劉衛(wèi)英， 邵志紅， 劉 夢(mèng)， 王 帥

(1. 上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院放射科，上海 200435； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院放射科，上海 200072)

肛瘺是指溝通肛管或直腸與肛周皮膚之間的異常通道，是臨床常見(jiàn)疾病之一，尤其是男性患者。術(shù)后復(fù)發(fā)率高是肛瘺治療主要的問(wèn)題[1-2]，尤其是復(fù)雜性肛瘺，其原因可能在于對(duì)肛周括約肌累及的程度、肛瘺內(nèi)口或細(xì)小分支瘺管的認(rèn)識(shí)不足等。MRI是診斷肛瘺的主要影像學(xué)檢查方法。有關(guān)MRI在肛瘺診斷中的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道較多，但針對(duì)其誤診或漏診病例的分析報(bào)告相對(duì)少見(jiàn)。本研究通過(guò)收集68例肛瘺患者的臨床及術(shù)前影像資料，對(duì)比手術(shù)記錄，分析MRI假陽(yáng)性或假陰性病例，以提高M(jìn)RI對(duì)肛瘺診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年6月1日至2019年6月30日在上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院接受肛瘺手術(shù)治療患者的臨床及術(shù)前MRI資料。入選標(biāo)準(zhǔn): MRI檢查在術(shù)前1周內(nèi)完成；MRI掃描序列完整，圖像質(zhì)量符合評(píng)判要求；手術(shù)明確為肛瘺，且術(shù)中記錄完整。依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)68例肛瘺患者納入研究，其中男性59例，女性9例，年齡18～65歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肛周腫痛、肛門(mén)附近瘺口或伴有膿性分泌物，9例曾有過(guò)肛瘺或肛周膿腫手術(shù)史。

1.2 MRI掃描方法及序列

所有患者均采用Philips Multiva 1.5T磁共振掃描。采用體部相控陣線(xiàn)圈，檢查前患者無(wú)須腸道準(zhǔn)備，未放置腸道標(biāo)記物。掃描序列見(jiàn)表1。掃描快速，定位像后，先掃描正中線(xiàn)矢狀位T2加權(quán)成像(T2WI)，從而判斷肛管結(jié)構(gòu)相對(duì)位置，隨后以肛管為軸定位，掃描垂直于肛管的斜軸位T1加權(quán)成像(T1WI)及T2抑脂像(T2WI_SPAIR)，掃描平行于肛管的斜冠位T2WI及T2WI_SPAIR。68例患者中，29例掃描了斜軸位彌散加權(quán)成像(DWI)，采用單次激發(fā)SE-EPI序列，擴(kuò)散敏感梯度b值為0和600s/mm2；17例掃描了斜軸位增強(qiáng)后T1抑脂像，采用增強(qiáng)后快速T1高分辨力各向同性容積激發(fā)(CE THRIVE_FS)序列，對(duì)比劑選用Gd-DTPA，注射速率為2mL/s。

表1 磁共振各掃描序列及參數(shù)Tab.1 MRI scan sequence and parameters

1.3 MRI觀察指標(biāo)

MRI圖像由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的影像醫(yī)師采用雙盲法分析，如有分歧則協(xié)商解決。MRI觀察指標(biāo)主要包括: 肛瘺主瘺管的走形，并依據(jù)Parks分型分為淺表型、括約肌間型、穿括約肌型、括約肌上型以及括約肌外型；判斷內(nèi)口的位置，內(nèi)口定位采用截石位鐘表定位法；判斷有無(wú)支管形成、支管的走形，有無(wú)伴發(fā)膿腫，膿腫的形態(tài)、大小、邊緣以及鄰近內(nèi)外括約肌的信號(hào)特征。

術(shù)中記錄指標(biāo)主要包括相對(duì)應(yīng)的主瘺管及其Parks分型，瘺管內(nèi)口的位置、是否存在支管形成或伴發(fā)膿腫。

將MRI表現(xiàn)與術(shù)中結(jié)果對(duì)照，計(jì)算MRI診斷肛瘺的準(zhǔn)確性，分析假陽(yáng)性或假陰性病例。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中記錄

68例肛瘺患者中，依據(jù)主瘺管及其Parks分型，其中淺表瘺有9例，括約肌間瘺37例，穿括約肌瘺14例，括約肌上瘺5例，括約肌外瘺3例。手術(shù)共發(fā)現(xiàn)主瘺管68個(gè)，內(nèi)口74個(gè)，合并膿腫27例，發(fā)現(xiàn)支管27個(gè)。

