婁玉 吳永偉 頊志兵

[摘要] 膿毒癥在當(dāng)今社會(huì)仍是一種威脅人類健康的嚴(yán)重疾病，可導(dǎo)致全身多臟器功能障礙，其中胃腸功能障礙是膿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，并發(fā)胃腸功能障礙會(huì)使病情惡化或預(yù)后不良，患者在重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間普遍延長(zhǎng)，治療費(fèi)用明顯提高，同時(shí)存活率也顯著降低。因此，積極治療胃腸功能障礙對(duì)膿毒癥的發(fā)展及預(yù)后具有重要意義。本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的病因病機(jī)、中醫(yī)治療方法等進(jìn)行總結(jié)，為膿毒癥胃腸功能障礙的治療提供思路。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)藥;膿毒癥;胃腸功能障礙;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R242? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0045-04

Research progress on gastrointestinal dysfunction in sepsis with traditional Chinese medicine treatment

LOU Yu? ?WU Yongwei? ?XU Zhibing

Department of Emergency， the Seventh People′s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai? ?200137， China

[Abstract] Sepsis is still a serious threat to human health disease in today′s society， it can lead to multiple organ dysfunction， gastrointestinal dysfunction is a common complication in patients with sepsis， concurrent gastrointestinal dysfunction can make deterioration or poor prognosis， patients in the intensive care unit time longer， obviously improve the cost of treatment， and reduce survival rate significantly. Therefore， active treatment of gastrointestinal dysfunction is of great significance for the development and prognosis of sepsis. Through literature review， this paper summarizes the etiology， pathogenesis and treatment methods of traditional Chinese medicine of sepsis gastrointestinal dysfunction， providing ideas for the treatment of sepsis gastrointestinal dysfunction.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Sepsis; Gastrointestinal dysfunction; Research progress

膿毒癥是常見(jiàn)的，同時(shí)也往往是致命的，代表著一個(gè)主要的公共健康問(wèn)題[1]。膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可使宿主機(jī)體反應(yīng)紊亂[2]，導(dǎo)致全身多臟器功能障礙。以目前西醫(yī)的臨床水平，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致胃腸功能損傷的防治措施尚未成熟。中醫(yī)藥作為一項(xiàng)積極的非手術(shù)干預(yù)治療，對(duì)于腸道屏障具有強(qiáng)大的保護(hù)功能，很有可能成為治療胃腸功能障礙的一線藥物[3]。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)方面關(guān)于膿毒癥的治療也不斷深入探索，且取得較為顯著的效果。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥關(guān)于膿毒癥所致的胃腸功能障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 膿毒癥的基本病因病機(jī)

根據(jù)王今達(dá)教授的理論，膿毒癥的中醫(yī)病機(jī)可以歸納為血瘀、毒熱以及急性虛證，基本治法為清熱解毒、活血化瘀、扶正固本，同時(shí)指出“三證三法”是治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)，定義三種證型分別為瘀血證、毒熱證、急性虛證[4]，是膿毒癥中醫(yī)病機(jī)的經(jīng)典。結(jié)合各醫(yī)家觀點(diǎn)，可總結(jié)本病的特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，其中以腸熱腑實(shí)、瘀滯胃腸、胃熱氣滯及痰濕蘊(yùn)脾等實(shí)證最為常見(jiàn);虛證的主要證型為脾胃氣虛證。

2 胃腸功能障礙的病因病機(jī)

