郝培培， 王培軍， 黃 芳， 崔曉東， 陸信武， 仇 鵬

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200065； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科， 上海 200011)

胸主動脈是承接心臟血流泵出的首條管道，主動脈疾病由于其兇險(xiǎn)性和復(fù)雜性，一直是影像學(xué)、胸心外科和血管外科研究的重點(diǎn)，了解胸主動脈的解剖學(xué)特征是研究主動脈疾病的基礎(chǔ)[1]。國內(nèi)外已有相關(guān)研究報(bào)道了胸主動脈隨著年齡變化的趨勢，但大多數(shù)研究聚焦于主動脈的直徑變化[2-3]，鮮有關(guān)注主動脈的形態(tài)和長度與年齡變化的關(guān)系?，F(xiàn)對417例健康胸主動脈人群胸部CT影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，測量胸主動脈長度、主動脈扭曲度等形態(tài)學(xué)參數(shù)，為胸主動脈解剖學(xué)特征提供量化指標(biāo)，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年6月至2018年12月于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科行胸部增強(qiáng)掃描或胸部CT血管造影檢查的健康胸主動脈人群。研究共納入417例健康主動脈人群的CT數(shù)據(jù)，其中中青年組為147例，老年組為270例。中青年組平均年齡為(47.11±11.26)歲，老年組為(71.38±8.00)歲。健康主動脈的排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 患者存在或既往存在主動脈疾病(胸主動脈夾層、胸主動脈瘤、主動脈縮窄等)；(2) 患者既往有心臟疾病或心臟手術(shù)病史；(3) 患者存在可能影響胸主動脈形態(tài)的疾病(胸部及肺部腫瘤、氣胸、胸部手術(shù)史、縱隔疾病史等)；(4) 患者存在可能影響胸廓形狀的疾病(脊柱側(cè)彎，桶裝胸、雞胸，脊柱手術(shù)史等)。

1.2 方法

采用日本東芝(Toshiba)公司64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查。掃描范圍: 自胸廓入口到肺下界。掃描參數(shù): 管電壓160～170kV，層厚0.5mm，螺距1.0。先行平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑(碘佛醇350g/L)，流速 4mL/s。采用雙期或三期掃描方式，動脈期掃描時(shí)間為25～30s。門靜脈期掃描時(shí)間為50～60s，延時(shí)期掃描時(shí)間為180s。造影劑劑量為80～100mL。

1.2.1 數(shù)據(jù)測量 由2位血管疾病診斷經(jīng)驗(yàn)超過5年的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立對胸主動脈CT重建影像進(jìn)行3次測量取平均值，當(dāng)2位影像學(xué)醫(yī)師測量結(jié)果差異超過10%時(shí)，由第3位影像學(xué)醫(yī)師重新測量判斷。采用胸主動脈的3D重建方法。三維重建下測量以下指標(biāo): 胸主動脈總長度、升主動脈長度、主動脈弓長度、近端降主動脈長度、遠(yuǎn)端降主動脈長度、主動脈根部直徑、升主動脈直徑、鎖骨下動脈開口水平主動脈直徑、降主動脈直徑、頭臂干動脈直徑、左頸總動脈直徑、左鎖骨下動脈直徑和胸主動脈起止點(diǎn)直線距離。

1.2.2 病例信息收集 回顧性收集患者一般情況信息，包括年齡、性別、身高、體重、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等。

胸主動脈承接心臟泵出的血流，其功能為主要為兩點(diǎn)，運(yùn)送血液的管道和承接血流的動能[4]。主動脈疾病最常見的為主動脈夾層和主動脈瘤，其發(fā)病是在各種病因(先天性、外傷、老年性退化、動脈粥樣硬化等)的作用下，主動脈管道無法有效釋放血流動脈而導(dǎo)致的主動脈內(nèi)膜撕裂(主動脈夾層)和主動脈局部膨大(主動脈瘤)，因此，主動脈的解剖形態(tài)學(xué)及其相應(yīng)的血流動力學(xué)改變一直是主動脈研究的重點(diǎn)[5]。有研究[6-7]通過尸體解剖和主動脈CTA的測量揭示了主動脈的直徑會隨著年齡增長出現(xiàn)增大，但很少有研究通過測量主動脈的長度及主動脈的扭曲度對血管老化后的主動脈形態(tài)變化進(jìn)行闡述。本研究通過回顧性收集417例主動脈健康人群的胸部增強(qiáng)CT或胸部CTA，測量胸主動脈不同分段長度及形態(tài)學(xué)指標(biāo)，證明了年齡與主動脈長度之間的相關(guān)性，揭示了不同年齡下胸主動脈直徑及扭曲度存在差異，同時(shí)也嘗試探究了各分段主動脈形態(tài)學(xué)年齡變化的差異性，以期為胸主動脈疾病的發(fā)病因素找到線索。

