徐 成， 張慧文， 周全紅， 陸 捷， 倪文宗

(1. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233； 2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750011)

術(shù)后咽喉疼痛(postoperative sore throat, POST)是全身麻醉插管手術(shù)常見(jiàn)的不良反應(yīng)，雖然疼痛程度輕微，但POST明顯降低了術(shù)后患者的舒適性和滿(mǎn)意度[1]。目前相關(guān)研究表明，POST發(fā)生率在30%～50%[2]，主要與年齡、性別、氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小與氣囊壓力、插管或經(jīng)導(dǎo)管吸痰次數(shù)，手術(shù)體位變動(dòng)時(shí)氣管導(dǎo)管位置移動(dòng)以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)有關(guān)[3-4]。地塞米松廣泛用于治療氣管插管刺激引起的POST。它是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、止痛和止吐作用。它具有降低POST發(fā)生率的潛力，其機(jī)制可能是修復(fù)術(shù)中引起組織損傷的炎癥過(guò)程[5-6]。仰臥位到俯臥位的切換可以改變氣管導(dǎo)管套囊壓力和氣管導(dǎo)管相對(duì)位置，從而增加術(shù)后聲音嘶啞和咳嗽的發(fā)生率[7-8]。以往研究只關(guān)注地塞米松在仰臥位手術(shù)中的作用，故本研究旨在探討地塞米松在俯臥位手術(shù)中對(duì)POST、術(shù)后聲音嘶啞和咳嗽的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)。在獲得上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)許可后，選擇2018年9月至2019年8月來(lái)自上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院脊柱外科組，初步診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，擬行插管全身麻醉俯臥位下腰椎手術(shù)患者共計(jì)240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～65歲、ASA Ⅰ～ Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前咽喉疼痛或聲音嘶啞，上呼吸道感染，慢性消化道潰瘍，血糖控制不佳的糖尿病患者，預(yù)期氣管插管困難(Mallampati評(píng)分Ⅲ或Ⅳ級(jí)、面部潛在畸形或張口<3指)，肌無(wú)力，有鼻胃管，手術(shù)時(shí)間<45min或>240min，2次以上插管操作的患者。術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視患者，了解患者病史，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，告知患者及家屬麻醉方案及具體實(shí)施辦法，取得患者及家屬理解和配合，最后簽署手術(shù)麻醉知情同意書(shū)。

1.2 隨機(jī)分組

術(shù)前采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字法將患者隨機(jī)分配進(jìn)入生理鹽水組(A組，n=80)、5mg地塞米松組(B組，n=80)和10mg地塞米松組(C組，n=80)。一名麻醉護(hù)士將研究藥品(生理鹽水或地塞米松)抽入相同規(guī)格的針筒中，稀釋至5mL。負(fù)責(zé)推注藥品的麻醉醫(yī)師對(duì)針筒中藥品成分不知情。研究藥品在麻醉誘導(dǎo)前15min注射。

1.3 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，建立外周靜脈輸液通道，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，維庫(kù)溴銨0.12mg/kg實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)，在維庫(kù)溴銨靜注后2～3min行氣管插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑男性7.5mm或7.0mm，女性7.0mm 或6.5mm，氣管導(dǎo)管固定完成后體位由仰臥位改為俯臥位，頭部放置在海綿面枕上，在改變體位過(guò)程中頭部不旋轉(zhuǎn)。并以2.0%～2.5%七氟烷混合30%空氣進(jìn)行術(shù)中麻醉維持，瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持續(xù)輸注，控制呼氣末CO2在35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈推注1～2mg氟哌利多。手術(shù)結(jié)束后，所有患者均進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit, PACU)實(shí)施復(fù)蘇，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(曲馬多500mg，氯諾昔康16mg)，總?cè)萘?00mL，2mL/h 靜脈內(nèi)持續(xù)用藥，維持48h。

1.4 觀察指標(biāo)

患者進(jìn)入PACU，輕柔吸出口腔分泌物，待拔管后完全清醒送回病房，記錄氣管帶管時(shí)間(從插入到拔出)、麻醉時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持及麻醉蘇醒時(shí)間)、俯臥位時(shí)間、拔管時(shí)咳嗽發(fā)生率。研究主要終點(diǎn)為POST的總發(fā)生率和嚴(yán)重程度，以1～10分視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)對(duì)靜息和吞咽時(shí)喉嚨痛的強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估(0分表示無(wú)疼痛，10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛)。次要研究終點(diǎn)為聲音嘶啞和術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的發(fā)生率。其他觀察指標(biāo)包括術(shù)后靜止和活動(dòng)時(shí)切口疼痛的VAS評(píng)分，是否需要額外的補(bǔ)救止痛藥。分別于術(shù)后2、6、24、48h對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行系列評(píng)估。此外，記錄術(shù)后不良反應(yīng)，如血糖控制不佳、傷口感染等。

