徐瑤

[摘要] 以前人們的觀念認(rèn)為，只有在醫(yī)院內(nèi)的患者才需要護理服務(wù)，離開醫(yī)院后護理服務(wù)就結(jié)束了。 事實上患者離開醫(yī)院后也會不可避免地遇到種種健康問題，此時就應(yīng)該對患者實施延續(xù)護理。通俗來說延續(xù)護理就是住院護理的延伸，將護理延續(xù)到醫(yī)院外的地方，比如說家庭、社區(qū)等，避免了護理的中斷并且能更好地對患者實施護理服務(wù)。而糖尿病是一種常見的慢性疾病，其治療大部分時間都不在醫(yī)院內(nèi)，因此更需要有良好的自律和自我學(xué)習(xí)能力，延續(xù)護理尤為重要。奧馬哈系統(tǒng)是美國護士協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，相較于傳統(tǒng)護理而言，護理效果更顯著，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在糖尿病護理中具有獨特的優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞] 奧馬哈系統(tǒng);延續(xù)護理;糖尿病;護理

[Abstract] In the past， people thought that only people in hospitals needed nursing services， and nursing services ended when they left the hospital. In fact， patients will inevitably encounter various health problems after leaving the hospital. At this time， continuous care should be implemented for patients. In general， continuing care is an extension of inpatient care， extending care outside the hospital， such as homes， communities， etc.， to avoid the interruption of care and better implement nursing services for patients. Diabetes is a common chronic disease， and most of the time， its treatment is not in the hospital. Therefore， it is necessary to have good self-discipline and self-learning ability. Continuing care is especially important. The Omaha system is a standardized language system recognized by the American Nurses Association. Compared with traditional nursing， the nursing effect is more significant. The continuing nursing based on the Omaha system has unique advantages in diabetes care.

[Key words] Omaha system; Continuing care; Diabetes; Nursing

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征，病程長，可能出現(xiàn)多組織系統(tǒng)損害，對個人及社會都有很大的危害。 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）統(tǒng)計[1]，至2015年全球糖尿病病人已有4.15億人，我們國家糖尿病患者有1.096億，在世界上位于第一位。糖尿病目前已成發(fā)達國家第三大非傳染性疾病，僅次于心血管疾病和腫瘤，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[2]。 根據(jù)有關(guān)文獻調(diào)查顯示[3]，89.87%的糖尿病患者離開醫(yī)院后沒有很好的遵醫(yī)行為， 延續(xù)護理恰好彌補了這一不足，使糖尿病患者在家中就能知道什么樣的食物以及什么樣的生活方式對該病是有利的。奧馬哈系統(tǒng)是一種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理是延續(xù)護理的一種實施模式[4]，目前已有許多學(xué)者證實了奧馬哈系統(tǒng)與延續(xù)護理結(jié)合具有優(yōu)越性。該文回顧近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究，討論我國構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護理在糖尿病護理中應(yīng)用的現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)糖尿病護理提供新的想法。

1? 奧馬哈系統(tǒng)的概念與內(nèi)容

1.1? 概念

奧馬哈系統(tǒng)（ Omaha System）是美國護理協(xié)會（ The American Nurses Association）認(rèn)可的一個標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系， 由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（ Visiting Nurse Association of Omaha， VNAO）在20世紀(jì)70年代研發(fā)[4]， 實質(zhì)上是一種簡化了的護理程序。奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語分類系統(tǒng)，為護士和其他臨床工作者設(shè)計，通過收集、匯總和分析患者從入院到出院的資料，從而全方位地找出存在的健康問題、嚴(yán)重程度和干預(yù)措施。奧馬哈系統(tǒng)源自社區(qū)護理實踐，由于社區(qū)護理的需求量大大增加，護理專家為減輕工作量而設(shè)計了能夠改善護理實務(wù)和護理文件書寫質(zhì)量、強化信息管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，設(shè)計的理念強調(diào)以服務(wù)對象為中心的整體護理。