胃腸功能障礙通常歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃痛”“腹脹”或“泄瀉”“痞滿”等范疇[5]，表現(xiàn)為腹脹（痛）、噯氣、呃逆、胃痛、腹瀉、便秘等癥狀。劉清泉等[6]認(rèn)為，膿毒癥所致的胃腸功能障礙是由于外感熱毒之邪，耗傷氣陰后，加之瘀濁停滯，化為毒邪，阻滯氣機(jī)經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布失司，從而導(dǎo)致臟腑功能紊亂?；谥嗅t(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，胃屬陽(yáng)明經(jīng)，有“多氣多血之臟”“傳化物而不藏”“胃以降為和”等理論，故升降失司、腑氣淤滯則為胃腸功能障礙的主要病機(jī)[7]。《靈樞·本輸》曰“大腸小腸皆屬于胃?！碧崾局嗅t(yī)的胃與腸之間有密不可分的關(guān)系。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”故大腸的主要作用是傳導(dǎo)糟粕，若其功能失司，致糟粕壅滯于內(nèi)，久而化熱，熱盛傷津，又因“大腸主津”，津傷后故而出現(xiàn)燥屎內(nèi)結(jié)，是謂陽(yáng)明腑實(shí)證;另外，胃與大腸均屬于陽(yáng)明經(jīng)脈，兩者關(guān)系密切，當(dāng)胃內(nèi)有實(shí)熱，消灼津液，則可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)不利，大便秘結(jié)不通;而燥屎燥結(jié)，腑氣不通，就會(huì)干擾胃的和降功能，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食少等癥;若大腸傳導(dǎo)功能長(zhǎng)期失司，會(huì)牽連中焦脾胃，脾胃功能受損，進(jìn)而氣血生化不足，正氣愈加虧虛，病勢(shì)進(jìn)展加快。綜上所述，由膿毒癥引發(fā)的胃腸功能障礙，瘀毒內(nèi)結(jié)為基本病機(jī)，脾胃氣虛是其病理基礎(chǔ)，總體病機(jī)可概括為毒、瘀、虛。

3 內(nèi)治法研究

3.1 單味藥的研究

基于中醫(yī)理論及各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，單味藥多選擇理氣通腑的藥物，如大黃、芒硝等。楊煬等[8]研究表明，大黃的主要成分包含番瀉苷和大黃素，通過(guò)小腸炭末推進(jìn)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)大黃對(duì)小腸運(yùn)動(dòng)功能有明顯的促進(jìn)作用。趙菊紅等[9]研究表明，大黃及其活性成分有直接抗炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)、抗氧化等作用，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的胃腸功能衰竭患者應(yīng)用大黃可能會(huì)起到抑制炎性介質(zhì)“瀑布”反應(yīng)的作用，從而遏制全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。王艷等[10]研究證明，將芒硝在臍腹周邊外敷可吸附腹部水分，有助于胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)促使腹腔里的滲出液能夠通過(guò)胃腸道排出;趙艷梅等[11]研究證實(shí)，芒硝有助于腸道蠕動(dòng)，明顯緩解腹脹，減輕腸道淤滯，增強(qiáng)腸道抵抗力，降低腸道細(xì)菌移位，確保膽汁等可以引流順暢，從而降低膽道炎癥、腸道炎癥發(fā)病率，以及預(yù)防并發(fā)癥等。

3.2 經(jīng)驗(yàn)方的研究

臨床上常用的經(jīng)驗(yàn)方主要有半夏瀉心湯、大承氣湯、大黃附子湯等。

張高峰等[12]研究中，對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的胃腸功能障礙患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用半夏瀉心湯，可顯著提高其療效，改善患者的胃腸功能。張飛虎等[13]研究表明，應(yīng)用半夏瀉心湯加減治療膿毒癥所致的胃腸功能障礙，可顯著改善患者的胃腸功能，抑制炎性反應(yīng)，控制疾病發(fā)展，提高膿毒癥的治療有效率。

現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，大承氣湯可加快機(jī)體胃腸道蠕動(dòng)，修復(fù)胃腸道黏膜屏障，提升免疫調(diào)節(jié)能力，保護(hù)腸道[14]。劉秋江等[15]研究表明，大承氣湯有瀉下祛瘀、推陳致新的作用，從而在清除腸道內(nèi)容物，改善黏膜充血水腫，糾正組織缺血缺氧，促進(jìn)吸收、分泌等方面均發(fā)揮關(guān)鍵性作用。

李雄輝等[16]研究表明，膿毒癥胃腸功能障礙患者早期應(yīng)用大黃附子湯可降低胃腸道黏膜通透性，提高胃腸道黏膜內(nèi)的血流供應(yīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，拮抗炎性介質(zhì)，加速細(xì)菌和毒素排泄，維持腸道菌群穩(wěn)定，明顯改善膿毒癥患者胃腸功能，改善患者預(yù)后。梁富庭[17]研究表明，大黃附子湯能夠有效減輕胃腸功能損傷，有助于改善胃腸功能，控制患者病情發(fā)展，且安全性較好。

