瞿翠翠， 瞿曉嫻， 劉小華

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201204)

當(dāng)今社會隨著環(huán)境與生活方式改變，婦女生育年齡普遍推后，同時二孩政策開放，高齡婦女的妊娠需求不斷增加，愈來愈多的高齡婦女通過輔助生殖受孕。自1958年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)將分娩年齡≥35周歲的妊娠定義為高齡妊娠，隨著年齡增加，內(nèi)外科合并癥增加，妊娠期合并癥也隨之增加，如妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、妊娠期高血壓疾病、胎盤種植部位異常(前置胎盤等)、胎兒宮內(nèi)生長受限(fetal growth restriction, FGR)等風(fēng)險增高；高齡孕婦妊娠并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、子癇前期、巨大兒等也明顯增加[1]。通過輔助生殖技術(shù)受孕的孕婦，其妊娠合并癥及并發(fā)癥較自然妊娠發(fā)生率高[2]，所以通過輔助生殖受孕的高齡孕婦不良母嬰結(jié)局可能更高。本研究旨在評價不同年齡段輔助生殖妊娠對妊娠結(jié)局的影響，為改善輔助生殖技術(shù)受孕的高齡孕婦母兒結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年至2018年同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院分娩的110897例單胎分娩產(chǎn)婦的臨床資料。依據(jù)受孕方式，分為自然妊娠(spontaneous conception, SC)組和輔助生殖(assisted repro-duction technology, ART)組。SC組107330例(96.70%)，ART組3567例(3.21%)，其中年齡<35歲為低齡組，≥35歲為高齡組。

1.2 方法

將SC組和ART組進行一般資料分析，包括年齡、產(chǎn)次、分娩方式、瘢痕子宮、GDM、巨大兒、FGR等；在不同年齡段中，SC組和ART組妊娠期合并癥及并發(fā)癥分析，包括分娩方式、GDM、FGR、子癇前期、胎盤種植部位異常、妊娠肝內(nèi)膽汗淤積癥(intra-hepatic cholestasis of pregnancy, ICP)、胎盤粘連/植入、產(chǎn)后出血、輸血、胎盤早剝等；對于嚴重妊娠并發(fā)癥分析，包括嚴重產(chǎn)后出血(出血量>2000mL)、HELLP綜合征(其中血小板<50×109/L)、子癇、羊水栓塞、急性脂肪肝、胎盤早剝伴凝血功能障礙、子宮切除等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況的比較

共有110897例單胎分娩產(chǎn)婦納入研究范圍，其中SC組107330例(96.70%)，ART組3563例(3.21%)。在SC組中高齡占14.72%，ART組高齡占39.86%，ART組中高齡比例明顯高于SC組，尤其年齡≥40歲超高齡孕婦，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在兩組資料中，SC組的經(jīng)產(chǎn)婦明顯高于ART組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分娩方式中，SC組中順產(chǎn)率(62.35%)明顯高于ART組(34.63%)，ART組的剖宮產(chǎn)率(63.65%)明顯高于SC組(36.29%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),產(chǎn)鉗分娩兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.2)。在妊娠合并癥FGR、GDM及早產(chǎn)中，ART組明顯高于SC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SC組中瘢痕子宮再次妊娠率明顯高于ART組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ART與SC一般情況比較Tab.1 Comparison of general information between ART group and SC group [n(%)]

(續(xù)表1)

2.2 不同年齡段SC組和ART組妊娠合并癥及并發(fā)癥的比較

在低齡組中妊娠合并癥，如GDM、子癇前期、子宮壓迫縫合、胎盤位置種植異常、胎盤粘連/植入，ART組明顯高于SC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在高齡組中，早產(chǎn)及產(chǎn)后出血，ART組明顯高于SC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分娩方式中，兩個年齡段的剖宮產(chǎn)率，ART組均高于SC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且高齡ART組剖宮產(chǎn)率明顯高于低齡ART組。各組中FGR、ICP、胎盤早剝差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 不同年齡段的兩種受孕方式中妊娠合并癥及并發(fā)癥的比較Tab.2 Comparison of pregnancy complications and complications in two different ways of conception in different ages [n(%)]

2.3 在兩個年齡段ART組和SC組的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥的比較

在兩個不同年齡段，ART組嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于SC組，但通過多因素Logistic回歸分析后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同年齡段ART組和SC組嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of severe obstetric complications between art group and NRT group in different age groups [n(%)]

校正因子：瘢痕子宮、GDM、子癇前期、ICP、巨大兒、早產(chǎn)、FGR

3 討 論

隨著女性生育年齡推后及二胎政策開放，更多不孕不育患者通過輔助生殖受孕。在這部分人群中，高齡孕婦比例較高。在生育年齡上升的同時，高齡婦女的妊娠能力急劇下降[3]，主要表現(xiàn)在卵巢儲備能力下降，卵母細胞的數(shù)目與質(zhì)量下降，同時高齡降低了胚胎的著床率及臨床妊娠率。且高齡女性較多合并有盆腔炎性疾病、生殖道腫瘤、子宮內(nèi)膜容受性降低等，導(dǎo)致受孕機會降低。因此更多的高齡女性選擇通過輔助生殖技術(shù)受孕。本研究中數(shù)據(jù)表明，高齡孕婦選擇通過ART受孕比例明顯高于適齡期孕婦(諸多研究表明輔助生殖受孕的比例正不斷上升[4-5])。ART受孕孕婦尤其高齡者往往經(jīng)歷反復(fù)多次試管受孕，對腹中胎兒比較重視，孕期較為焦慮[6]，導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)生因顧及產(chǎn)婦心理因素相對放寬剖宮產(chǎn)的指征，剖宮產(chǎn)率明顯上升。在本研究中ART組的剖宮產(chǎn)率高于SC組，且年齡越大剖宮產(chǎn)率越高。ART組孕婦初產(chǎn)婦比例、剖宮產(chǎn)率明顯高于SC組，并且GDM，早產(chǎn)、FGR均高于SC組，與國內(nèi)外研究一致[7-8]，但在本研究中巨大兒差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

