鄭鵬遠，王少亭，汪桂琴，王 琰，任行勤，李立國

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

根據(jù)我國統(tǒng)計部門報告顯示，我國在1999年就進入老齡化社會，2019年李克強總理政府工作報告顯示我國60歲以上老年人口已達2.5億，占總?cè)丝?7.9%，失能半失能老人4400萬，這部分老年人同時也是慢性病患病主體，心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等疾病發(fā)生大量增加，隨著年齡增長與功能狀態(tài)下降，老年人致殘率上升,本研究從鄭州大學(xué)五附院2017年以來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐出發(fā),采取文獻查閱、訪談法、調(diào)研法、個案分析法等手段，對失能失智老人的養(yǎng)老取得了一些值得探索的實踐。

1 文獻調(diào)查結(jié)果

1.1 老年人致殘率不斷升高增加了健康養(yǎng)老需求

老年人隨著年齡的增長，各項機能衰退，致殘率不斷升高，郁貝紅等早在2008年調(diào)查老年致殘速率已達到32.1%，而60～74歲的老年致殘者占老年殘疾人的59.8%大大增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與健康養(yǎng)老服務(wù)的特殊需求。[1]

1.2 老年人慢性病罹患率升高增加了照護需求

林偉權(quán)等對1672例老年人情況調(diào)查顯示患2種慢性病者53.11%，3種占22.49%，4種及以上占24.4%[2]張玉瓊對314例老人調(diào)查顯示被慢性病長期困擾的老年人占55.4%，患有殘疾占20.4%，其中肢體殘疾51.6%，聽力殘疾21.9%，中度和重度殘疾的比例超過一半，輕度失能的老年人比重已達到72.1%，慢性病與殘疾使老年人自理能力進一步下降；老年人照護服務(wù)現(xiàn)狀顯示，缺乏醫(yī)療護理占20.8%，疾病始終是困擾老年生活的首要因素，患病后缺乏照顧會進一步影響老人的精神生活[3]。

1.3 數(shù)據(jù)檢索相關(guān)領(lǐng)域研究欠缺

萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索《三甲醫(yī)療機構(gòu)在失能失智老人中的養(yǎng)老對策探討》顯示“沒有命中的記錄”檢索“失能失智老人養(yǎng)老對策探討”顯示2017年至今只有王喜紅1篇期刊論文；檢索“失能失智老人”顯示2017～2018兩年平均在50篇左右，檢索關(guān)鍵詞頻率顯示如下表1

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檢索看出，學(xué)者對失能失智老人的研究，最關(guān)注還是長期照護與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，與各級衛(wèi)生行政部門關(guān)注點一致。國家先后出臺一系列的政策、規(guī)范、標準和指南，2013年發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》[4]指出將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式融合發(fā)展進程中的公立醫(yī)院要義不容辭的承擔社會責任和歷史使命。近年來，政府加大對困難老人服務(wù)保障，重視各級養(yǎng)老院、敬老院/幸福院建設(shè)，但大量失能失智老人照護需求不能滿足。鄭州大學(xué)五附院與養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)、社會資本開展廣泛合作樣本探索實踐中，顯示出三甲醫(yī)療機構(gòu)的作用與現(xiàn)階段亟待解決問題。

2 現(xiàn)階段失能失智老人照護需求存在問題

2.1.1 河南省是人口大省，老齡人口與失能失智困難人口較多，現(xiàn)階段政府實現(xiàn)了對困難老人的兜底服務(wù)，從適度普惠向普惠發(fā)展，失能、失智老人醫(yī)療康復(fù)照料服務(wù)是社會福利短板。

2.1.2 失能失智剛需照護資金短缺。我省統(tǒng)籌基金收支不符，醫(yī)保付費方式改革仍然解決不了醫(yī)療費用過快增長問題，失能失智老人伴隨多種慢性病，老人自我支付能力弱；三級醫(yī)療機構(gòu)受次均住院天數(shù)、住院人頭人次比、人均費用及床日費用等指標限制,導(dǎo)致個別醫(yī)療機構(gòu)推諉、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用負擔等不規(guī)范行為情況。

