訓(xùn)練：病情嚴(yán)重者可先借助“說(shuō)話卡片”，囑病人用手指出想要表達(dá)內(nèi)容，并指導(dǎo)病人應(yīng)用手勢(shì)進(jìn)行交流，如擺手、點(diǎn)頭等，同時(shí)應(yīng)用家人照片進(jìn)行訓(xùn)練，如“照片上的是誰(shuí)？”“你喜歡他嗎？”等。中度失語(yǔ)者先從“走、跑、拿、喝、吃、穿”單詞開(kāi)始，再過(guò)渡至“走路、吃飯、跑步、喝水、穿衣”等詞組，并引導(dǎo)、鼓勵(lì)病人在特定場(chǎng)景中講出“好嗎”“不知道”“再見(jiàn)”等，當(dāng)病人口形與發(fā)音不正確時(shí)，及時(shí)予以糾正。輕度失語(yǔ)者主要通過(guò)加強(qiáng)交流進(jìn)行訓(xùn)練，請(qǐng)病人談?wù)勛约鹤鲞^(guò)最勇敢的事、愛(ài)好、家庭等，并強(qiáng)化聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)訓(xùn)練，增加病人詞匯量，改善語(yǔ)言表達(dá)能力。以上訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)病人家屬積極性，囑其積極配合病人進(jìn)行訓(xùn)練，多對(duì)病人進(jìn)行表?yè)P(yáng)、關(guān)心、鼓勵(lì)。每次20 min，每天2次。以上言語(yǔ)訓(xùn)練干預(yù)進(jìn)行6周。

聯(lián)合組予以tDCS聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練(方法同常規(guī)組)。tDCS治療采用智能電刺激儀(四川科儀誠(chéng)科技有限公司)，電極面積4.5 cm×5.8 cm。采用國(guó)際腦電圖10-20標(biāo)準(zhǔn)定位法，定位額下回三角部，左側(cè)Broca區(qū)及右側(cè)Broca鏡像區(qū)定位分別為F7-Cz與T3-Fz間交叉點(diǎn)、F8-Cz與T4-Fz間交叉點(diǎn)。病人右側(cè)肩部放置陰極，左側(cè)額下回三角部區(qū)放置陽(yáng)極，刺激時(shí)間20 min，電流強(qiáng)度1.2 mA，完成后換為左側(cè)肩部放置陽(yáng)極，右側(cè)額下回三角部區(qū)放置陰極，刺激參數(shù)設(shè)置同上。每天1次，每周6次，共進(jìn)行6周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)6周后，對(duì)2組病人進(jìn)行BDAE分級(jí)，評(píng)價(jià)治療效果。BDAE分級(jí)主要用于評(píng)估失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度，分為0(無(wú)有意義的言語(yǔ)或聽(tīng)覺(jué)理解能力)～5級(jí)(病人主觀上感到有點(diǎn)困難，有極少可分辨得出的言語(yǔ)障礙，但聽(tīng)者不一定能明顯覺(jué)察到)，分級(jí)越高，表示失語(yǔ)癥越輕。以BDAE分級(jí)增加≥2級(jí)、1級(jí)、0級(jí)分別為顯效、有效、較差，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較2組病人干預(yù)前后WAB評(píng)分，評(píng)價(jià)病人言語(yǔ)功能。WAB包含聽(tīng)理解(執(zhí)行指令、聽(tīng)詞辨認(rèn)、是/否問(wèn)題)、自發(fā)言語(yǔ)(圖片描述、6個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)答)、命名(物品命名、完成句子、列名、反應(yīng)性命名)、復(fù)述(15個(gè)條目)4個(gè)子測(cè)試，分值越高，表示病人對(duì)應(yīng)功能越強(qiáng)。(3)比較2組干預(yù)前后日常生活交流能力量表(CADL)評(píng)分和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分，評(píng)價(jià)病人日常生活交流能力和認(rèn)知功能。CADL評(píng)分0～33分為交流過(guò)程需全面輔助，34～67分為需大部分輔助，68～92分為能在家庭內(nèi)獨(dú)立交流，>92分為交流能力達(dá)實(shí)用水平，分值越高，表示病人交流能力越好；MMSE共19項(xiàng)30分，分值越高，表示病人認(rèn)知功能越好。(4)比較2組病人干預(yù)前后圖片命名測(cè)試結(jié)果，評(píng)價(jià)病人命名泛化效應(yīng)、固化效應(yīng)。測(cè)試包括未訓(xùn)練圖片46張與訓(xùn)練圖片75張，圖片在電腦屏幕中以隨機(jī)順序出現(xiàn)，要求病人對(duì)圖片命名，每張圖片呈現(xiàn)5 s，統(tǒng)計(jì)病人命名正確數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療效果比較 干預(yù)6個(gè)月后，聯(lián)合組病人治療總有效率為94.00%，明顯高于常規(guī)組的74.00%(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人治療效果比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人干預(yù)前后WAB評(píng)分比較 2組病人干預(yù)前WAB各子測(cè)試評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組WAB各子測(cè)試評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，且聯(lián)合組干預(yù)后聽(tīng)理解、自發(fā)言語(yǔ)、命名、復(fù)述評(píng)分均高于常規(guī)組干預(yù)后(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后WAB評(píng)分比較分)