1.2? 內(nèi)容

奧馬哈系統(tǒng)分為問題分類、干預(yù)分類以及結(jié)局評價3個子系統(tǒng)，問題分類包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域42個問題;干預(yù)分類包括教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個案管理、監(jiān)測4種， 細分為75個方向;結(jié)局評價包括認(rèn)知、行為及狀況3個方面，從這3個方面分析患者存在的問題，護理干預(yù)前后的效果可以采用Likert 5分制評分法進行評分。該系統(tǒng)是由42條護理診斷、護理措施和護理結(jié)果的問題評定量表組成。在我國已逐漸應(yīng)用于社區(qū)護理和延續(xù)護理、臨床護理、護理教育領(lǐng)域。

2? 延續(xù)護理的概念

近年來護理學(xué)科快速成長， 其應(yīng)用規(guī)模也在逐漸擴大。以往的觀念認(rèn)為，患者離開醫(yī)院時患者與醫(yī)院的診療關(guān)系就結(jié)束了，離開醫(yī)院以后患者想要了解身體的健康情況只有再次回到醫(yī)院，這樣的護理方式早已與當(dāng)下時代發(fā)展的潮流不相適應(yīng)。

美國老年協(xié)會對延續(xù)護理解釋為：通過一系列的行動設(shè)計來確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊ū热鐝尼t(yī)院到家庭）及同一健康照顧場所（比如醫(yī)院的不同科室）受到不同程度的具有協(xié)作與持續(xù)特點的護理服務(wù)[5]。其主要目的在于避免再次入院。有研究說明[6]，延續(xù)護理可以明顯降低患者再次入院的比例，提高醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率，降低成本，并且可以增加好感度。

3? 奧馬哈系統(tǒng)在延續(xù)護理中的應(yīng)用

隨著科技的快速發(fā)展，臨床工作者必須要適應(yīng)快速變化的環(huán)境，多樣化的數(shù)據(jù)和信息正變得越來越重要。而奧馬哈系統(tǒng)以研究為基石，包含護理診斷、干預(yù)措施和結(jié)局評價， 是社區(qū)中使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)之一，可以連續(xù)記錄患者從住院到出院后的病情變化和護理經(jīng)過， 為延續(xù)護理提供了數(shù)據(jù)支持和理論基礎(chǔ)。Martin KS等[7]提出，標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語是電子健康記錄的必要構(gòu)成部分，奧馬哈系統(tǒng)正是標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語的范例，它能生成與患者及其家人共享的數(shù)據(jù)，因此如果把奧馬哈系統(tǒng)與延續(xù)護理相結(jié)合， 就能更有意義地使用臨床數(shù)據(jù)來支持和改進以患者為中心的臨床實踐、教育和研究。 也有研究表明，奧馬哈系統(tǒng)可以作為促進健康的護理手段，提高生活質(zhì)量，促進健康的生活方式[8]，有效描述社區(qū)衛(wèi)生護理實踐，使患者在社區(qū)中也能夠得到延續(xù)護理。同時奧馬哈系統(tǒng)也是一個有效和可靠的護理文件工具， 延續(xù)護理的質(zhì)量也可以用奧馬哈系統(tǒng)來衡量。 吳紅霞[9]的研究也說明了奧馬哈系統(tǒng)能夠描述護理中存在的大多數(shù)癥狀、體征和護理干預(yù)措施，在延續(xù)護理中具有一定價值。因此基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理有著獨特的優(yōu)越性，它將人看成一個完整的整體， 從個體、家庭和社會等方面進行全面評估，將標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和延續(xù)護理結(jié)合， 使人們能夠同時感知問題和優(yōu)勢從而全面和準(zhǔn)確地評估患者。

4? 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在糖尿病護理中的應(yīng)用

4.1? 以奧馬哈系統(tǒng)為框架的糖尿病延續(xù)護理模式在我國的研究現(xiàn)狀

我國對奧馬哈系統(tǒng)的相關(guān)研究自90年代開始，黃金月教授和他帶領(lǐng)的研究團隊是主要的研究者， 廣東和香港的醫(yī)院和社區(qū)居多，逐漸向內(nèi)陸普及。當(dāng)前我國對該模式的研究還比較缺乏，尚處于不斷探索之中。