2.1.3 小型化家庭現(xiàn)狀無法滿足這部分老人的生活照護。

2.1.4 各級養(yǎng)老院技術(shù)能力不能滿足失能失智老人的醫(yī)療康復(fù)照護要求。

2.1.5 從業(yè)人員服務(wù)能力不強服務(wù)項目不足。目前我國長期照護養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)仍然在探索中，失能失智老人養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、養(yǎng)老保障、養(yǎng)老服務(wù)還不健全，從業(yè)人員評估與照護能力不足，基礎(chǔ)服務(wù)能力不強；服務(wù)項目居家與機構(gòu)供給不足，大多針對于身體相對健康能自由活動的老年人，對于最需要照護的失能、半失能老年人，未能提供專業(yè)化服務(wù)。[5]

景區(qū)中的突發(fā)狀況能夠顯示出一個景點、景區(qū)的管理能力、應(yīng)急能力以及處理突發(fā)狀況的機制等。目前網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達，景點、景區(qū)對突發(fā)狀況處理的不妥當，會被動地發(fā)布在公眾平臺上，對景點、景區(qū)造成輿論壓力，使綜合評價直接性受影響。因此，旅游類志愿者在進行統(tǒng)一培訓(xùn)時，作為組織方應(yīng)該把如何面對與解決突發(fā)事件進行全面的分析與培訓(xùn)，讓志愿者面臨時可以從容不迫，從側(cè)面也能體現(xiàn)出景點、景區(qū)的綜合能力與素質(zhì)。

因此，失能失智老人如何安置照護成為了重要民生課題。

2.2 政府對失能失智老人的養(yǎng)老服務(wù)主導(dǎo)作用不足

2017年民政部、財政部在全國探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式,目前已經(jīng)取得了許多可復(fù)制、可推廣的成果，但對失能失智老人的剛需照護仍然解決不力，政府主導(dǎo)作用不明顯，存在以下幾個問題。

2.2.1 對失能失智老人的投入政策欠缺“兜底”與普惠關(guān)系處理不到位;五保與低保等困難老人政府“兜底”保障。而對空巢、失獨、殘疾老人社會保障福利欠缺，失能失智老人醫(yī)療康復(fù)與照護剛需不能滿足。

2.2.2 養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)有待加強。目前養(yǎng)老服務(wù)政策保障體系、設(shè)施建設(shè)體系、購買補貼體系、人才隊伍體系、公益養(yǎng)老體系、績效評價體系還處在萌芽階段，失能失智老人長期照護養(yǎng)老服務(wù)體系不健全，政府補貼與失能失智養(yǎng)老服務(wù)需求的矛盾比較突出。

2.2.3 各級機構(gòu)缺乏失能失智老人精準服務(wù)措施。政府、機構(gòu)、社區(qū)居家及服務(wù)組織還沒有明確為失能失智老人提供服務(wù)、標準及考評機制，這部分老人的服務(wù)需求、項目、補貼、標準、評價管理機制未形成。

2.2.4 長期護理保險制度未建立，老人支付能力不強。目前失能失智老人養(yǎng)老有幾種形式一靠政府養(yǎng)老保障制度：我省主要靠醫(yī)療保險，長期護理保險服務(wù)支撐制度體系還未形成；二靠新型積蓄消費：市場經(jīng)濟催生商業(yè)養(yǎng)老保險產(chǎn)品，商業(yè)養(yǎng)老保險儲蓄成為養(yǎng)老金的重要組成；三靠制度改革紅利：政府出臺系列政策支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為養(yǎng)老提供多元化財力支撐。

2.2.5 老人福利與服務(wù)市場化程度弱。目前政府對失能失智養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的主體作用發(fā)揮不充分、專業(yè)人才匱乏、城鄉(xiāng)之間二元體系、老人支付能力差、政府購買能力弱，在政府與市場、福利與公益、產(chǎn)業(yè)與事業(yè)等領(lǐng)域市場化作用不強，嚴重影響了對失能失智老人的照護服務(wù)。

