賈濟(jì), 周揚(yáng), 胡渤, 徐波

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科、全軍臨床麻醉中心(廣東廣州 510010)

2018年我國出生人口1 523萬人，其中剖宮產(chǎn)占36.7%，約為559萬人[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后常規(guī)會(huì)裝鎮(zhèn)痛泵，從而緩解產(chǎn)婦術(shù)后可能出現(xiàn)的切口痛和惡心嘔吐等癥狀[2-4]。裝上鎮(zhèn)痛泵后，常規(guī)需要術(shù)后隨訪，及時(shí)處置產(chǎn)婦出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并根據(jù)鎮(zhèn)痛情況調(diào)整用藥[5-6]。常規(guī)鎮(zhèn)痛泵在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后運(yùn)行3 d，在這3 d鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行過程中，什么時(shí)候產(chǎn)婦更容易發(fā)生鎮(zhèn)痛不足的情況？如果發(fā)生鎮(zhèn)痛不足，最有可能出現(xiàn)在這一天的什么時(shí)候？如果能選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行隨訪，就能及時(shí)處理產(chǎn)婦不適，并進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)整，從而提升鎮(zhèn)痛效果，降低或預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[7-9]。目前臨床上智能化病人自控鎮(zhèn)痛(Ai-PCA)及其管理系統(tǒng)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)期間適宜隨訪時(shí)機(jī)的選擇未見報(bào)道。本研究旨在根據(jù)Ai-PCA及其管理系統(tǒng)中采集按壓鎮(zhèn)痛泵的信息，進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，從而計(jì)算推薦出更合理的隨訪時(shí)機(jī)，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院智能化管理數(shù)據(jù)庫中，收集2019年9月至2020年2月行剖宮產(chǎn)手術(shù)、并采用Ai-PCA靜脈鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月單胎妊娠：37～42周；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)無嚴(yán)重心、腦、腎和肝臟等重要臟器疾??；(4)無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)或過期產(chǎn)；(2)ASA麻醉分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上；(3)心、腦、腎和肝臟等重要臟器功能處于失代償期；(4)有椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 麻醉和靜脈鎮(zhèn)痛方案 麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉，給予布比卡因10 mg和100 g/L葡萄糖配成重比重液蛛網(wǎng)膜下腔注射，硬膜外腔置管，根據(jù)麻醉和手術(shù)情況，每30 min給予硬膜外注射0.5%羅哌卡因5 mL維持麻醉。靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)用地佐辛(0.5 mg/kg)+氟比洛芬酯(150 mg)+多拉司瓊(25 mg)稀釋至120 mL，選用無線鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，采用LCP模式，設(shè)定負(fù)荷劑量(loading dose，LD)為5 mL，持續(xù)量(continuous infusion，CI)為2 mL/h、產(chǎn)婦每次按壓的單次注藥量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min，極限量為12 mL/h，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛觀察3 d。

1.3 數(shù)據(jù)采集 本院麻醉科的無線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，可實(shí)時(shí)了解產(chǎn)婦的按壓次數(shù)、按壓時(shí)間點(diǎn)和每次靜脈鎮(zhèn)痛的藥物配方，并長期保存上述數(shù)據(jù)至電腦上。此外，該系統(tǒng)可設(shè)定檢索條件，隨時(shí)篩選出需要觀察的病歷資料信息。