4 外治法研究

4.1 針灸治療

針灸具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)、行氣活血益氣的功效，使膿毒癥胃腸功能障礙的患者可以在較短時(shí)間內(nèi)既可以扶正氣驅(qū)邪氣，又可以改善胃腸功能。近年來(lái)，中醫(yī)外治法在臨床上發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。朱美飛等[18]通過(guò)對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行電針刺激上巨虛、下巨虛、足三里、天樞穴，每次電針60 min，早晚各1次，連續(xù)治療3 d，可以改善腸道通透性，有助于患者恢復(fù)腸道功能。蔡莉娟等[19]通過(guò)電針刺激膿毒癥患者的足三里，證實(shí)電針可以使腸鳴音增多，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。

4.2 穴位敷貼

穴位敷貼是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)原則，依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)以及患者的癥狀，選擇相應(yīng)的藥物研末，加入賦形劑，制成一定的劑型，貼于相應(yīng)穴位，借助中藥的功效、穴位的刺激來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、祛瘀生新、止痛消腫、恢復(fù)機(jī)體功能等作用。

穴位敷貼對(duì)皮膚刺激可產(chǎn)生紅、腫、熱、癢等一系列反應(yīng)，當(dāng)藥物被除去后，這些反應(yīng)可對(duì)局部產(chǎn)生持續(xù)的刺激，能使藥物的功效得到最大發(fā)揮，且相對(duì)于口服藥物更加安全。藥物是經(jīng)過(guò)局部吸收后直達(dá)病所，既避免藥物口服之后的多環(huán)節(jié)滅活作用，又避免內(nèi)服導(dǎo)致的肝腎損害[20]。因此，穴位敷貼具有操作簡(jiǎn)單且安全性高等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛。

查閱文獻(xiàn)可知，用穴位敷貼治療膿毒癥胃腸功能損傷常用穴位有神闕穴、足三里、天樞三個(gè)穴位。神闕穴，位置特殊，得天獨(dú)厚，在臍窩中央，其上為陽(yáng)，其下為陰，故其介于陰陽(yáng)兩者之間，能夠溝通上下內(nèi)外之臟腑氣血，故可治百病[21]。臍部皮膚直接與筋膜、腹膜相連，因此將藥物在臍部貼敷后，敏感性高，滲透力強(qiáng)，通過(guò)速度快，對(duì)藥物分子的穿透與吸收非常有利，且可有效避免首過(guò)效應(yīng)[22]。足三里穴屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，有調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、除濕等作用。天樞穴為大腸的募穴，位于臍旁開(kāi)兩寸的位置，左右各一，人體氣機(jī)的上下溝通、升降沉浮，均需要通過(guò)天樞穴完成，因此天樞穴是臨床治療腸道病的主穴[23]。

顧冬梅[24]通過(guò)使用中藥穴位敷貼針對(duì)功能性便秘進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，相關(guān)胃腸調(diào)節(jié)肽水平均發(fā)生了有益變化，起到了改善結(jié)腸動(dòng)力的作用，療效確切。徐艷等[25]用大黃、芒硝外敷神闕穴，結(jié)果顯示，穴位敷貼治療后能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

4.3 中藥灌腸

現(xiàn)代研究證明，中藥灌腸的作用機(jī)制在于能夠快速提高病變部位的藥物濃度和血藥濃度，使直腸局部黏膜吸收的血藥濃度高于口服吸收濃度。另外，中藥灌腸安全性相對(duì)較高，可減少肝臟的首過(guò)效應(yīng)，部分藥物可避免肝臟循環(huán)及消化酶和胃腸酸堿消化液對(duì)藥物的影響。中藥灌腸還能直接作用于病位，起到止血、止痛、抗菌消炎、促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收和潰瘍愈合等效果[26-27]，對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后起到積極作用。

周妃妃等[28]研究證實(shí)，對(duì)危重癥感染合并胃腸道功能障礙患者采用中藥灌腸治療，有助于患者肛門(mén)排氣和腸鳴音的恢復(fù)，改善患者的胃腸功能，降低患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率，能夠有效提高臨床療效。李軍[29]研究證實(shí)，中藥灌腸治療重癥感染合并胃腸功能障礙具有顯著療效，可以迅速消除或緩解癥狀，有效促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，增加藥液停留腸內(nèi)的時(shí)間，最大限度地提高藥物的生物利用度，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，療效可靠，值得臨床推廣。除上述所提及的常用方法外，臨床上尚有穴位按摩、中醫(yī)定向透藥等，均對(duì)改善膿毒癥胃腸功能障礙具有促進(jìn)作用。

