滑會蘭，張保利，鄭 微，田海霞，趙敬聰，劉曉瑜

缺血缺氧性腦病(HIE)常見于新生兒，其致病原因主要與圍生期窒息有關(guān)[1]。該病是因腦血流灌注不足和低血氧引起的腦組織慢性損害，易造成患兒意識障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷等癥狀，嚴(yán)重時可造成死亡[2]。有效提高HIE患兒的早期診斷，降低患兒眼部及腦部后遺癥的發(fā)生具有重要意義。視誘發(fā)電位(VEP)檢測主要包括閃光誘發(fā)電位(F-VEP)和圖形誘發(fā)電位(P-VEP)[3]。研究人員[4]指出，VEP對HIE患兒視覺及神經(jīng)系統(tǒng)功能具有重要評估作用。另有資料[5]顯示，VEP也可應(yīng)用于治療過程中患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的檢測。但目前有關(guān)VEP檢測在HIE患兒中的臨床應(yīng)用研究較少，新生兒的VEP標(biāo)準(zhǔn)仍為空白。本研究探討VEP在HIE患兒視功能檢查中的應(yīng)用，以期為臨床早期干預(yù)提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年10月我院新生兒病區(qū)及門診經(jīng)專業(yè)醫(yī)師確診的HIE患兒100例為研究對象，依據(jù)HIE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)分為輕度組37例、中度組38例和重度組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；(2)出生1個月后患兒；(3)治療依從性較好；(4)患兒家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書；(5)排除合并有其他眼部疾病患兒，如先天性白內(nèi)障、青光眼等。另選取我院同期健康幼兒30名為對照組。觀察組男67例，女33例，出生30～40 d；對照組男17例，女13例，出生32～42 d。本研究征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用視覺誘發(fā)電位儀測定各組VEP相關(guān)參數(shù)。儀器：視覺誘發(fā)電位儀(GT-2000NV型，重慶國特醫(yī)療)；檢影鏡(GZPJ-1型，天津市醫(yī)用光學(xué)儀器廠)；檢眼鏡；裂隙燈顯微鏡(YZ5F1型，蘇州六六視覺科技股份有限公司)。F-VEP檢測：受檢幼兒在安靜清醒狀態(tài)下進(jìn)行，行白光全視野刺激，刺激頻率為1 Hz，采樣時間為250 ms，分析各組P2波振幅及潛伏期。P-VEP檢測：使幼兒處于微暗環(huán)境中(6月齡小兒無法佩戴眼鏡)平視距離1 m處的中心點位置，進(jìn)行檢測，并使用瞬態(tài)黑白棋盤格圖形對幼兒進(jìn)行反轉(zhuǎn)刺激，記錄檢測結(jié)果，分析各組P100波振幅及潛伏期。并對HIE各組行眼位、眼底視力等視覺功能檢查，記錄各組眼部功能異常(斜視、眼球震顫及視神經(jīng)萎縮等)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組VEP參數(shù)比較 HIE各組患兒F-VEP和P-VEP振幅均明顯低于對照組(P<0.01)，且隨著患兒HIE病情程度增加而降低(P<0.01)；HIE各組患兒潛伏期均高于對照組(P<0.01)，且隨著患兒病情程度增加而增加(P<0.01)(見表1)。

表1 各組VEP參數(shù)比較

q檢驗：與對照組比較**P<0.01；與HIE輕度組比較△△P<0.01；與HIE中度組比較##P<0.01

2.2 各組HIE患兒眼部病變情況比較 各組HIE患兒斜視、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮發(fā)生率和眼部病變總發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 各組HIE患兒眼部病變情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

HIE是致使患兒高危病情產(chǎn)生的重要原因之一，患兒存活后仍會產(chǎn)生永久性腦損害遺留，而視覺障礙常伴隨腦損害發(fā)生，易導(dǎo)致HIE患兒出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、斜視、眼球震顫等情況[6-7]。相關(guān)資料[8-9]顯示，選擇性神經(jīng)元壞死、矢狀旁區(qū)腦組織損傷及基底節(jié)和丘腦的大理石紋樣改變都會使HIE新生兒的大腦病理發(fā)生變化，影響患兒腦髓質(zhì)化和髓鞘形成，從而引起患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。且不同程度的缺氧缺血問題會造成腦細(xì)胞受損，在經(jīng)誘發(fā)電位檢測時，產(chǎn)生病理及生理變化的神經(jīng)纖維、神經(jīng)核團(tuán)會引起腦電活動改變及神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生改變，造成視覺誘發(fā)電位異常[10]。且已有研究[11]指出，早期干預(yù)對于眼部視覺障礙具有更好效果，如視神經(jīng)萎縮患兒于年齡6個月內(nèi)進(jìn)行高壓氧療，斜視患兒于年齡1歲內(nèi)進(jìn)行感覺統(tǒng)合治療，療效均明顯優(yōu)于1歲后進(jìn)行治療。因此，對HIE患兒進(jìn)行早期和及時治療有助于降低致殘率。