隨著生育年齡推后，輔助生殖技術(shù)的需求增加。雖然此類技術(shù)可以使更多不孕不育的人有了繁衍后代的希望，但是ART較自然妊娠有著更高的不良母嬰結(jié)局發(fā)生率。目前研究[9]認為輔助生殖操作使子宮內(nèi)膜容受性受損，進而影響胎盤滋養(yǎng)細胞的侵襲能力，由此引起一系列的胎盤源性疾病，如子癇前期、前置胎盤等。在此次研究中，ART組子癇前期、胎盤種植部位異常、胎盤粘連及植入，發(fā)生率高于SC組。由于高齡本身就是不良母嬰結(jié)局的一個獨立危險因素[10]，高齡婦女本身有著更高的血管硬化等的風(fēng)險[11]，可能影響子宮肌層處的動脈血管，進而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時隨著孕婦年齡增加罹患各種基礎(chǔ)疾病風(fēng)險增加，ART孕婦孕期處于緊張情緒中同時受長期保胎及臥床等因素影響，其本身妊娠期并發(fā)癥如高血壓疾病、GDM等發(fā)生率有所增加，導(dǎo)致圍產(chǎn)期發(fā)生不良母嬰結(jié)局風(fēng)險更高。國外文獻指出[12]，超過40歲的ART孕婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。許多不孕患者本身即合并有多種代謝性疾病，例如多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)、胰島素抵抗等，其體內(nèi)激素水平異常不但導(dǎo)致自然受孕失敗，同時也增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。例如體內(nèi)雌激素水平的紊亂往往會引起機體糖代謝紊亂[13]。同時輔助生殖受孕過程中還需要多種激素調(diào)節(jié)，這些調(diào)節(jié)會影響其激素水平導(dǎo)致其發(fā)生各種妊娠代謝性疾病的比例高于自然妊娠者[14]。本研究中，GDM在ART較SC發(fā)生比例相對較高，同時考慮高齡本身即是GDM發(fā)生的一個危險因素，ART高齡發(fā)生GDM的比例也更高。與此同時，本研究結(jié)果也顯示高齡組中發(fā)生子癇前期、胎盤種植異常、產(chǎn)后出血，也明顯高于低齡組。一般認為引起產(chǎn)后出血的高危因素有胎盤部位種植異常、GDM、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等，本研究中低齡ART組與SC組產(chǎn)后出血差異不明顯，但在高齡組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故認為高齡是ART產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的一項重要危險因素。所以對高齡ATR孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期早期出現(xiàn)的妊娠期合并癥的預(yù)防和處理，是減少嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生，保證母嬰安全的一項重要措施[15]。將這一部分人群為產(chǎn)科的重點監(jiān)測對象，及早預(yù)防和干預(yù)，能改善高齡輔助生殖孕婦的不良母嬰結(jié)局。

目前嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥已成為除孕產(chǎn)婦死亡率外評價產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的一項重要指標。若發(fā)生嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥不能及時識別及救治，則容易直接危及母兒生命安全。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，產(chǎn)科急危重癥隨之增加，產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥位于前3位的是妊娠期高血壓相關(guān)疾病(重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征)、產(chǎn)后出血(嚴重產(chǎn)后出血>2000mL)及器官功能損害(急性脂肪肝、羊水栓塞、心力衰竭、肺栓塞等)[16]。研究表明，輔助生殖技術(shù)和高齡仍是發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的獨立危險因素[17-19]。嚴重產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，雖然本研究中的總樣本量達到11萬例，但是陽性例數(shù)仍占極少數(shù)，最后統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在未來研究中還將繼續(xù)積累數(shù)據(jù)并改進統(tǒng)計學(xué)方法，以求進一步揭示科學(xué)結(jié)論。

隨著醫(yī)學(xué)的進步，輔助生殖技術(shù)已成為一項成熟技術(shù)，對母兒相對安全，但仍需建立正確的生育觀念，倡導(dǎo)適齡生育。應(yīng)普及高齡對于不良母嬰結(jié)局影響的知識，對不孕不育患者可以盡早進行輔助生殖受孕。不孕不育及高齡都是產(chǎn)科并發(fā)癥及不良母嬰結(jié)局的獨立危險因素[20]，對此類孕婦應(yīng)視為高危妊娠病例進行管理。孕前、孕期及產(chǎn)時產(chǎn)后應(yīng)及時進行高危妊娠評估，嚴格評估各項器官功能，加強孕期指導(dǎo)及監(jiān)護，提早預(yù)防、診斷及治療妊娠合并癥，加強產(chǎn)時及產(chǎn)后監(jiān)測及管理，改善圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局。