王園園 崔建國 齊 潔 常冀楊 張清潭

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603

《中國心血管病報(bào)告(2018)》顯示，心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其中冠心病是最為常見的心血管疾病之一，推算冠心病現(xiàn)患人數(shù)為1 100萬[1]。盡管近11年來冠心病患者住院死亡率呈下降趨勢(shì)，但其冠狀動(dòng)脈病變?nèi)找鎳?yán)重，長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。分析其原因，可能是因?yàn)橥瑫r(shí)有更多的危險(xiǎn)因素及合并癥暴露[2]。吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病和肥胖等均被公認(rèn)為其“經(jīng)典”危險(xiǎn)因素，通常被用于一般人群心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]。低骨密度與冠心病均為與增齡相關(guān)的疾病，常同時(shí)存在于老年人群中，且低骨密度多同時(shí)伴有血壓、血脂異常與冠心病等疾病。目前大多數(shù)類似研究直接進(jìn)行二分類Logistic回歸分析骨密度T值與冠心病的關(guān)系[4-5]，極少對(duì)骨密度T值的危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)格的條件控制。本研究通過進(jìn)行單因素、多因素、嚴(yán)格條件控制的多因素Logistic回歸分析以評(píng)估骨密度T值與老年冠心病發(fā)病的相關(guān)性，旨在為老年冠心病的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月至2019年6月于某院行冠脈造影檢查并行骨密度檢查的512例老年患者(年齡≥60歲)的臨床資料，冠心病診斷符合1979年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病和非冠心病組。冠心病組273例，其中男128例，女145例，女性患者均絕經(jīng)5年以上，平均年齡為(72.98±8.2)歲，有高血壓者169例，糖尿病者131例，目前吸煙者96例；非冠心病組239例，其中男120例，女119例，女性患者均絕經(jīng)5年以上，平均年齡為(68.60±7.5)歲，有高血壓者133例，糖尿病者69例，目前吸煙者81例。非冠心病排除標(biāo)準(zhǔn)為先天性心臟病、心臟瓣膜病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤。根據(jù)雙能X線吸收法(DXA)檢查骨密度，中高血壓患者近 3 個(gè)月未使用 ACEI 或ARB 類藥物[18]，未服用影響骨代謝藥物(如激素、維生素D、鈣、雙磷酸鹽等)，骨密度T值≥-1.0 SD為骨密度正常組，骨密度T值<-1.0 SD為低骨密度組。骨密度正常組210例，其中男126例，女84例，平均年齡為(68.78±7.75)歲，有高血壓者124例，糖尿病者65例，目前吸煙者76例。低骨密度組302例，其中男122例，女180例，平均年齡為(72.44±8.12)歲，有高血壓者178例，糖尿病者134例，目前吸煙者101例。所有參與本研究的患者在研究前對(duì)本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康募斑^程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 資料收集 收集所有入選患者的姓名、性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、目前吸煙情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)【Ca、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、尿酸(uric acid, UA)】、骨密度T值、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以各相關(guān)因素為自變量，骨密度T值為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。多因素Logistic回歸分析以評(píng)估低骨密度發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用單因素、多因素、調(diào)整了骨密度T值的自變量因素后Logistic回歸分析以評(píng)估冠心病的發(fā)生與骨密度T值的相關(guān)性。取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基線特征 所有受試者的主要特征見表1。與非冠心病組相比，冠心病組年齡較大、糖尿病的比例較高，骨密度T值較低(P<0.05或<0.01)。與骨密度正常組相比，低骨密度組年齡較大、女性、糖尿病的比例較高，骨密度T值較低，UA較高(P<0.05或<0.01)。

表1 臨床基線資料

注：冠心病組與非冠心病組比較，**P<0.01，***P<0.001；低骨密度組與骨密度正常組比較，#P<0.05，##P<0.01，###P<0.001。

2.2 骨密度T值的相關(guān)性及回歸分析 相關(guān)性分析見表2。以骨密度T值為因變量，以年齡、ALP、UA等為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，骨密度T值與年齡、ALP、FBG(β系數(shù)=-0.043、-0.007、-0.604，P<0.01)均呈負(fù)相關(guān)；骨密度T值與UA(β系數(shù)=0.002，P<0.001)呈正相關(guān)。容忍度(tolerance)均遠(yuǎn)大于0.1，VIF均介于1和10之間，各自變量之間不存在多重共線性。進(jìn)一步以是否低骨密度為因變量，各風(fēng)險(xiǎn)因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表3。年齡、糖尿病為低骨密度發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表2 骨密度T值的相關(guān)性分析

注：統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)指標(biāo)為：R=0.415，R2=0.172，F(xiàn)=21.086。

表3 骨密度T值的多因素Logistic回歸分析

2.3 冠心病發(fā)病因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生冠心病為因變量，各相關(guān)因素為自變量，應(yīng)用單因素和多因素Logistic回歸分析，評(píng)估預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的影響因子見表4。單因素、多因素Logistic 回歸分析結(jié)果均顯示，骨密度T值高是老年冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)；調(diào)整骨密度T值自相關(guān)因素(男性、年齡、糖尿病、尿酸)后，骨密度T值高(P<0.05)仍是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 冠心病發(fā)病因素的Logistic回歸分析