但由于新生兒幼小，配合程度很低，對其進(jìn)行心理、物理檢查較為困難。目前，頭顱CT和腦電圖都能用于HIE患兒的早期診斷。通過頭顱CT檢測主要可以了解腦結(jié)構(gòu)的異常變化情況，從而進(jìn)一步明確HIE患兒病變的位置和范圍，腦電圖則可體現(xiàn)腦功能障礙的改變情況，但兩者均具有一定的局限性[12]。因此臨床上很難得到評估HIE患兒視功能發(fā)育情況的穩(wěn)定指標(biāo)[13]。而VEP不僅能夠反映動態(tài)的腦功能信息，而且其測量不受患兒睡眠的影響，能夠早期發(fā)現(xiàn)其腦部及視覺系統(tǒng)異常，從而指導(dǎo)眼科及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生針對性早期干預(yù)治療，減輕眼部及腦部后遺癥，對HIE患兒的早期治療具有重要意義。VEP包括F-VEP和P-VEP，通過閃光和圖形的刺激，能夠記錄HIE患兒在枕皮質(zhì)或相應(yīng)頭顱表面的VEP，根據(jù)VEP可以詳細(xì)了解視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到視皮層間的視覺通路功能情況，且具有無創(chuàng)的優(yōu)點[14-15]。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)，視覺通路中的膝狀體和膝狀丘對缺氧情況產(chǎn)生都很敏感，且VEP的波形能夠反映腦室周圍的易損傷區(qū)，體現(xiàn)視覺通路中連接膝狀體與距狀溝的神經(jīng)束的損傷程度，因此缺氧所致的損傷可以由VEP的波形反應(yīng)出來。國外研究[17]發(fā)現(xiàn)，VEP對患有HIE的足月兒以及腦白質(zhì)深處受到出囊腔侵入的早產(chǎn)兒的視覺、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)以及預(yù)后具有獨特的評價和預(yù)測功能，可以早期協(xié)助確定大腦皮質(zhì)損傷所引起視覺障礙的嚴(yán)重程度。

當(dāng)F-VEP的振幅及潛伏期異常時，提示視網(wǎng)膜至視皮層之間的病變，異常程度與視功能障礙程度相一致；若F-VEP正常、P-VEP異常提示屈光系統(tǒng)的病變。所以，臨床上VEP可以作為評價圍產(chǎn)期缺氧的視覺及神經(jīng)系統(tǒng)功能的指標(biāo)，以及治療過程中的監(jiān)測手段和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的預(yù)測指標(biāo)。本研究中，根據(jù)HIE臨床分度標(biāo)準(zhǔn)將HIE患兒分為輕、中、重度3組，并選取同期健康幼兒進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，3組HIE患兒均有不同程度的斜視、眼球震顫視神經(jīng)萎縮等情況，且隨著HIE病情的加重，視覺障礙發(fā)生率升高。同時，比較F-VEP的P2波、P-VEP的P100波顯示，HIE各組患兒F-VEP和P-VEP振幅均明顯低于對照組，且隨著HIE病情程度增加而降低；HIE各組患兒潛伏期均高于對照組，且隨著HIE病情程度增加而增加。該結(jié)果與胡兆壘等[18]結(jié)果相符，具有一致性。分析原因可能為隨HIE患兒病情的加重，其腦電活動及神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生異常，引起視覺沖動的減低，視覺功能發(fā)生障礙，從而致使F-VEP、P-VEP在P2、P100波的振幅降低，潛伏時間增長。

綜上所述，早期VEP檢測對HIE患兒具有重要的評估作用。通過對患兒振幅及潛伏時間的測定可以準(zhǔn)確了解HIE新生兒腦損傷程度及視覺發(fā)育障礙情況，對新生兒HIE的早期診斷、病情評估具有重要指導(dǎo)意義，臨床可加強(qiáng)監(jiān)測。