1.5 樣本量估算

樣本量是從前期對(duì)50例腰椎手術(shù)患者進(jìn)行的預(yù)實(shí)驗(yàn)中估計(jì)獲得，假設(shè)POST發(fā)生率降低20%將具有臨床意義，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用G power軟件對(duì)樣本量進(jìn)行估算，設(shè)定Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤率α=0.05，檢驗(yàn)效能β=90%，預(yù)計(jì)每組至少需要65例樣本量。為了防止研究過(guò)程中潛在失訪率(10%)，故每組有80例患者入選。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共計(jì)240例患者納入此項(xiàng)研究，其中7例患者因以下原因未納入數(shù)據(jù)分析：4例患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)240min(A組2例，B組、C組各1例)，3例患者預(yù)計(jì)氣管插管困難(B組1例，C組2例)。分析233例患者一般資料特征，患者體重、身高、年齡、男/女比例、ASA分級(jí)3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組氣管插管時(shí)間、麻醉時(shí)間、俯臥位時(shí)間、術(shù)后手術(shù)傷口VAS疼痛評(píng)分、插管時(shí)氣管導(dǎo)管大小，拔管時(shí)咳嗽發(fā)生率3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般性資料比較Tab.1 General conditions of three groups

A組：生理鹽水組；B組：5mg地塞米松組；C組：10mg地塞米松組

2.2 術(shù)后咽喉疼痛比較

在俯臥位全身麻醉術(shù)后2、6、24h，B組(靜止痛分別為18%、23%和13%；吞咽痛分別為22%、28%和15%)和C組(靜止痛分別為12%、15%和8%；吞咽痛分別為15%、18%和10%)POST發(fā)生率明顯低于A組(靜止痛分別為36%、42%和25%；吞咽痛分別為40%、49%和28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后48h，3組POST發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，術(shù)后2、6、24、48h，B組和C組術(shù)后POST疼痛VAS評(píng)分明顯小于A組，且C組在術(shù)后2、6、24h咽喉吞咽痛疼VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～3。

2.3 3組聲音嘶啞發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后2、6、24、48h，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率B組(29%、24%、21%、12%)和C組(19%、16%、13%、8%)明顯低于A組(49%、45%、37%、24%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表2 3組術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of incidence of postoperative sore throat among three groups [n(%)]

表3 3組術(shù)后咽喉痛VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of postoperative throat pain VAS score among three groups (分)

表4 3組術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of incidence of postoperative hoarseness among three groups [n(%)]

2.4 PONV發(fā)生率

B組和C組PONV發(fā)生例數(shù)分別為16例(21%)和10例(13%)，明顯低于A組28例(36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

2.5 3組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用情況

3組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥使用情況分別為A組8例(10%)，B組7例(9%)，C組12例(16%)，使用率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.395)。

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后共計(jì)2例發(fā)生傷口感染(B組、C組各1例)，積極行抗感染治療后于術(shù)后2周順利拆線，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，恢復(fù)良好。

3 討 論

在此項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)中，全身麻醉俯臥位接受腰椎手術(shù)的患者POST主要發(fā)生于24h 以?xún)?nèi)，術(shù)前預(yù)防性靜脈注射5mg或10mg地塞米松可明顯降低2、6、24h POST的發(fā)生率，且10mg 地塞米松相比于5mg地塞米松，更能減輕POST嚴(yán)重程度。此外，預(yù)防性使用地塞米松可有效降低術(shù)后聲音嘶啞和PONV發(fā)生率，但對(duì)術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的使用情況不產(chǎn)生影響。

盡管，目前很多研究表明POST是全身麻醉插管的常見(jiàn)并發(fā)癥，但更多臨床醫(yī)生愿意接受POST為氣管插管導(dǎo)致的自然結(jié)果，在術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)，POST極大影響患者的生活質(zhì)量和治療滿(mǎn)意度[9]。因此，需要在圍術(shù)期盡量預(yù)防并減少POST的發(fā)生，尤其是對(duì)POST高發(fā)人群，如俯臥位下腰椎手術(shù)患者，但目前并沒(méi)有明確治療POST的相關(guān)指南。