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：與干預(yù)前比較**P<0.01

2.3 2組病人干預(yù)前后CADL評(píng)分和MMSE評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人CADL評(píng)分和MMSE評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組CADL評(píng)分和MMSE評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，且聯(lián)合組均明顯高于常規(guī)組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

分組nCADL評(píng)分 干預(yù)前 干預(yù)后 MMSE評(píng)分 治療前 治療后 聯(lián)合組5046.63±8.4795.33±5.76??18.91±4.4424.56±3.21??常規(guī)組5047.34±5.1982.44±8.35??18.85±3.6721.19±2.15??t—0.518.990.076.17P—>0.05<0.01>0.05<0.01

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：與干預(yù)前比較**P<0.01

2.4 2組病人干預(yù)前后圖片命名測(cè)試比較 干預(yù)前，2組病人圖片命名測(cè)試結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組訓(xùn)練圖片和未訓(xùn)練圖片正確命名數(shù)均較干預(yù)前明顯增加(P<0.01)，且聯(lián)合組均明顯多于常規(guī)組(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組病人干預(yù)前后圖片命名測(cè)試結(jié)果比較

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：與干預(yù)前比較**P<0.01

3 討論

調(diào)查[8-9]發(fā)現(xiàn)，腦梗死后失語(yǔ)癥病人與無(wú)失語(yǔ)者相比，具有較高的疾病復(fù)發(fā)率、病死率及更多的保健資源消耗，恢復(fù)期漫長(zhǎng)，不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，亦增加住院費(fèi)用，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。言語(yǔ)訓(xùn)練是腦梗死后失語(yǔ)癥最基本且重要的一種治療方法，利用神經(jīng)可塑性，通過(guò)較強(qiáng)語(yǔ)言刺激、聽(tīng)覺(jué)刺激、視覺(jué)刺激等反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，能激活病人受損語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)，促進(jìn)言語(yǔ)功能恢復(fù)。但腦梗死后失語(yǔ)癥病人病情復(fù)雜，恢復(fù)難度較大，臨床上進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)，常因缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、詳細(xì)實(shí)施方法而難以貫徹落實(shí)。

以往有學(xué)者[10-11]采用詞導(dǎo)航訓(xùn)練法或常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練法治療失語(yǔ)癥，但該方法需病人具備基本發(fā)音器官功能與構(gòu)成音功能。本研究針對(duì)這一現(xiàn)象，充分考慮腦梗死后失語(yǔ)癥病人可能存在的發(fā)音器官功能異常與構(gòu)音障礙后設(shè)計(jì)言語(yǔ)訓(xùn)練方法，首先通過(guò)訓(xùn)練病人唇、舌、下頜發(fā)音器官，提高病人發(fā)音器官靈活性，為后續(xù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)，且通過(guò)聽(tīng)覺(jué)刺激訓(xùn)練，反復(fù)向病人提示物體名稱(chēng)，強(qiáng)化刺激，結(jié)合情境練習(xí)、手勢(shì)等，加深病人記憶，同時(shí)通過(guò)構(gòu)音訓(xùn)練，指導(dǎo)病人張口發(fā)音，循序漸進(jìn)延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間，增強(qiáng)病人描述能力。