2.2.6 智能化照護服務(wù)和適老化產(chǎn)品不足。失能失智老人更需智能照護，目前尚缺乏強有力政策支持及相關(guān)配套措施，智能產(chǎn)品市場零散，我省研發(fā)養(yǎng)老產(chǎn)品適老性不強，難以精準對接老人需求的轉(zhuǎn)化為有形科研成果，且能直接融入養(yǎng)老服務(wù)鏈。

2.3 “社會性住院”現(xiàn)象普遍存在

由于家庭功能缺失或弱化和養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位不足、照護能力不足等多種因素，失能失智老人能否得到專業(yè)醫(yī)療照護服務(wù)是困擾全社會的難題，由于這部分老人合并慢性病入住醫(yī)院手續(xù)便利，享受醫(yī)療保險、醫(yī)療康復(fù)治療規(guī)范等優(yōu)勢，出現(xiàn)以入住醫(yī)院來代替入住養(yǎng)老機構(gòu)的社會現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計我國在5歲以下、5～14歲、15～44歲、45～59歲以及60歲以上五個年齡組出院人群當中，老年人因慢性病住院、出院比例最高。事實上，只有10%疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治,[6]居家護理、社區(qū)護理功能缺失，是失能老年人去醫(yī)院“占床”主要原因，給醫(yī)療保險基金支付增加了壓力和“看病難”的社會問題。

2.4 “失能失智老人”康復(fù)護理需求增加而各級機構(gòu)康復(fù)護理技能匱乏

據(jù)全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示達8502萬人、慢性病患者近3億、2.5億老年人中失能半失能老人達4400萬，康復(fù)是剛需。調(diào)研鄭州市19家社區(qū)12.45萬人口顯示，失能失智老人占5.5%，老年人健康檔案建檔率72.5%，合并慢性病100%，19家社區(qū)康復(fù)情況調(diào)研顯示康復(fù)師6.5%調(diào)研4家養(yǎng)老院康復(fù)師為“0”社區(qū)與居家無法為失能失智老人提供全方位照護方案與康復(fù)師整體照護。訪談?wù){(diào)研三級醫(yī)療機構(gòu)18家顯示可以提供專業(yè)護理，但護理與康復(fù)有效配合達到全人整體照護方案欠缺。因此，失能失智老人康復(fù)需要和不平衡不充分的康復(fù)醫(yī)療之間存在嚴重的供給側(cè)不足矛盾。

2.5 失能失智老人質(zhì)量管理、評估、鑒定機構(gòu)與各級從業(yè)人員培訓(xùn)機構(gòu)不健全 我省尚無規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老管理評估鑒定機構(gòu)與培訓(xùn)機構(gòu)，各級各類養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)培訓(xùn)與監(jiān)管乏力，失能失智老人入住機構(gòu)缺乏評估與質(zhì)量跟蹤監(jiān)控，社會化資本進入健康養(yǎng)老市場作用不明顯、體系不健全、監(jiān)督管理欠缺。

3 鄭州大學(xué)五附院經(jīng)驗對策

3.1 肩負社會責任成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦公室

鄭大五附院面對養(yǎng)老問題日漸嚴峻的形勢，帶著深厚的社會責任感，于2017年7月成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦公室，開創(chuàng)河南省三甲醫(yī)療機構(gòu)首個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦公室專設(shè)機構(gòu)，2018年又引進一名實踐經(jīng)驗豐富的正高專職主任，2019年引進一名具有海內(nèi)外經(jīng)驗專職主任。專職機構(gòu)、專職人員、國內(nèi)外豐富的實踐研究基礎(chǔ)，具備了三甲醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)揮的作用與使命，承接政府相關(guān)政策，健全老年科，打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最后一公里，讓失能失智與疑難雜癥老人救治有了去處。

3.2 頂層設(shè)計醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定目標設(shè)方向提要求

調(diào)研顯示，失能失智老人急病期三甲機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源救治不足、穩(wěn)定期養(yǎng)老機構(gòu)康養(yǎng)能力不足、小型家庭照護能力欠缺現(xiàn)狀，結(jié)合國家各級政策要求，鄭大五附院因地制宜定目標“讓老人有尊嚴的養(yǎng)老、優(yōu)雅的老去”設(shè)方向“服務(wù)是基礎(chǔ)，醫(yī)療是保障，康復(fù)是支撐”；提要求“國際視野、精準定位、優(yōu)勢資源融合、康復(fù)延伸發(fā)展”內(nèi)強學(xué)術(shù)、康復(fù)護理專業(yè)，外聯(lián)政府、群團各級組織，下沉基層養(yǎng)老機構(gòu)與居家等多錯并舉保障失能失智老人急性期與穩(wěn)定期的照護與安全。