中青年組中男性比為51.70%，老年組為61.11%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.4555，P= 0.0630)。中青年組平均身高為(165.01±7.60) cm，老年組為(162.63±13.39) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.9871，P=0.0476)。中青年組中平均體重為(64.00±11.37) kg，老年組為(62.43±10.42) kg，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.4230，P=0.1555)。中青年組中平均體表面積為(1.67±0.17) m2，老年組為(1.64±0.17)m2，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.7217，P=0.0859)。中青年組中存在高血壓病史占16.32%，老年組占42.22%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.6451，P<0.001)。中青年組中存在糖尿病史占10.20%，老年組中占15.93%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.6024，P=0.1067)。中青年組中存在吸煙史占23.13%，老年組占29.63%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.0246，P=0.1548)。中青年組與老年組健康主動脈人群一般資料對比見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

考慮到高血壓、糖尿病等慢性病以及性別可能對主動脈形態(tài)學(xué)產(chǎn)生的影響，將患者按照有無慢性病以及性別分為無慢性病亞組、慢性病亞組、男性亞組和女性亞組，分別比較其中青年組與老年組的BSA調(diào)整后主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)(升主動脈長度、主動脈弓長度、近端降主動脈長度、遠(yuǎn)端降主動脈長度、主動脈總長度與主動脈扭曲度)。各亞組內(nèi)中青年組與老年組主動脈長度與主動脈扭曲度均存在差異，見表3～6，與前述結(jié)果相似。

中青年組胸主動脈扭曲度為(2.46±0.36)°，老年組胸主動脈扭曲度為2.86±0.55，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.94，P<0.001)。中青年組主動脈根部直徑為(2.90±0.40) cm，老年組為(3.14±0.47) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.24，P<0.001)。中青年組升主動脈直徑為(2.98±0.42) cm，老年組為(3.34±0.39) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.76，P<0.001)。中青年組鎖骨下動脈開口水平主動脈直徑為(2.38±0.31) cm，老年組為(2.56±0.32) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.55，P<0.001)。中青年組降主動脈直徑為(2.24±0.35) cm，老年組為(2.46±0.35) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.13，P<0.001)。中青年組頭臂干動脈直徑為(1.21±0.22) cm，老年組為(1.34±0.24) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.44，P<0.001)。中青年組左頸總動脈直徑為(0.78±0.15) cm，老年組為(0.84±0.15) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.90，P<0.001)。中青年組左鎖骨下動脈直徑為(1.02±0.22) cm，老年組為(1.03±0.20) cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.47，P=0.64)。中青年組與老年組間胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較見表2。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

中青年組與老年組分界采用WHO老年定義，中青年組為年齡<60歲，老年組為年齡≥60歲。胸主動脈定義為由竇管交界起始、膈肌水平結(jié)束的主動脈。胸主動脈全程分為4段，分別為升主動脈(竇管交界至頭臂干開口中點(diǎn))，主動脈弓(頭臂干開口中點(diǎn)至左側(cè)鎖骨下動脈開口中點(diǎn))，近端降主動脈(左側(cè)鎖骨下動脈開口中點(diǎn)至肺動脈干分叉水平)和遠(yuǎn)端降主動脈(肺動脈干分叉水平至膈肌水平)。胸主動脈分段示意見圖1。胸主動脈每段的長度為兩分界點(diǎn)間的主動脈管腔中心線長度。胸主動脈段起止點(diǎn)距離等于竇管交接水平主動脈中心點(diǎn)至膈肌水平主動脈中心點(diǎn)間3D測量下的直線距離。胸主動脈扭曲度=胸主動脈段總長度÷胸主動脈段起止點(diǎn)距離。體表面積調(diào)整后的主動脈長度主動脈長度÷體表面積，其中體表面積=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。

2.2 年齡與胸主動脈長度相關(guān)性

除了主動脈直徑增大之外，主動脈血管壁的老化性改變也會反映在主動脈的長度增加上。但主動脈長度的測量中，個體體型差異作為重要混雜因素，需要在比較中去除。國際上常用的方法是將主動脈長度通過體表面積進(jìn)行調(diào)整[6,9]。本研究比較經(jīng)體表面積調(diào)整后的胸主動脈長度，證實(shí)胸主動脈總長度與各分段胸主動脈的長度均與年齡呈線性相關(guān)。值得注意的是，近端降主動脈隨年齡增長的斜率相較其他胸主動脈分段為最大，這與主動脈壁的解剖特征是相符的——近端降主動脈壁是主動脈中彈性纖維最富集的區(qū)域，因而血管老化產(chǎn)生的延長作用也最大[10]。同時(shí)，在主動脈弓受限于弓部三分支動脈而遠(yuǎn)端降主動脈固定在膈肌出口的情況下，近端降主動脈成為唯一游離的區(qū)域，這也部分解釋了近端降主動脈長度增加最明顯的原因。