研究[12]指出，大腦對(duì)語(yǔ)言的支配是一個(gè)復(fù)雜功能連接網(wǎng)絡(luò)，故推測(cè)失語(yǔ)癥發(fā)生機(jī)制可能與語(yǔ)言功能區(qū)被破壞，或由于鏡像區(qū)代償、遠(yuǎn)隔效應(yīng)，左右大腦半球間連接異常有關(guān)[12]。有觀點(diǎn)[13]認(rèn)為，右側(cè)大腦半球鏡像區(qū)可補(bǔ)償左側(cè)半球損傷的語(yǔ)言區(qū)部分功能。但近年證據(jù)[14-15]指出，腦梗死后失語(yǔ)癥病人右側(cè)語(yǔ)言功能相對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)興奮性異常升高，并可能成為阻礙語(yǔ)言恢復(fù)重要原因。tDCS是一種非侵入性技術(shù)，刺激器輸出微弱直流電，在陽(yáng)極、陰極形成一個(gè)環(huán)路，穿過(guò)顱骨作用于大腦皮質(zhì)，可引起皮層雙相、極性依賴性改變，從而影響相應(yīng)感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知行為[16]。有學(xué)者[17]應(yīng)用tDCS抑制右側(cè)半球活動(dòng)，左側(cè)病灶周?chē)d奮性提高，并伴有語(yǔ)言功能提升。另有研究[18]指出，降低非優(yōu)勢(shì)半球鏡像區(qū)興奮性可能是tDCS促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)原因所在。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組病人治療總有效率為94.00%，明顯高于常規(guī)組的74.00%；干預(yù)后2組病人WAB各子測(cè)試評(píng)分、CADL評(píng)分、MMSE評(píng)分和圖片命名測(cè)試結(jié)果均較治療前明顯改善，且聯(lián)合組各項(xiàng)均優(yōu)于常規(guī)組。提示tDCS聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可改善腦梗死后失語(yǔ)癥病人病情嚴(yán)重程度，提高病人言語(yǔ)功能，并可激活、協(xié)調(diào)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，改善病人命名泛化效應(yīng)、固化效應(yīng)。tDCS改善病人語(yǔ)言功能機(jī)制還可能包括通過(guò)低頻交變電磁場(chǎng)，舒張血管壁上皮細(xì)胞、肌細(xì)胞，松弛痙攣腦血管，改善腦部血流灌注；低頻交變電磁場(chǎng)可產(chǎn)生電磁波，作用于腦細(xì)胞后，可增強(qiáng)受損腦區(qū)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取，加快受損腦細(xì)胞的功能修復(fù)；可誘導(dǎo)N-甲基天冬氨酸受體功能發(fā)生極性-依賴性修飾，通過(guò)參與突觸可塑性形成，介導(dǎo)神經(jīng)重塑而發(fā)揮促進(jìn)言語(yǔ)功能恢復(fù)的作用[19]。此外tDCS治療區(qū)與治療參數(shù)的選擇亦可影響療效，鄧靜等[20]研究參照國(guó)際腦電圖10-20標(biāo)準(zhǔn)定位法選取額下回三角部位作為治療區(qū)治療腦梗死，刺激時(shí)間設(shè)置為20 min，電流強(qiáng)度設(shè)置為1.2 mA，發(fā)現(xiàn)治療后病人語(yǔ)言功能得到改善。

tDCS作為一種非侵襲性腦刺激技術(shù)，具有應(yīng)用方便等的優(yōu)點(diǎn)，能從多途徑促進(jìn)病人語(yǔ)言功能的恢復(fù)，應(yīng)用前景廣闊，但頭發(fā)、骨密度、頭皮可阻礙電流向大腦的運(yùn)輸，引起個(gè)體間導(dǎo)電性的差異，且準(zhǔn)確定位治療區(qū)難度較大，對(duì)操作者要求較高，這是其局限性所在，相信未來(lái)這些問(wèn)題能通過(guò)更先進(jìn)的技術(shù)解決，使更多病人獲益。本研究不足之處在于，納入的腦梗死后失語(yǔ)癥病人均為右利手，tDCS聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練是否適應(yīng)于左利手病人及能否獲得相似效果，仍有待后續(xù)進(jìn)一步探討，且納入的樣本量較小，可能造成數(shù)據(jù)的偏倚，更可靠的結(jié)果仍有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，tDCS聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可改善腦梗死后失語(yǔ)癥病人病情嚴(yán)重程度，提高病人言語(yǔ)功能、日常生活交流能力、認(rèn)知功能，可激活、協(xié)調(diào)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，改善病人命名泛化效應(yīng)、固化效應(yīng)。