陶言言，齊本權，張 弘，陸國玉，吳曉飛

膿毒癥是機體對感染的反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙綜合征[1]，膿毒癥的最新定義強調(diào)了機體對感染的反應失調(diào)和器官功能障礙。雖然重癥醫(yī)學不斷發(fā)展，膿毒癥的診療指南不斷更新，但膿毒癥治療仍然是臨床上面對的巨大挑戰(zhàn)。參附注射液是由人參和附子中提取的有效成分，通過抗休克改善循環(huán)、抑制炎癥反應的作用保護器官功能[2]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，可抑制多種炎癥介質的產(chǎn)生和釋放，阻斷炎癥反應，從而起到保護臟器功能的作用[3]。我們將參附注射液和烏司他丁聯(lián)合應用于膿毒癥治療，對其臨床療效和安全性進行探討，旨在為膿毒癥的臨床治療提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年5月我院EICU收治的膿毒癥病人80例，均參考2017年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)頒布的膿毒癥最新指南診斷標準[4]診斷。排除標準：(1)合并自身免疫性疾病；(2)妊娠；(3)晚期惡性腫瘤；(4)合并有嚴重的慢性肝腎功能不全；(5)合并有嚴重的心臟疾病。將病人按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。其中觀察組男25例，女15例，年齡18～78歲；對照組男17例，女23例，年齡16～79歲。2組病人入院時年齡、性別、急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分、感染部位、平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人根據(jù)膿毒癥最新指南[4]入院后立即予以常規(guī)治療，包括抗感染、液體復蘇 、糾正酸中毒、維持水電解質平衡，必要時予以血管活性藥物或小劑量糖皮質激素應用等治療。觀察組則在對照組基礎上，予以參附注射液[華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51020664，10毫升/支]60 mL加入5%葡萄糖溶液250 mL中,每天1次靜脈滴注，烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990134，10萬單位/支)10萬U加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液500 mL中，每天2次靜脈滴注。

表1 2組病人一般資料比較

*示χ2值

1.3 觀察指標 比較2組病人入院時和治療后12、24、48 h的SOFA評分、APACHEⅡ評分和血乳酸、降鈣素原(PCT)水平，比較2組病人ICU住院時間，并隨訪至28 d為終點，比較病人生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 2組病人治療前后SOFA評分和APACHEⅡ評分比較 治療前和治療后12 h，2組病人SOFA評分和APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后24 h，觀察組SOFA評分和APACHEⅡ評分均較治療前和治療后12 h降低(P<0.05～P<0.01)；治療后48 h，2組SOFA評分和APACHE Ⅱ評分均較治療前和治療后12、24 h降低(P<0.05～P<0.01)；且治療后24 h和48 h，觀察組SOFA評分和APACHE Ⅱ評分均明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人治療前后SOFA評分和APACHEⅡ評分比較

q檢驗：與治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與治療后12 h比較△△P<0.01；與治療后24 h比較##P<0.01

2.2 2組病人治療前后血乳酸和PCT水平比較 2組病人治療前血乳酸和PCT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨治療時間增加，觀察組病人血乳酸降低(P<0.01)，且治療后12、24、48 h，觀察組血乳酸均明顯低于對照組(P<0.01)；治療后48 h，觀察組PCT明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人治療前后血乳酸和PCT比較

q檢驗：與治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與治療后12 h比較△△P<0.01；與治療后24 h比較##P<0.01

2.3 2組病人ICU住院時間和28 d病死率比較 觀察組病人使用參附注射液聯(lián)合烏司他丁治療過程中，均未見心動過速、過敏反應、皮疹、惡心嘔吐、粒細胞減少、腹瀉等明顯藥物不良反應。觀察組病人ICU住院時間短于對照組(P<0.05)，2組28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人28 d病死和ICU住院時間比較[n；百分率(%)]

分組n28d病死ICU住院時間/d觀察組40 7(17.5)5.34±2.73對照組4011(27.5)7.11±3.57χ2—1.152.49?P—>0.05<0.05