3.3 做強做大康復(fù)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)支撐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展

康復(fù)醫(yī)學(xué)部成為鄭州大學(xué)首家“院中院”是河南省唯一康復(fù)醫(yī)學(xué)重點學(xué)科，河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心，河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)示范基地，鄭州大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，鄭州大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所，鄭州大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療碩士學(xué)位點；同時定位國際視野，國內(nèi)領(lǐng)先，與美國梅約醫(yī)學(xué)中心、圣路易斯大學(xué)、香港理工大學(xué)等多家國內(nèi)外重點大學(xué)建立協(xié)作關(guān)系，多種智能化、現(xiàn)代化康復(fù)設(shè)備與技術(shù)運用于臨床，實現(xiàn)老年人多層次多元化康復(fù)需求。

護理學(xué)在三甲醫(yī)療機構(gòu)綜合優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，承擔河南省老年護理培訓(xùn)基地、康復(fù)護理培訓(xùn)基地、腦卒中護理培訓(xùn)基地等，滿足失能失智老人全生命周期照護技術(shù)。

3.4 充分利用信息技術(shù)，開啟“互聯(lián)網(wǎng)+健康養(yǎng)老”模式，為“機構(gòu)養(yǎng)老”保駕護航

我院“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”充分利用名醫(yī)通網(wǎng)絡(luò)門診平臺，打造“1+12+N”互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療新型服務(wù)模式：醫(yī)院本部為支撐，12個社區(qū)服務(wù)中心為突破點，189個基層機構(gòu)及多個社區(qū)為目標，實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家服務(wù)，打破了原有“醫(yī)院—醫(yī)院”的遠程醫(yī)療模式，在我省實現(xiàn)了“醫(yī)生—患者”服務(wù)模式使失能失智老人救治與服務(wù)更便捷高效。

3.5 發(fā)揮三甲醫(yī)療機構(gòu)引領(lǐng)資源下沉助力機構(gòu)養(yǎng)老

建立了與各級養(yǎng)老院的對接互通。與新密市承佑苑老年公寓、崗劉村養(yǎng)老院、愛馨養(yǎng)老集團、欒川醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年公寓等建立了緊密合作關(guān)系，通過線上線下信息互通助力養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)康護水平，為老人提供便捷服務(wù)，提升老人健康獲得感。

3.6 發(fā)揮三甲優(yōu)勢對外輻射，拉動激發(fā)市場活力，增加多層次的有效供給探索新的“醫(yī)+養(yǎng)”合作形式

利用三甲醫(yī)療綜合優(yōu)勢資源，發(fā)揮“1+N”效應(yīng)，拉動社會資本進入健康養(yǎng)老市場，共同協(xié)力助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，彌補民營機構(gòu)技術(shù)力量不足短板，保障民建資本養(yǎng)老能得到三甲醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范的醫(yī)康護技術(shù)。拓展國內(nèi)市場涉足國際健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈、與新大地集團、河南頤城控股有限公司等建立合作，提供醫(yī)康護技術(shù)支撐，補充政府投入不足短板。

3.7 發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源引領(lǐng)作用協(xié)力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展

率先成立河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)專科聯(lián)盟，醫(yī)聯(lián)體成員達到200余家。建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，專家、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備下沉、免去老人就醫(yī)的舟車勞頓。

3.8 發(fā)揮鄭州大學(xué)教育背景加強培訓(xùn)與考核競賽，彌補人才不足短板

整合醫(yī)院綜合實力，制定規(guī)范培訓(xùn)大綱，培養(yǎng)老年護理專業(yè)人才；與民政部門、職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校合作，輸出師資力量，擔任養(yǎng)老院管理人才培訓(xùn)班、敬老院管理人才培訓(xùn)班、民政干部培訓(xùn)班講座。輸出專家，承擔河南省人社廳老年護理員競賽評判、職業(yè)技能大賽、老年護理技能競賽評判工作。