4.1.1? 應(yīng)用范圍不斷擴大? 在糖尿病患者的延續(xù)護理應(yīng)用方面，吳曉瓊[10]、馬玉清[6]等通過構(gòu)建奧馬哈系統(tǒng)為框架的糖尿病延續(xù)護理模式，都驗證了該模式較一般護理模式可降低患者空腹血糖和餐后2 h血糖，改善糖尿病患者的自我管理能力， 提高生存質(zhì)量。孔令娜等[11]將奧馬哈系統(tǒng)的護理干預(yù)應(yīng)用在青壯年2型糖尿病患者胰島素泵強化治療中，發(fā)現(xiàn)通過加強置泵前后的護理管理可以控制血糖，降低并發(fā)癥的風(fēng)險，形成可持續(xù)的護理干預(yù)系統(tǒng);此研究還顯示了在德爾菲專家調(diào)查法的基礎(chǔ)上建立基于奧馬哈系統(tǒng)的訪視評估表，不僅可以提高訪視效果，還能增強記錄的有效性。不僅如此，該模式應(yīng)用于妊娠糖尿病患者對控制其血糖水平并改善母嬰結(jié)局效果顯著[12]?？梢钥闯鲆詩W馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護理不僅可以應(yīng)用到不同層次的糖尿病患者，應(yīng)用范圍也在不斷擴大。

4.1.2? 具體內(nèi)容不斷豐富? 以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護理模式的具體內(nèi)容也不斷在豐富。唐永艷等[13]將以奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團隊式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者院外延續(xù)護理，結(jié)果顯示此模式有助于減少患者血糖波動，改善生活質(zhì)量。隋偉玉等[14]構(gòu)建并實施“以奧馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)的糖尿病?？崎T診規(guī)范化管理-糖尿病患者病情管理-院后自我管理”的早期 T2 DM患者全程化護理管理模式，在實施該模式后6個月，實驗組在血糖、生存質(zhì)量、知識水平3個方面的改善明顯優(yōu)于對照組，說明了奧馬哈分類系統(tǒng)能夠促進臨床護理的評估和整體護理的實施，對糖尿病患者的護理工作具有臨床指導(dǎo)意義;采用全程化護理管理模式對患者進行管理，能夠改善患者的血糖水平，提高患者生存質(zhì)量及知識水平。尹建紅等[4]也提出，若能將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于不同類型的糖尿病患者中，制定適用于不同糖尿病人群的評估—干預(yù)—評價方案，并與電子檔案相結(jié)合，設(shè)計一套完整的電子信息系統(tǒng)，患者信息就可以在門診、病房以及社區(qū)、家庭等臨床工作者之間實時共享，由此能夠完善糖尿病醫(yī)院—社區(qū)—家庭延續(xù)護理模式的構(gòu)建，為患者提供連續(xù)、全面、低成本的高質(zhì)量服務(wù)。由此可見，用奧馬哈系統(tǒng)來體現(xiàn)糖尿病患者的護理相關(guān)問題，進而制訂具有針對性的延續(xù)護理措施，能夠有效控制血糖，促進糖尿病患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。

4.2? 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在我國糖尿病護理中應(yīng)用的分析

4.2.1? 原因分析? 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理之所以逐漸普及，是因為它可以提高糖尿病患者自我管理能力[15]，顯著控制血糖，減少不良后果的發(fā)生，對于該模式在糖尿病護理中應(yīng)用的研究也日益增多。徐秀君[16]使用交叉映射法對糖尿病患者臨床護理記錄與奧馬哈系統(tǒng)評估記錄進行吻合程度比較，其中，奧馬哈系統(tǒng)與護理記錄完全吻合占總數(shù)的93.57%，部分吻合占9.02%，不吻合僅占3.83%，說明了基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式能夠通過多種形式對患者開展延續(xù)護理，從而較為準(zhǔn)確地描述我國糖尿病患者的主要臨床癥狀和護理人員的干預(yù)措施，具有客觀性，可用于我國糖尿病護理中作為標(biāo)準(zhǔn)化語言進行推廣[9][16]。林建容[17]提出該模式還可以完善護理檔案的建立，規(guī)范社區(qū)延續(xù)護理的管理，與社區(qū)中心建立有力的溝通機制。隋偉玉[14]、Wel L等[18]的基于奧馬哈系統(tǒng)的新診斷2型糖尿?。═2DM）患者綜合護理管理模型的有效性都說明了作為醫(yī)院護理的延伸，該模式可能會促進以家庭為基礎(chǔ)的糖尿病教育，并可能成為一個有價值的醫(yī)療模式，適合在中國使用。