1.4 隨訪觀察 鎮(zhèn)痛泵安裝后靜脈Ai-PCA，由專人每天進(jìn)行隨訪，(1)記錄術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天的按壓次數(shù)及每次按壓的時(shí)間點(diǎn)及產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和惡心嘔吐的情況，并及時(shí)反饋給麻醉醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)反饋和術(shù)后隨訪情況，及時(shí)調(diào)整用藥；(2)采用NRS法觀察產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[10]。(3)采用Ramsay評(píng)分法觀察產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分[11]，1分：焦慮、激動(dòng)或不安；2分：合作、服從及安靜；3分：入睡，僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：入睡，對(duì)輕度搖晃或大的聲音刺激有反應(yīng)；5分：對(duì)傷害性刺激，如用力壓迫甲床有反應(yīng)；6分：對(duì)上述刺激無反應(yīng)。(4)術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率和嚴(yán)重程度評(píng)分，PONV評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以10 cm的直尺為標(biāo)尺，一端為0分，另一端為10分，0分表示無惡心嘔吐，10分表示最為難以忍受的惡心嘔吐(1～4分為輕度，5～6分為中度，7～10分為重度)[12-13]。中、重度疼痛或惡心嘔吐需要干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后按壓止痛泵情況 產(chǎn)婦術(shù)后第1天產(chǎn)婦按壓止痛泵次數(shù)為(4.8±1.8)次，顯著多于術(shù)后當(dāng)天(1.5±1.1)和術(shù)后第2天(1.1±1.0)的次數(shù)(P<0.05)，而術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第2天按壓次數(shù)之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖1。

注： *與術(shù)后第1天比較P<0.05

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜水平 剖宮產(chǎn)婦術(shù)后和NRS疼痛評(píng)分與術(shù)后當(dāng)天(1.83±0.75)和術(shù)后第2天(1.67±0.82)相比，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛水平(3.83±1.17)顯著增高(P<0.05)；而與鎮(zhèn)痛水平趨勢相反，術(shù)后第1天產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜水平(1.33±0.52)顯著低于術(shù)后當(dāng)天(2.50±0.55)和術(shù)后第2天(2.50±0.83)(P<0.05)，而術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第2天的NRS疼痛評(píng)分或Ramsay鎮(zhèn)靜水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖2。

注：A:術(shù)后產(chǎn)婦每天疼痛評(píng)分；B：術(shù)后產(chǎn)婦每天鎮(zhèn)靜評(píng)分；*與術(shù)后第1天比較P<0.05

2.3 PONV發(fā)生情況 產(chǎn)婦術(shù)后當(dāng)天發(fā)生惡心嘔吐為12例次(11.8%)，術(shù)后第1天為43例次(42.2%)，而術(shù)后第2天為14例次(13.7%)，術(shù)后第1天發(fā)生PONV的發(fā)生概率明顯較術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第2天高。術(shù)后第1天PONV的嚴(yán)重程度(4.21±1.32)也顯著高于術(shù)后第2天(2.34±1.02)(P<0.05)，而術(shù)后當(dāng)天(4.12±1.22)與術(shù)后第1天之間PONV發(fā)生的嚴(yán)重程度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖3。

注： *與術(shù)后第2天比較P<0.05

2.4 按壓止痛泵次數(shù) 將術(shù)后第1天全天24 h分12個(gè)時(shí)間段，每2 h為1個(gè)時(shí)間段分析各時(shí)間段產(chǎn)婦按壓止痛泵次數(shù)，發(fā)現(xiàn)按壓止痛泵次數(shù)最多的兩個(gè)時(shí)間段分別為2～4時(shí)[(7.0±1.1)次]和8～10時(shí)[(7.0±1.2)次],見圖4。