3 討論

冠心病的發(fā)病是由于多種危險(xiǎn)因素作用于冠脈病變不同環(huán)節(jié)所致，主要影響因素包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常等。近年來，冠心病的一些“新型”危險(xiǎn)因素如骨密度逐漸受到關(guān)注。Ahmadi等[7]對(duì)5 590例無冠心病的受試者隨訪8年，測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化(Agatston評(píng)分)和胸骨骨密度，研究顯示其與年齡、性別、種族和傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，骨密度隨冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度的增加呈下降趨勢(shì)，在絕經(jīng)后婦女中尤為明顯。本研究亦發(fā)現(xiàn)，與非冠心病相比，冠心病組更易合并高齡、糖尿病、低骨密度，患低骨密度的風(fēng)險(xiǎn)升高。與骨密度正常組相比，低骨密度組更易合并高齡、糖尿病等高危臨床因素，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)升高。這表明，低骨密度與冠心病存在共同的病因，而控制共同高危臨床因素后，骨密度T值本身亦為冠心病的危險(xiǎn)因素。

盡管目前尚未完全闡明低骨密度與冠心病之間的確切機(jī)制，但這種關(guān)系可能由低骨密度和冠心病的一些共同途徑來解釋。血管鈣化的存在可能是解釋這一關(guān)系的最重要因素，低骨密度的人比骨密度正常的人有更高的血管鈣化發(fā)生率[17]，鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化病變中普遍存在的炎癥和修復(fù)過程的一部分，冠脈鈣化是冠心病的典型病理改變之一，多由血管平滑肌向成骨或軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化引起，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜鈣化[10]，并且其幾乎只發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈，在正常的血管壁中不存在[6]。因此，冠狀動(dòng)脈鈣化常被應(yīng)用于冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。冠狀動(dòng)脈中鈣沉積可以減弱血管舒縮功能，改變動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，而斑塊的穩(wěn)定性很大程度取決于非鈣化斑塊或軟斑。不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死患者的病變往往包括多個(gè)小的鈣沉積，而穩(wěn)定型心絞痛患者的病變往往伴有少量面積大的鈣沉積[11]。動(dòng)脈鈣化很容易被CT檢測(cè)到，鈣化評(píng)分可用于臨床研究，以評(píng)估未來心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Guan等[8]研究顯示在低骨密度組，冠心病多支病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷增加，骨密度T值與改良Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。Xuan等[9]應(yīng)用亞洲骨質(zhì)疏松自我評(píng)估工具調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥與動(dòng)脈硬化呈負(fù)相關(guān)。隨著骨骼生物學(xué)研究的不斷發(fā)展，目前發(fā)現(xiàn)有幾種基質(zhì)蛋白，如膠原蛋白-1、蛋白聚糖、骨橋蛋白(OPN)、骨連接蛋白以及骨骼形成蛋白，既在骨骼中發(fā)現(xiàn)，也在動(dòng)脈粥樣斑塊的鈣化過程中起到重要作用[14]。骨質(zhì)疏松和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有著共同的病理生理聯(lián)系。促炎細(xì)胞因子，如IL-6和TNF-α，不僅有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，而且會(huì)增強(qiáng)破骨細(xì)胞的增殖和活性，導(dǎo)致骨骼分解代謝增加[16]。因此，骨骼發(fā)育和代謝與動(dòng)脈鈣化過程具有相似性，動(dòng)脈鈣化與骨質(zhì)丟失相互促進(jìn)[7]。

治療骨質(zhì)疏松的藥物對(duì)心血管疾病的治療有一定的影響，這進(jìn)一步表明低骨密度與心血管疾病之間有相似的病理生理機(jī)制[19]。鈣補(bǔ)充劑可增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)， 其廣泛使用，這可能在一定程度上增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[20]。Gonnelli等[13]研究顯示，60名絕經(jīng)骨質(zhì)疏松女性靜脈注射伊班磷酸鹽和唑來磷酸鹽后，高密度脂蛋白膽固醇水平和高密度脂蛋白膽固醇/低密度脂蛋白膽固醇比值均明顯增加。與注射伊班磷酸鹽的女性相比，注射唑來磷酸鹽會(huì)導(dǎo)致12個(gè)月后頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度明顯減少和更有效地降低低密度脂蛋白膽固醇水平。

目前全球人口老齡化，低骨密度和冠心病患病率高，并且在老年人中經(jīng)常同時(shí)發(fā)生[15]。老年冠心病患者合并低骨密度易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如脆性骨折，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)老年冠心病合并低骨密度患者高度關(guān)注，實(shí)施早期治療干預(yù)，可能會(huì)延緩冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展，綜合控制各種危險(xiǎn)因素，對(duì)于冠心病的預(yù)防和改善預(yù)后極為重要。本研究存在一定局限性：本研究為單中心回顧性研究，可能存在研究對(duì)象的偏移；本研究為冠心病與骨密度相關(guān)性的初步研究，未考慮絕經(jīng)等其他因素的影響，且樣本量偏少，上述結(jié)果還需大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；本研究未能對(duì)冠心病種類進(jìn)行細(xì)分；本研究未考慮冠心病用藥(如他汀類)對(duì)化驗(yàn)指標(biāo)的影響。