4.2.2? 問題分析? 基于奧馬哈系統(tǒng)的糖尿病延續(xù)護理在實際操作過程中不可避免的存在一些問題，吳紅霞[9]的研究表明奧馬哈系統(tǒng)的項目應(yīng)用率約為30%，這證明了其中最突出的問題是患者實際表現(xiàn)的癥狀、體征過于集中，干預(yù)方向的應(yīng)用率不高。 這是由于奧馬哈系統(tǒng)需要多學(xué)科聯(lián)合，而我國在職業(yè)分類方面并不十分成熟。在社區(qū)延續(xù)護理中，社區(qū)護士占主導(dǎo)地位，營養(yǎng)師、康復(fù)師等并不多見，所以不涉及團隊合作， 這一些職業(yè)的干預(yù)方向也無法直接應(yīng)用到社區(qū)延續(xù)護理當(dāng)中，導(dǎo)致干預(yù)方向的利用率并不高。但是由于奧馬哈系統(tǒng)具有一定的普遍性，這就要求實際操作者首先要充分了解它的具體內(nèi)涵， 并根據(jù)實際情況做適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，從而提高延續(xù)護理的質(zhì)量[19]。

其次我國延續(xù)護理起步較歐美發(fā)達國家晚，而且我國的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)尚未完善，人力資源較少，社會認(rèn)可度不高。我國尚未建立完善的社區(qū)護理制度，許多社區(qū)護士都是從臨床崗位轉(zhuǎn)崗而來，而且沒有經(jīng)過專業(yè)的崗位培訓(xùn)，對社區(qū)護理缺乏必要的認(rèn)識。而且每個人對奧馬哈系統(tǒng)的理解和掌握程度不同，該理論在我國也沒有進入教材，這就導(dǎo)致了奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理施行效果不一，尚未在我國大范圍推廣。

再者就是奧馬哈系統(tǒng)僅僅包含了一般的健康問題，疾病的針對性并不強[19]。 該系統(tǒng)目前較多應(yīng)用在糖尿病、高血壓、COPD等慢性疾病中，應(yīng)用范圍有限，因此還需要廣大的護理人員進一步研究。

5? 小結(jié)

隨著糖尿病人數(shù)不斷增加，糖尿病相關(guān)的研究也日益增多，奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在糖尿病中的應(yīng)用也成為熱潮。該模式有利有弊。做好糖尿病患者出院后的延續(xù)護理，如家庭訪視、出院后健康宣教等，在糖尿病管理方面存在著優(yōu)勢。奧馬哈系統(tǒng)由于有完整的問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評價系統(tǒng)，可以對糖尿病患者做全面系統(tǒng)的評估，詳細記錄患者的生理、心理以及健康相關(guān)行為的變化，使醫(yī)護人員可以詳細了解患者的病情，制定合適的護理措施，從而真正為糖尿病患者提供延續(xù)護理。而且該系統(tǒng)的語言理論與其他護理分類體系相似，使得護士容易掌握此系統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，易于推廣。但國內(nèi)目前該模式的使用尚未成熟，主要包括家庭訪視、個案管理以及事后反觀驗證奧馬哈系統(tǒng)對疾病的描述吻合度，應(yīng)用范圍有限，尚未廣泛推行。因此，如何推動基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在糖尿病方面的應(yīng)用仍然需要護理人員的探索。

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（收稿日期：2020-01-04）