圖2 不同年齡中體表面積調(diào)整后的升主動脈長度的散點(diǎn)圖Fig.2 Scatter plot of ascending aorta length adjusted by body surface area in different ages

圖3 不同年齡中體表面積調(diào)整后的主動脈弓長度的散點(diǎn)圖Fig.3 Scatter diagram of aortic arch length adjusted by body surface area in different ages

圖4 不同年齡中體表面積調(diào)整后的近端降主動脈長度的散點(diǎn)圖Fig.4 Scatter plot of proximal descending aorta length after body surface area adjustment in different ages

圖5 不同年齡中體表面積調(diào)整后的遠(yuǎn)端降主動脈長度的散點(diǎn)圖Fig.5 Scatter plot of length of distal descending aorta adjusted for body surface area in different ages

圖6 不同年齡體表面積調(diào)整后的胸主動脈總長度的散點(diǎn)圖Fig.6 Scatter plot of total thoracic aorta length adjusted by body surface area in different ages

2.3 中青年組與老年組間胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較

隨著土壤問題的不斷顯現(xiàn)，保護(hù)土壤安全成為農(nóng)業(yè)領(lǐng)域及社會的共識。從2016年出臺的《土壤污染防治行動計(jì)劃》到今年8月31日審議通過的《中華人民共和國土壤污染防治法》，相關(guān)法規(guī)政策不斷出臺，以推動土壤污染的防治，為行業(yè)推行綠色生產(chǎn)方式、增強(qiáng)農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展能力提供了強(qiáng)有力的保障，也為肥料產(chǎn)品的管理提供了堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)。

表2 中青年組與老年組胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of morphological parameters of thoracic aorta among young and middle-aged group and elderly group

2.4 中青年組與老年組間胸主動脈長度的性別及慢病亞組分析

表3 無慢性病亞組中青年組與老年組胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較Tab.3 Comparison of morphological parameters of thoracic aorta between young and middle-aged group and elderly groups in non-chronic disease subgroup

表4 慢性病亞組中青年組與老年組胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較Tab.4 Comparison of morphological parameters of thoracic aorta between young and middle-aged group and elderly group in chronic disease subgroup

表5 女性亞組中青年組與老年組胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較Tab.5 Comparison of morphological parameters of thoracic aorta between young and middle-aged group and elderly group in female subgroup

表6 男性亞組中青年組與老年組胸主動脈形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較Tab.6 Comparison of morphological parameters of thoracic aorta between young and middle-aged group and elderly group in male subgroup

3 討 論

3.完善戰(zhàn)略資源與人才激勵機(jī)制。戰(zhàn)略資源的合理應(yīng)用對企業(yè)戰(zhàn)略管理的成功實(shí)施至關(guān)重要，企業(yè)的戰(zhàn)略資源包括人力資源、財(cái)力資源、物力資源、信息技術(shù)資源和科技創(chuàng)新等各種資源，任何一項(xiàng)戰(zhàn)略資源的缺失都會影響到企業(yè)創(chuàng)新績效管理的成功運(yùn)行。因此，企業(yè)必須為自身的健康長遠(yuǎn)發(fā)展提供充足的物資支持?；⒈瘓F(tuán)可以進(jìn)一步加大高新技術(shù)研發(fā)、高層次人才引進(jìn)以及營銷渠道的拓展等。

主動脈壁由彈性膜和彈性纖維組成，隨著年齡的增長，血管壁的老化性改變會表現(xiàn)在主動脈的形態(tài)學(xué)指標(biāo)上。本研究結(jié)果表明，老年組各分段的主動脈主干直徑(主動脈根、升主動脈、左鎖骨下水平主動脈和降主動脈)在相較中青年組均出現(xiàn)了增大，這與之前的研究結(jié)果相符[8]。主動脈彈性纖維的老化與高血壓及動脈粥樣硬化等因素有一定相關(guān)性[4]，這與本研究人群的特征也相符合——老年組中高血壓史比例明顯高于中青年組。

