李?yuàn)櫍?董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(河南鄭州 450000)

疼痛被視為第五生命體征，分娩產(chǎn)生的疼痛使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，不僅影響分娩進(jìn)程和結(jié)局，同時(shí)對(duì)母嬰生命健康造成威脅[1]。病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)在臨床中是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法已被廣泛應(yīng)用[2]。不同產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局有一定的影響[3]，但分娩鎮(zhèn)痛個(gè)體存在效率低下、鎮(zhèn)痛不足、管理不便等問(wèn)題。智能化病人自控鎮(zhèn)痛(artificial intelligence patient-controlled analgesia，Ai-PCA)采用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合人工智能運(yùn)算，具有遠(yuǎn)程監(jiān)控、智能報(bào)警、智能分析與評(píng)估等功能，能夠?qū)崟r(shí)管理鎮(zhèn)痛過(guò)程[4]，為提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量提供了一種新模式。本研究旨在探討智能自控鎮(zhèn)痛泵在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書。選取2019年5月至2020年1月于我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～36歲，身高160～172 cm，體重60～80 kg，孕37～41周，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，單胎、頭位，胎心監(jiān)護(hù)正常，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證且產(chǎn)婦依從性好，宮口開大至3 cm，鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、椎管內(nèi)操作或鎮(zhèn)痛失敗的產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為兩組：智能自控鎮(zhèn)痛泵組(I組，n=42)，常規(guī)分娩對(duì)照組(C組，n=44)。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組產(chǎn)婦入產(chǎn)房后常規(guī)使用監(jiān)護(hù)儀(邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀，IPM2)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、無(wú)創(chuàng)收縮壓(NSBP)/舒張壓(NDBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和脈搏氧飽和度(SpO2)，監(jiān)測(cè)胎心和記錄產(chǎn)程。建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液以10 mL/(kg·h)速度維持。其中，I組產(chǎn)婦當(dāng)宮口開至3 cm時(shí)，取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行常規(guī)硬膜外穿刺，并置入加強(qiáng)型硬膜外鋼絲導(dǎo)管(AS-E/SⅡA，廣州金導(dǎo)醫(yī)療科技有限公司)，深度3～4 cm，導(dǎo)管固定妥當(dāng)后改平臥位。注入2%利多卡因試驗(yàn)量3 mL，觀察3～5 min，無(wú)局麻藥中毒或全脊麻等不良反應(yīng)，連接并開啟裝有1.43% 70 mL羅哌卡因混合液(1%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼30 μg+0.9%氯化鈉注射液60 mL)的智能化自控鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)。Ai-PCA鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的設(shè)置為首次負(fù)荷量7 mL，持續(xù)背景劑量5 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，追加量(Bolus)5 mL/h(<20 mL/h)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時(shí)，疼痛由輕度疼痛變?yōu)橹卸忍弁磿r(shí)(VAS評(píng)分≥4分)，可由產(chǎn)婦或助產(chǎn)士按壓PCA鍵追加藥物，當(dāng)產(chǎn)婦藥物用完仍未分娩時(shí)，可由麻醉醫(yī)生續(xù)泵。指導(dǎo)產(chǎn)婦每2 h進(jìn)行1次排尿，全程以胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率，胎兒娩出后2 h停止鎮(zhèn)痛拔出硬膜外導(dǎo)管。常規(guī)分娩對(duì)照組(C組)進(jìn)行常規(guī)陰道分娩，給予產(chǎn)婦常規(guī)導(dǎo)樂陪伴及心理安慰。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前(T0)、分娩鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、宮口開全(T2)、第二產(chǎn)程用力分娩時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及VAS評(píng)分，記錄新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(0～3分)，記錄產(chǎn)婦可能發(fā)生的發(fā)熱、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄視覺模擬評(píng)分(VAS)采用標(biāo)有刻度的標(biāo)尺，允許患者根據(jù)自己的疼痛程度指出標(biāo)尺相應(yīng)位置(0：無(wú)痛，1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：劇痛)；(2)利用人先無(wú)線鎮(zhèn)痛質(zhì)控系統(tǒng)[5]記錄自控鍵按壓頻率、評(píng)價(jià)率、各類報(bào)警發(fā)生率、重要報(bào)警的處理時(shí)間、患者信息完成性等信息；按照文獻(xiàn)報(bào)道中Ai-PCA 鎮(zhèn)痛泵實(shí)時(shí)監(jiān)控實(shí)施記錄Ai-PCA泵開啟后自控次數(shù)和自控有效次數(shù)；Ai-PCA泵注總量；(3)產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員滿意度評(píng)分(0：非常不滿意，10：非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組初產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，I組有2例(4.8%)、C組有4例(9.1%)產(chǎn)婦因胎位不正或產(chǎn)程進(jìn)展不順利結(jié)束分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，最終納入產(chǎn)婦I組40例，C組40例,見表1。

2.2 疼痛情況 與C組比較，I組T1～T3時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中，一個(gè)產(chǎn)婦分娩過(guò)程Ai-PCA的泵注總量為(58.65±2.50)mL、自控按壓次數(shù)及有效次數(shù)為(4.56±2.36)次、(2.41±1.75)次。I組的硬膜外羅哌卡因及舒芬太尼用藥量分別為(83.10±4.12)mg、(25.28±1.67)μg。Ai-PCA泵堵塞、鎮(zhèn)痛不足的報(bào)警發(fā)生率分別為5%、7.5%。

組別例數(shù)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕期(周)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[例(%)]C組4429.73±3.35165.23±3.0369.45±6.0738.75±1.284(9.1)I組4229.90±3.21166.35±3.3170.03±5.7239.13±1.422(4.8)