2.2 術(shù)前MRI表現(xiàn)

與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，68例患者中，MRI對(duì)主瘺管及其Parks分型檢出率為94.1%(64/68)；瘺管內(nèi)口檢出率為70.9%(56/74)，其中5例假陽(yáng)性，18例假陰性；膿腫檢出率為100%(27/27)，支管檢出率為70.0%(21/27)，3例假陽(yáng)性，6例假陰性，見(jiàn)表2。

表2 肛瘺術(shù)前MRI指標(biāo)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照Tab.2 Comparison of MRI findings and surgical results

MRI對(duì)于肛瘺的主瘺管及Parks分型具有較高的診斷準(zhǔn)確性。MRI主瘺管表現(xiàn)為連接肛管直腸與肛周皮膚的條形異常信號(hào)，T1WI呈等低信號(hào)，與周?chē)M織分界不清，T2WI、T2WI_SPAIR、DWI呈稍高信號(hào)(圖1A、1B；圖2A、2B)，走形多扭曲不規(guī)則，有時(shí)管壁呈條形低信號(hào)；內(nèi)口表現(xiàn)為肛管內(nèi)括約肌內(nèi)或直腸壁內(nèi)與主瘺管相連的點(diǎn)狀、條狀異常信號(hào)，T2WI_SPAIR呈稍高信號(hào)(圖1C)；支管表現(xiàn)為瘺管分支，發(fā)自主瘺管向周?chē)由斐霈F(xiàn)盲端或達(dá)皮膚表面的條狀、管狀、線(xiàn)狀異常信號(hào)，T2WI_SPAIR、DWI呈稍高信號(hào)圖(圖1A、1B)；合并膿腫表現(xiàn)為類(lèi)圓形或片狀不規(guī)則異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI_SPAIR呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，周?chē)M織常伴有炎性改變，T2WI_SPAIR呈稍高信號(hào)。

圖1 括約肌上型肛瘺Fig.1 A suprasphincteric fistulaA: 主瘺管及分支瘺管，T2WI_SPAIR呈高信號(hào)，邊緣模糊，主瘺管走形于括約肌與提肛肌之間；B: 主瘺管及分支瘺管，彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)；C: 內(nèi)口，主瘺管與內(nèi)括約肌相連處，T2WI_SPAIR稍高信號(hào)

主瘺管4例假陰性，對(duì)照手術(shù)結(jié)果顯示，其中3例瘺管中液體含量少，常規(guī)T2WI_SPAIR無(wú)法清楚、明確地顯示，1例病灶處于慢性靜止期，缺乏典型的瘺管T2WI高信號(hào)特征。

內(nèi)口的檢出率為70.9%，對(duì)照手術(shù)結(jié)果顯示，5例假陽(yáng)性中，3例由于黏膜呈皺縮狀態(tài)，皺縮的黏膜在T2WI_SPAIR也呈高信號(hào)，從而將其誤認(rèn)為內(nèi)口；2例由于肛管周?chē)躎2WI_SPAIR也呈條狀或點(diǎn)狀高信號(hào)，與肛瘺內(nèi)口信號(hào)類(lèi)似而被誤認(rèn)為肛瘺內(nèi)口。18例假陰性中，13例患者由于內(nèi)外括約肌炎性水腫，內(nèi)外括約肌在T2WI及T2WI_SPAIR上呈稍高信號(hào)、等信號(hào)，與內(nèi)口的高信號(hào)無(wú)法辨別，見(jiàn)圖2。5例患者由于內(nèi)口閉塞而呈假陰性。

支管的檢出率為70.0%，對(duì)照手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，主要原因在于細(xì)小分支(圖2B、2C)，另外掃描層厚較厚，支管一般多扭曲走形、延伸，難以單純?cè)谝粋€(gè)方位顯示，同時(shí)部分細(xì)小的血管被誤認(rèn)為支管。

圖2 穿括約肌型肛瘺Fig.2 A trans-sphincteric fistulaA: 主瘺管位于外括約肌外側(cè)緣，T2WI呈高信號(hào)；B: 主瘺管向右下方走形，上緣可見(jiàn)細(xì)小分支瘺管形成，T2WI_SPAIR呈高信號(hào)，邊緣模糊，周?chē)浗M織腫脹；C: 主瘺管內(nèi)口周?chē)s肌腫脹，T2WI_SPAIR呈稍高信號(hào)，與內(nèi)口無(wú)法區(qū)分