5 小結(jié)與展望

中醫(yī)內(nèi)治法與西藥治療相比，對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的治療優(yōu)勢(shì)顯著。在臨床實(shí)驗(yàn)及臨床治療中，中醫(yī)內(nèi)治法具有相當(dāng)?shù)挠行?，且已得到?yàn)證，具有安全性高、毒副作用少等特點(diǎn);中醫(yī)外治法種類豐富，各種外治法之間可以相互配合應(yīng)用，增強(qiáng)療效。盡管中醫(yī)治療有諸多優(yōu)勢(shì)，但以往研究仍有不足：現(xiàn)代研究中以臨床觀察居多，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相對(duì)偏少，未能充分揭示中醫(yī)藥在治療膿毒癥所致的胃腸功能障礙方面的療效機(jī)制;臨床樣本量大多偏少，療效判定標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性與規(guī)范性。因此，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段加強(qiáng)探索，傳承并發(fā)揚(yáng)中醫(yī)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢(shì)，是今后研究的重要任務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Keeley A，Hine P，Nsutebu E. The recognition and management of sepsis and septic shock：a guide for non-intensivists [J]. Postgrad Med J，2017，93（1104）：626-634.

[2]? Seymour CW，Liu VX，Iwashyna TJ，et al. Assessment of clinical criteria for sepsis：for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock （sepsis-3） [J]. JAMA，2016，315（8）：762-774.

[3]? Leng Y，Li H，Bai Y，et al. Effect of traditional Chinese medicine on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome：a systematic review and Meta-analysis [J]. J Crit Care，2016，34：24-29.

[4]? 王今達(dá)，李志軍，李銀平.從“三證三法”辨證論治膿毒癥[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：643-644.

[5]? 李莉，趙云燕.中醫(yī)藥防治危重癥患者胃腸功能障礙臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（32）：145-147.

[6]? 劉清泉，李雁，寇蘭俊.多臟器功能失常綜合征中醫(yī)病因病機(jī)及治法探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（3）：57-58.

[7]? 張曉璇，邱華云，王芳芳.酒調(diào)吳茱萸和丁香敷臍治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（11）：1746.

[8]? 楊煬，稅丕先，陳滟，等.中藥大黃在臨床應(yīng)用中的功效以及對(duì)其藥理作用[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2017，36（3）：1226-1231.

[9]? 趙菊紅，羅小龍，曹春水.大黃對(duì)膿毒癥胃腸功能衰竭患者的保護(hù)作用[J].江西醫(yī)藥，2018，53（5）：508-510.

[10]? 王艷，白永菊.重用生大黃和芒硝治療急性胰腺炎的療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（5）：475-478.

[11]? 趙艷梅，菅志遠(yuǎn).芒硝腹部熱敷袋在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中華胰腺病雜志，2016，16（5）：320-325.

[12]? 張高峰，戴昭秋.用半夏瀉心湯加減對(duì)33例膿毒癥所致胃腸功能障礙患者進(jìn)行治療的效果探究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（23）：198-199.

[13]? 張飛虎，孫雨菡，孔立，等.半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（7）：1367-1369.

[14]? 傅志泉，李珍，曹紅燕，等.大承氣湯對(duì)急性胃腸損傷患者免疫功能影響的臨床評(píng)價(jià)[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（9）：1707-1710.

[15]? 劉秋江，趙麗蕓.大承氣湯治療膿毒癥休克患者的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（6）：64-65.

[16]? 李雄輝，張東山.大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙臨床研究[J].河北中醫(yī)，2017，39（3）：356-360.

[17]? 梁富庭.大黃附子湯對(duì)急診重癥膿毒癥患者胃腸功能障礙的影響[J].黑龍江中醫(yī)藥，2017，46（2）：36-37.

[18]? 朱美飛，雷澍，吳建濃.電針對(duì)膿毒癥患者腸道通透性的影響[J].中國(guó)針灸，2013，33（3）：203-206.

[19]? 蔡莉娟，丁學(xué)軍，劉文兵，等.電針對(duì)膿毒癥患者胃腸功能障礙的干預(yù)作用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（2）：268-270.

[20]? 劉暢，王琛琛，王梟，等.消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的理論闡釋[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（12）：2230-2232.