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2T3MAP(mmHg)C組4087.15±2.4990.35±2.3695.57±2.83101.75±2.63I組4087.30±2.5581.45±3.62*90.03±2.35*94.20±2.23*HR(次/min)C組4086.80±5.1294.28±3.71104.53±4.86106.30±6.32I組4086.55±4.2071.15±3.66*84.63±4.26*88.80±4.14*VAS評(píng)分(分)C組407.58±0.937.93±0.739.25±0.749.53±0.51I組407.73±1.152.05±0.78*4.03±0.95*5.68±0.86*

注：*與C組比較P<0.05

2.3 新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分和不良反應(yīng) 與C組比較，I組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新生兒Apgar評(píng)分、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別例數(shù)新生兒Apgar評(píng)分(分)產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)發(fā)熱[例(%)]惡心嘔吐[例(%)]寒戰(zhàn)[例(%)]C組409.30±0.690.15±0.366(15.0)2(5.0)1(2.5)I組409.35±0.741.70±0.46*15(37.5)*3(7.5)2(5.0)

注：*與C組比較P<0.05

2.4 產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員滿意度 與C組比較，I組產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員滿意度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

組別例數(shù)產(chǎn)婦滿意度(分)醫(yī)護(hù)人員滿意度(分)C組403.08±0.894.35±1.27I組408.30±0.94*9.08±0.76*

注：*與C組比較P<0.05

3 討論

無(wú)線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(WAMS)由智能鎮(zhèn)痛終端(智能鎮(zhèn)痛泵)、基站(傳輸數(shù)據(jù))和中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺(tái)(中央工作站、手機(jī)/pad移動(dòng)工作站)組成，可與醫(yī)院運(yùn)行信息系統(tǒng)(手術(shù)麻醉或HIS系統(tǒng)等)無(wú)縫對(duì)接，采用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)統(tǒng)一管理，可存儲(chǔ)鎮(zhèn)痛泵實(shí)時(shí)運(yùn)行參數(shù)，設(shè)置智能報(bào)警和反饋、Ai-PCA是物聯(lián)網(wǎng)和人工智能相結(jié)合的新型智能系統(tǒng)。記錄定期查房評(píng)價(jià)等信息，這一動(dòng)態(tài)工作體系，簡(jiǎn)化麻醉醫(yī)務(wù)人員工作流程，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)PCA的智能化、遠(yuǎn)程監(jiān)控及安全高效的鎮(zhèn)痛管理模式[5-7]。

本研究采用Ai-PCA用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果的觀察，結(jié)果顯示，與C組比較，I組T1～T3時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、VAS評(píng)分降低(P<0.05)，而兩組新生兒Apgar評(píng)分、惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可穩(wěn)定產(chǎn)婦的血壓和心率，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，安全有效，不良反應(yīng)小。這與之前的研究[8]結(jié)果類似，可能與羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外麻醉的協(xié)同效應(yīng)密切相關(guān)[9]。本研究Ai-PCA中，產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率升高，這可能與產(chǎn)程的延長(zhǎng)、上呼吸道感染、宮腔感染、羊膜炎、胎膜早破等有關(guān)[10]。有研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致冷熱覺阻滯不同步，機(jī)體的產(chǎn)熱多于散熱，故引起母體體溫調(diào)節(jié)紊亂[11]。但一般分娩鎮(zhèn)痛期間為不超過(guò)38.5℃的低熱，在對(duì)產(chǎn)婦采取舒適護(hù)理、加強(qiáng)各項(xiàng)體征監(jiān)測(cè)的前提下，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛無(wú)疑是安全可行的。

隨產(chǎn)程進(jìn)展，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時(shí)，可由產(chǎn)婦自行按壓PCA鍵追加藥物。當(dāng)鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)“堵塞”、“鎮(zhèn)痛不足”等問(wèn)題時(shí)，報(bào)警信息會(huì)自動(dòng)識(shí)別處理后上傳至中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺(tái)，可由醫(yī)務(wù)人員及時(shí)主動(dòng)調(diào)整鎮(zhèn)痛參數(shù)，減少不必要的工作量，同時(shí)避免了床旁報(bào)警聲音對(duì)產(chǎn)婦的干擾。此外，定期查房評(píng)價(jià)充分展現(xiàn)了麻醉科對(duì)產(chǎn)婦的尊重和人文關(guān)懷。本研究中Ai-PCA產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員滿意度顯著升高。這顯示Ai-PCA可全員參與、全程控制、全面質(zhì)控，大大提高了分娩鎮(zhèn)痛的管理效率和醫(yī)患滿意度，使產(chǎn)婦可以安全、無(wú)痛、舒適地度過(guò)整個(gè)分娩期，并在Ai-PCA臨床分娩鎮(zhèn)痛實(shí)踐中體會(huì)到其優(yōu)點(diǎn)：(1) 分娩疼痛可根據(jù)需求鎮(zhèn)痛，醫(yī)生實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效降低產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥發(fā)生率，提高早分娩鎮(zhèn)痛依從性，有助于產(chǎn)婦良好恢復(fù)。(2) Ai-PCA泵優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)導(dǎo)樂陪伴及心理安慰陰道分娩，WAMS滿足Ai-PCA系統(tǒng)要求，可顯著降低中重度疼痛和相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。至于Ai-PCA硬膜外羅哌卡因和舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的最佳劑量如何確定，則尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，Ai-PCA用于分娩鎮(zhèn)痛臨床效果確切，母嬰安全，不僅產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員較為滿意，而且還能夠提高分娩鎮(zhèn)痛的管理質(zhì)量，Ai-PCA泵優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)導(dǎo)樂陪伴及心理安慰陰道分娩。