POST是由插管時(shí)喉鏡對(duì)咽喉部組織刺激以及氣管導(dǎo)管套囊壓迫或摩擦引起氣道黏膜損傷而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)過(guò)程[10]，可伴隨PONV的產(chǎn)生從而加重POST的嚴(yán)重程度，而術(shù)后聲音嘶啞則是喉部損傷的結(jié)果，目前已知可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞的危險(xiǎn)因素包括氣管導(dǎo)管外徑、套囊壓力、氣管導(dǎo)管移位、插管暴力、多次插管等[11]。具有抗炎止吐效果的藥物是有效預(yù)防和治療POST的理想選擇。目前相關(guān)報(bào)道稱(chēng)，地塞米松、吸入性倍氯米松、酮洛芬透皮貼劑均具有一定的抗炎止吐效果，但對(duì)POST仍存在爭(zhēng)議[12]。

預(yù)防性靜脈使用類(lèi)固醇激素可降低術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率，其機(jī)制可能是通過(guò)改變組織損傷引起的炎癥過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的。通過(guò)抑制白細(xì)胞向炎癥部位的遷移和抑制細(xì)胞因子的釋放，從而達(dá)到維持組織細(xì)胞原有的完整性[3，10，13]。地塞米松可以通過(guò)產(chǎn)生鈣依賴(lài)磷脂結(jié)合蛋白來(lái)抑制磷脂酶A2，并在炎癥過(guò)程中抑制環(huán)氧合酶-2的合成從而減少炎癥介質(zhì)、前列腺素和白三烯的生成[10]。

地塞米松同樣具有潛在的不良反應(yīng)，如增加感染的易感性、糖耐量異常導(dǎo)致血糖升高、傷口愈合延遲、股骨頭壞死等。目前認(rèn)為，單次小劑量使用地塞米松是安全的，但仍需要進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪等進(jìn)一步研究探索[14]。

全身麻醉插管患者從仰臥位狀態(tài)變更為俯臥位，可引起氣管導(dǎo)管位置變化和導(dǎo)管套囊壓力的改變。有研究表明，80%以上全身麻醉氣管插管患者在由仰臥位變更為俯臥位后，氣管導(dǎo)管發(fā)生移位和套囊壓力發(fā)生改變，其中近50%患者氣管導(dǎo)管移動(dòng)超過(guò)10mm[15]。而氣管導(dǎo)管移位或套囊壓力改變恰恰是影響術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞、咳嗽的因素[4]。因此，全身麻醉插管俯臥位手術(shù)相比于仰臥位，POST和聲音嘶啞發(fā)生率和嚴(yán)重程度更高。

在本研究中，A組術(shù)后2、6、24h咽喉靜止痛發(fā)生率分別為46%，54%，32%，咽喉吞咽痛發(fā)生率為51%、63%、36%，其中吞咽疼痛發(fā)生率略高于以往的研究報(bào)道[16-17]。A組術(shù)后2、6、24、48h聲音嘶啞發(fā)生率也高于以往報(bào)道[17-18]。這可能與手術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位使氣管導(dǎo)管因重力作用移位，從而導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛和聲音嘶啞發(fā)生率更高有關(guān)。本研究中，B組和C組PONV的發(fā)生率為16%和10%，低于之前相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果[18-19]，這可能與樣本量大小和個(gè)體差異有關(guān)。本研究中還發(fā)現(xiàn)B組和C組術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率相似，但10 mg地塞米松相比于5 mg地塞米松，更能減輕術(shù)后2、6、24、48h 咽喉疼痛程度，因此考慮，在一定范圍內(nèi)，地塞米松劑量越高抗炎作用越強(qiáng)，但隨之帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，后續(xù)研究可著重于地塞米松的封頂劑量與術(shù)后咽喉疼痛相關(guān)性的探索。以往研究表明，經(jīng)導(dǎo)管吸痰次數(shù)可對(duì)術(shù)后咽喉疼痛產(chǎn)生影響，本研究并沒(méi)有對(duì)此做相關(guān)統(tǒng)計(jì)說(shuō)明，認(rèn)為吸痰次數(shù)跟痰液分泌量有關(guān)，存在個(gè)體化差異，3組均進(jìn)行隨機(jī)分配，對(duì)研究結(jié)果無(wú)偏移影響，且探究意義不大。

本研究的局限性在于沒(méi)有運(yùn)用可視化技術(shù)(如纖維支氣管鏡探查)對(duì)氣管導(dǎo)管移位或套囊壓力改變引起的咽喉部刺激和損傷進(jìn)行明確定位。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配置并沒(méi)有實(shí)施個(gè)體化方案，有可能對(duì)研究結(jié)果差生偏移。此外對(duì)咽喉疼痛、聲音嘶啞的評(píng)估為主觀評(píng)價(jià)，存在一定的個(gè)體差異。

綜上所述，術(shù)前預(yù)防性靜脈注射5mg或10mg地塞米松可顯著降低全身麻醉俯臥位術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞及惡心嘔吐的發(fā)生率。而10mg地塞米松可顯著降低術(shù)后咽喉疼痛的嚴(yán)重程度。