3 討 論

肛瘺是臨床上常見(jiàn)疾病之一。肛瘺臨床診斷容易，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是肛腸外科面臨的棘手問(wèn)題，尤其是復(fù)雜性肛瘺。影像學(xué)檢查的主要目的是在術(shù)前準(zhǔn)確查找內(nèi)口的位置，顯示肛瘺的內(nèi)口及與肛門(mén)括約肌的關(guān)系；發(fā)現(xiàn)支管及判斷肛周肌肉的受累范圍，顯示瘺管的走形及其分支，幫助肛腸外科醫(yī)生準(zhǔn)確定位，以便為肛腸外科醫(yī)師術(shù)式的選擇提供參考[3-4]。

MRI具有良好的軟組織分辨率及空間分辨率，可以多參數(shù)、多方位成像，是診斷肛瘺的主要影像學(xué)檢查方法[5-7]。在臨床實(shí)際工作中，復(fù)雜性瘺管涉及周?chē)M織較多且內(nèi)口位置較深、分支較多，漏診及誤診時(shí)有發(fā)生，假陽(yáng)性有可能誤導(dǎo)手術(shù)，對(duì)患者肛腸生理功能造成過(guò)度傷害，假陰性會(huì)遺漏病灶導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)。

對(duì)于肛瘺誤診及漏診的原因，首先是完善的檢查序列。T2WI矢狀位用于掃描準(zhǔn)確定位，幫助診斷醫(yī)師判斷瘺管的位置；很多文獻(xiàn)[8]報(bào)道證實(shí)了T2抑脂序列在肛瘺診斷中的重要性，斜冠位及斜軸位的T2抑脂序列有利于檢出活動(dòng)性瘺管及內(nèi)口、外口、支管。斜冠位T2WI及斜軸位T1WI主要用于肛瘺的準(zhǔn)確分型。DWI有利于分支瘺管顯示，增強(qiáng)T1抑脂序列有利于內(nèi)口的診斷。缺乏完善的MRI檢查序列有可能導(dǎo)致誤診或漏診。

由于肛瘺的準(zhǔn)確診斷需要明確主瘺管的準(zhǔn)確位置、內(nèi)口數(shù)及其位置、瘺管與內(nèi)外括約肌的關(guān)系、肛提肌的完整性，是否伴發(fā)膿腫等，所以要求影像科醫(yī)師具備一定的盆底解剖知識(shí)。而多數(shù)影像醫(yī)師對(duì)于盆底結(jié)構(gòu)不重視，并且盆底的某些細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)尚存在一定爭(zhēng)議，導(dǎo)致肛瘺的準(zhǔn)確描述與影像診斷有一定難度。這也是導(dǎo)致肛瘺誤診及漏診的一大原因。

部分學(xué)者提出MRI增強(qiáng)掃描對(duì)檢出瘺管及支管、內(nèi)口的重要性。楊爍慧等[9]比較增強(qiáng)T1WI_SPAIR與平掃M(jìn)RI對(duì)肛瘺的診斷性能，顯示增強(qiáng)T1WI_SPAIR發(fā)現(xiàn)瘺管、內(nèi)口、分支和膿腔的準(zhǔn)確率高于T1WI及T2WI_SPAIR序列。增強(qiáng)T1WI_SPAIR除了能顯示含膿液較多的瘺管及分支外，同時(shí)由于炎性組織的強(qiáng)化[10],也有利于顯示細(xì)小的或處于非活動(dòng)期含膿液較少的瘺管和分支，進(jìn)一步彌補(bǔ)了T2WI_SPAIR等主要依賴(lài)于膿液成像的不足。張蓮等[11]比較T2WI脂肪抑制(FS)序列、質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制(PDW PFS)序列與增強(qiáng)T1WI FS序列對(duì)肛瘺瘺管診斷價(jià)值的差異，結(jié)果顯示，3種掃描序列對(duì)主瘺管(包括膿腫)的診斷正確率分別為96.7%、97.8%、97.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)瘺管分支、多發(fā)細(xì)小瘺管診斷正確率3種序列均為95.7%，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Baik等[12]認(rèn)為雖然T1WI FS增強(qiáng)能更直觀地顯示瘺管，但在診斷的準(zhǔn)確性上與T2WI FS無(wú)明顯差異。本研究認(rèn)為這可能與肛周疾病活動(dòng)性有關(guān)。臨床上以肛周疾病活動(dòng)性指數(shù)判斷疾病活動(dòng)度，Present等[13]提出以5分為閾值將患者進(jìn)行分組，評(píng)分≤5的歸入緩解期組，>5則納入活動(dòng)期組。因此，建議對(duì)于臨床上判定緩解期組的患者若無(wú)MRI造影劑禁忌者，應(yīng)將MRI增強(qiáng)掃描作為肛瘺的常規(guī)檢查序列。本研究?jī)H部分患者采用了增強(qiáng)掃描序列，也可能是導(dǎo)致內(nèi)口與支管誤診或漏診的原因。