*示t值

3 討論

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，近年來由于人口老齡化、抗生素不合理使用、基礎疾病等原因，膿毒癥的發(fā)病率逐年升高[5]，隨著病情發(fā)展，病人可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、器官功能衰竭，最終導致死亡。最新的Sepsis 3.0定義指出了兩個關鍵點：機體對感染反應失調(diào)和嚴重的器官功能障礙。感染后機體會釋放炎性因子，處于可控狀態(tài)，一旦機體對感染的反應失調(diào)，會導致炎性因子的過度產(chǎn)生和釋放，大量的炎性因子可損傷器官功能，導致器官功能障礙，同時循環(huán)障礙會進一步加重器官損傷，因此積極控制炎癥狀態(tài)和改善循環(huán)是治療膿毒癥的關鍵[6]。參附注射液是由人參、附子中提取的有效成分，包括烏頭堿和人參皂苷，有研究[7-8]表明，參附注射液具有抑制炎性因子、改善循環(huán)的作用。烏司他丁是一種從健康成年人尿液中提取的具有蛋白酶抑制作用的糖蛋白，可穩(wěn)定溶酶體，抑制炎性因子釋放，減少組織細胞損傷，多項研究[9-11]證實，烏司他丁具有保護器官功能、抑制炎性因子的作用。因此，在積極抗感染、維持水電解質平衡等常規(guī)治療的同時，聯(lián)合應用參附注射液和烏司他丁，理論上可提高膿毒癥的治療效果。

SOFA評分是危重癥病人發(fā)生器官功能損害及嚴重程度常用的評分系統(tǒng)，其與危重癥病人的病死率顯著相關，是病人死亡的獨立危險因素[12]；而APACHEⅡ評分是權威的評估危重癥病情的科學的評價系統(tǒng)，二者是目前臨床上最常用的評估危重癥病人病情的評分系統(tǒng)，具有準確預測病人預后的價值[13-14]。本研究結果顯示，觀察組在治療后24、48 h的SOFA評分和APACHEⅡ評分均較對照組明顯降低，提示參附注射液聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥病人，有助于穩(wěn)定病情，改善癥狀，療效肯定。

PCT是一種甲狀腺細胞產(chǎn)生的蛋白，包括降鈣素、N端殘基片和降鈣蛋白[15]。生理狀態(tài)下，血PCT濃度極低，一般低于0.5 ng/mL，在普通的局部感染中，一般無明顯升高，而當膿毒癥出現(xiàn)時，PCT可顯著升高，膿毒癥休克時可進一步升高[16]，推測PCT和全身感染及反應失調(diào)有關，因此血PCT水平可能提示膿毒癥的嚴重程度，并可作為膿毒癥病人治療效果的評價指標[13,17]。本研究結果顯示，治療后48 h，觀察組病人PCT水平較治療前明顯降低，且明顯低于對照組。提示參附注射液聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥病人對PCT指標改善更明顯，療效更好。

膿毒癥病人存在一定程度的循環(huán)障礙，局部組織器官灌注不良，缺血缺氧，而乳酸為無氧酵解的產(chǎn)物，因而膿毒癥病人可出現(xiàn)血乳酸的升高[18]。血乳酸水平在一定程度上反映了膿毒癥病人循環(huán)障礙的嚴重程度。本研究結果顯示，隨治療時間延長，觀察組病人血乳酸水平明顯降低，且治療后12、24、48 h，觀察組血乳酸均明顯低于對照組。提示參附注射液聯(lián)合烏司他丁可更好地改善病人循環(huán)，降低血乳酸水平，控制膿毒癥病情進展。此外，觀察組病人的ICU住院時間低于對照組，治療過程中亦無明顯不良反應，提示參附注射液聯(lián)合烏司他丁可縮短膿毒癥病人ICU住院時間，且具有較高的安全性。

綜上，在常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合參附注射液和烏司他丁治療膿毒癥，有助于穩(wěn)定病人病情，改善癥狀，降低APACHEⅡ、SOFA評分，改善微循環(huán)，縮短療程，具有較好效果。但由于本研究納入病例數(shù)較少，仍有待擴增樣本量進一步研究探討。