3 討論

我國剖宮產(chǎn)手術(shù)量位居世界第一，僅2018年，通過剖宮產(chǎn)出生的人口就高達(dá)559萬人。然而，由于我國人口出生率相對(duì)較低，老齡化程度的日益加劇，正逐步對(duì)我國經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生負(fù)面影響[14-15]。分娩疼痛和剖宮產(chǎn)引起的疼痛是限制人口增長的重要原因[16]。因此，通過改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，可一定程度提升婦女生育意愿，從而緩解我國老齡化逐步加劇的問題。術(shù)后鎮(zhèn)痛是通過將藥液泵入產(chǎn)婦體內(nèi)，從而緩解切口痛的方法[17]。我科應(yīng)用的智能鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，可通過對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)用的止痛泵配方、系統(tǒng)工作情況、按壓次數(shù)和剩余藥液等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)采集，從而反饋給麻醉醫(yī)生，促使其科學(xué)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從而降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛和其他并發(fā)癥。目前臨床上智能化管理系統(tǒng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛期間適宜隨訪時(shí)機(jī)的選擇是人們關(guān)注的熱點(diǎn)之一。在本研究中收集了102例剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，通過無線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦術(shù)后第1天按壓止痛泵的次數(shù)顯著多于術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第2天，同時(shí)，NRS鎮(zhèn)痛評(píng)分也較高、Ramsay鎮(zhèn)靜水平相對(duì)較低；而術(shù)后第1天PONV的嚴(yán)重程度也顯著高于術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第2天，因此，在隨訪時(shí)更應(yīng)該注意術(shù)后第1天的隨訪觀察。此外，在對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后第1天按壓止痛泵的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在2～4時(shí)和8～10時(shí)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，按壓次數(shù)相對(duì)較多，考慮到隨訪人員工作時(shí)間等因素，提示在術(shù)后第1天8時(shí)前隨訪最為合理，這樣能及時(shí)處理產(chǎn)婦不適，及時(shí)調(diào)整止痛泵注藥速度，從而改善產(chǎn)婦滿意度。術(shù)后疼痛是影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量的重要因素，疼痛程度較輕時(shí)可能對(duì)產(chǎn)婦睡眠和活動(dòng)產(chǎn)生影響，疼痛嚴(yán)重時(shí)可引起產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦自殺，需要高度重視[18-20]。

圖4 術(shù)后第1天各時(shí)段產(chǎn)婦按壓止痛泵次數(shù)

PONV是術(shù)后最為常見的一種并發(fā)癥，雖不能對(duì)產(chǎn)婦生命構(gòu)成直接威脅，但能夠大大降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量[21-22]。PONV嚴(yán)重時(shí)可增加住院時(shí)間，及時(shí)隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦不適，早期作出處理，可顯著提升產(chǎn)婦滿意度，并降低切口裂開發(fā)生的可能性[23]。在Ai-PCA及其管理系統(tǒng)中的鎮(zhèn)痛藥物選擇與配伍，對(duì)改善鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)也是極為重要的。本研究選取了地佐辛、氟比洛芬酯和多拉司瓊的聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用確切。Liu等[24]研究證明其對(duì)μ受體部分激動(dòng)，部分拮抗作用，能抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。國內(nèi)有研究表明，術(shù)前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg和0.2 mg/kg，可明顯降低手術(shù)患者術(shù)后4 h和8 h的VAS評(píng)分[25]。Lili等[26]對(duì)比了1 000例行婦科腹腔鏡患者術(shù)前使用地佐辛和芬太尼的療效，發(fā)現(xiàn)地佐辛鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于芬太尼，麻醉后不延長睜眼時(shí)間和不影響呼吸恢復(fù)。本研究選用阿片激動(dòng)劑+非甾體類抗炎藥+止吐藥的聯(lián)合，這種組合可降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，并減少惡心嘔吐等的發(fā)生,有利于提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦安全舒適精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛治療的效果[27-28]。然而，本研究還有不足，樣本量偏小，因此在以后的研究中，我們將會(huì)觀察更多剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，從而驗(yàn)證我們的發(fā)現(xiàn)是否合理；其次，本文并非隨機(jī)對(duì)照研究，我們將設(shè)計(jì)前瞻性研究，從而更加科學(xué)地分析和評(píng)價(jià)我們的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，采用腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后智能化PCIA，選用智能鎮(zhèn)痛系統(tǒng)管理的產(chǎn)婦，術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛藥物需求量最大，按壓PCA次數(shù)最多，術(shù)后第1天8時(shí)前隨訪更為合理，有利于改善鎮(zhèn)痛效果。