我院利用大學(xué)教育背景與三甲醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)臨床實踐資源，輻射到不同層級相關(guān)領(lǐng)域，規(guī)范科學(xué)培訓(xùn)人才，全面提升各層級健康養(yǎng)老從業(yè)人員職業(yè)能力。

3.9 利用大學(xué)教育背景積極申報醫(yī)養(yǎng)結(jié)研究項目助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科學(xué)與系統(tǒng)化發(fā)展

承擔了衛(wèi)健委《醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合研究》項目、省科協(xié)智庫《新形勢下河南推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究》項目、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會2019重大前沿科學(xué)問題和工程技術(shù)難題《康養(yǎng)結(jié)合研究》項目。

標準制訂：組織專家參與了《河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范》（地標）的制訂工作；承擔中國老年醫(yī)學(xué)會2019年發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)等級評定規(guī)范》、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)設(shè)置基本要求》兩個規(guī)范的起草單位與起草專家。

4 結(jié) 論

新時代醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提高到國家戰(zhàn)略高度，失能失智老人是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)注的重點人群。2019年2月19日，發(fā)改委等十八部委聯(lián)合印發(fā)了《加大力度推動社會領(lǐng)域公共服務(wù)補短板強弱項提質(zhì)量促進形成強大國內(nèi)市場的行動方案》提到“穩(wěn)步提高護理型床位占比，優(yōu)先滿足失能老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)需求”失能失智老人照護進一步提高了戰(zhàn)略高度。2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委公布重大通知，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案新鮮出爐，北京等6省市將試點“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”也將為失能失智老人便捷服務(wù)打開新的渠道，通過我們的調(diào)研實踐。

4.1 亟待建立健全老年服務(wù)等級鑒定機構(gòu)

本機構(gòu)專業(yè)人員建立對老年人照護需求的等級評定工作。

4.2 亟待建立健全健康養(yǎng)老服務(wù)遴選機構(gòu)

負責制定我省養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的準入條件，并對申請機構(gòu)資產(chǎn)、規(guī)模、注冊、衛(wèi)生、安全、管理人員及護理員的專業(yè)技能、資格認證等方面能力進行審核。

4.3 亟待建立健全老年照護師（護理員）培訓(xùn)機構(gòu)

借鑒三級機構(gòu)健康養(yǎng)老經(jīng)驗，委托有資質(zhì)優(yōu)質(zhì)資源集中的機構(gòu)來執(zhí)行，通過政府購買服務(wù)的方式來實施。

4.4 亟待建立健全多元化質(zhì)量監(jiān)管機構(gòu)

由衛(wèi)生行政管理機構(gòu)組織，建立利用第三方質(zhì)量評估機構(gòu)來具體實施，還包括在長期護理服務(wù)市場成熟后建立行業(yè)協(xié)會實現(xiàn)自我管理。 尋求新型多元復(fù)合治理手段解決失能失智老年人多層次需求成為趨勢，在這個過程中，我們通過實踐體會到,目前我國長期護理社會保險需要借鑒國外經(jīng)驗建立配套體系[7]，依托有大學(xué)教育背景的三甲醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源，發(fā)揮引領(lǐng)、輻射、拉動醫(yī)康護、產(chǎn)學(xué)研與企業(yè)協(xié)力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，失能失智疑難重癥能在三甲醫(yī)療機構(gòu)有效治療，穩(wěn)定期能得到長期照護與康復(fù)，形成全生命周期管理。因此，具有大學(xué)教育背景三甲醫(yī)療機構(gòu)整合優(yōu)質(zhì)資源,對滿足失能失智老人醫(yī)療康復(fù)照護的剛需與下沉引領(lǐng)養(yǎng)老機構(gòu)的長期照護具有更大作用與責任，對基層管理與照護從業(yè)人員培訓(xùn)具有更大的優(yōu)勢，三甲醫(yī)療機構(gòu)的參與使“最美不過夕陽紅”的養(yǎng)老愿景成為可期的未來。