現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)薄層掃描對(duì)于肛瘺診斷的重要性[14-15]，薄層T2抑脂像可以沿著瘺管連續(xù)查找內(nèi)口，同時(shí)可進(jìn)行多平面重建后處理，提高了對(duì)瘺管診斷的準(zhǔn)確性。張芳等[14]利用薄層掃描的三維超長(zhǎng)回波鏈采集FSE(3D CUBE T2WI)抑脂序列觀察復(fù)雜性肛瘺，結(jié)果顯示常規(guī)MRI T2WI抑脂序列聯(lián)合3D CUBE T2WI抑脂序列對(duì)肛瘺分型診斷明顯優(yōu)于常規(guī)MRI T2WI抑脂序列；對(duì)肛瘺瘺管支數(shù)和內(nèi)口數(shù)目的顯示也優(yōu)于常規(guī)MRI T2WI抑脂序列。韓金花等[15]用超薄快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)(liver acceleration volume acquisition， LAVA)增強(qiáng)技術(shù)聯(lián)合常規(guī)序列，探討超薄LAVA增強(qiáng)與常規(guī)T1WI增強(qiáng)在復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口及分型中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示超薄LAVA增強(qiáng)技術(shù)在內(nèi)口、分型診斷的靈感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值較常規(guī)T1WI增強(qiáng)明顯提高。

DWI在顯示內(nèi)口、主管與支管上也有顯著的臨床價(jià)值[16-17]。陳均等[18]報(bào)道常規(guī)序列聯(lián)合DWI因小血管擴(kuò)散不受限，能有效區(qū)分局部走形的血管影與分支瘺管，其診斷支管的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均增加。唐曉雯等[19]報(bào)道DWI序列中肛周脂肪、蜂窩織炎區(qū)域及血管因背景抑制效果呈相對(duì)低信號(hào)，與高信號(hào)瘺管及膿腔對(duì)比明顯，能有效區(qū)分肛周膿腫與蜂窩織炎。Yoshizako等[20]報(bào)道表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值在PIA和NIA瘺管中存在顯著性差異(P=0.0019)，因此認(rèn)為DWI有助于評(píng)價(jià)肛瘺的活動(dòng)性。肛周血管一般呈對(duì)稱(chēng)分布，漸進(jìn)性延伸，但正常人群解剖也有不少非對(duì)稱(chēng)、非連續(xù)血管[21]。對(duì)于細(xì)小的，特別是低位的瘺管，由于肛周血管豐富，常規(guī)序列很容易漏診。本研究?jī)H部分患者增掃了DWI序列，也可能是導(dǎo)致支管誤診或漏診的原因。

此外，龔志剛等[22]比較PDW PFS與T2WI_SPAIR對(duì)于肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷，結(jié)果表明T2WI_SPAIR常常由于脂肪抑制不均勻，解剖細(xì)節(jié)顯示較差，部分瘺管的走行及內(nèi)口的顯示不及PDW PFS。通過(guò)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，PDW PFS對(duì)內(nèi)口及瘺管的顯示優(yōu)于T2W SPAIR序列。

總之，MRI診斷肛瘺誤診或漏診主要表現(xiàn)在內(nèi)口或支管的檢出。提高M(jìn)RI對(duì)于肛瘺診斷的準(zhǔn)確性，需要影像醫(yī)師對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識(shí)，完善的MR掃描序列。增強(qiáng)MR掃描有利于膿液少或非活動(dòng)性瘺管的檢出，有利于分辨瘺管內(nèi)口；DWI有利于檢出支管及低位細(xì)小瘺管；薄層掃描，有利于提高內(nèi)口、支管的檢出率。