分析健康主動脈人群中體表面積(body surface area, BSA)調(diào)整后各分段胸主動脈長度與年齡之間的相關(guān)性，體表面積調(diào)整后的升主動脈長度與年齡呈線性相關(guān)(R2=0.164，P<0.01)，見圖2；主動脈弓長度與年齡呈線性相關(guān)(R2=0.025，P=0.001)，見圖3；近端降主動脈長度與年齡呈線性相關(guān)(R2=0.287，P<0.0001)，見圖4；遠(yuǎn)端降主動脈長度與年齡呈線性相關(guān)(R2=0.015，P=0.014)，見圖5；胸主動脈總長度與年齡呈線性相關(guān)(R2=0.193，P<0.001)，見圖6。

選取我校2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)125名本科學(xué)生作為研究對象（此級學(xué)生已經(jīng)進(jìn)行過一次PBL培訓(xùn)和2個PBL案例，總共6節(jié)課的學(xué)習(xí)），在2018年上學(xué)期第一次PBL教學(xué)中（即2017年3月16日—2017年4月22日），將其隨機(jī)分為12個教學(xué)小組，每個小組為10～11人。對照組與試驗(yàn)組各6組學(xué)生，對照組63人，試驗(yàn)組62人，每組學(xué)生在性別、年齡、上學(xué)期PBL課程成績方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

此外，慢性病尤其是高血壓病以及性別等因素是公認(rèn)的影響主動脈形態(tài)學(xué)的因素。本研究將包含高血壓和糖尿病的慢性病患者以及不同性別分為亞組，比較了亞組內(nèi)部中青年組與老年組的主動脈長度、主動脈扭曲度等形態(tài)學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組之間仍然存在差異性。考慮年齡在主動脈形態(tài)學(xué)中的影響作用可能大于這些慢性病以及性別因素。但更高等級的證據(jù)需要有設(shè)計(jì)更好的前瞻性隊(duì)列研究支持。

其次，對于學(xué)業(yè)有困難或者因?yàn)槟撤N原因不能順利畢業(yè)的學(xué)生，要給予更多的關(guān)心，注意他們情緒上的波動，幫助他們尋找新的出路.用一顆熱忱的心，用大愛的精神，去關(guān)心愛護(hù)學(xué)生，保障畢業(yè)生學(xué)業(yè)管理工作的有效、順利開展.

隨著年齡的增長，主動脈長度的增加會影響主動脈的走行。胸主動脈的解剖特點(diǎn)特殊，其走行于胸腔時(shí)，僅在起點(diǎn)(主動脈根部)和終點(diǎn)(膈肌出口處)被較為堅(jiān)韌的韌帶固定，中間段游離段的主動脈由于缺乏有力的韌帶包圍，周圍又存在質(zhì)硬的器官(左肺、氣管、脊柱等)裹挾，故而在隨著年齡增長主動脈延長基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)在胸腔內(nèi)扭曲的情況。本研究比較了中青年組與老年組胸主動脈的扭曲度，證明了老年組存在更高的扭曲趨勢，而扭曲度高的主動脈管腔，其側(cè)壁壓力、側(cè)壁剪切力及血流流速均會產(chǎn)生變化[5,11]。這一變化是否與主動脈疾病發(fā)生有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

關(guān)于馬克思宗教思想發(fā)展歷程的總體景觀，“比較一致的觀點(diǎn)是：從馬克思在少年時(shí)代作為一個新教信仰者出發(fā)，到中學(xué)時(shí)代兩篇作文中的反宗教情結(jié)再到黑格爾和青年黑格爾派的唯心主義宗教立場，最后發(fā)展到歷史唯物主義宗教觀的確立?！盵4]3學(xué)者大多都能夠從整個西方哲學(xué)發(fā)展的內(nèi)在邏輯和馬克思思想生成性視域給以挖掘和探究，獲得了豐富多樣的理論成果。

本研究雖然得到了主動脈長度等形態(tài)學(xué)指標(biāo)與年齡存在相關(guān)性這一結(jié)論，但也存在一些問題需要進(jìn)一步的研究加以闡明。(1) 本研究采用橫斷面研究的方式，而觀察主動脈形態(tài)學(xué)隨年齡變化的最佳方式是長期隨訪的前瞻性隊(duì)列研究。(2) 本研究納入的健康主動脈人群是因其他疾病于放射科就診的人群，雖然排除了主動脈疾病、心臟疾病、可能影響主動脈形態(tài)和脊柱形態(tài)的各類疾病，但無法排除其他潛在疾病因素，尤其是動脈硬化等因素對結(jié)果造成的混雜。在健康的志愿者人群中實(shí)施前瞻性隊(duì)列研究，可能會提供更加有說服力的證據(jù)。