謝明團(tuán)， 張 興， 劉 茜， 張玉珍， 謝 飛， 董 薇， 肖群林， 陳 靜，彭景添， 王夢(mèng)洪， 鄭澤琪， 彭小平

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為治療心肌梗死患者首選方法，但術(shù)后無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象仍很常見，使得含有高血栓負(fù)荷的閉塞血管恢復(fù)良好血運(yùn)重建仍為臨床上一大挑戰(zhàn)［1-2］。血栓脫落可引起遠(yuǎn)端微血管栓塞，導(dǎo)致梗死相關(guān)血管術(shù)后無復(fù)流或慢血流，是再灌注失敗的重要原因［3］。因此血栓抽吸應(yīng)運(yùn)而生，但如今現(xiàn)有國內(nèi)外大量關(guān)于血栓抽吸臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，PCI 術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸對(duì)患者獲益仍存在較大爭論［4-6］。 本研究探討高負(fù)荷血栓的急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者冠狀動(dòng)脈支架介入不同時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合血栓抽吸治療后的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015 年1 月至2018 年6 月就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的急性STEMI 患者127 例，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction relative artery，IRA）有著高負(fù)荷血栓［7］?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)歐洲STEMI 診療最新指南［8］，符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1 支冠狀動(dòng)脈完全急性閉塞，IRA 直徑≥2.5 mm；③IRA 內(nèi)可見高負(fù)荷血栓， 管壁無嚴(yán)重鈣化和無明顯彎曲； ④接受PCI術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲，對(duì)比劑過敏；②左主干病變，罪犯血管血流恢復(fù)≥1 級(jí)；③既往有急性心臟病史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)、腦卒中史；④2 周內(nèi)有心肺復(fù)蘇或重大手術(shù)外傷史；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤，或凝血功能障礙。 根據(jù)是否行手動(dòng)血栓抽吸， 將入選患者分為血栓抽吸+PCI 組（63例，A 組）、常規(guī)PCI 組（64 例，B 組），再根據(jù)發(fā)病開始至導(dǎo)絲通過犯罪血管時(shí)間≤6 h、＞6 h 且≤12 h、＞12 h 且≤24 h，A 組又分為A1 組（23 例）、A2 組（27 例）、A3 組（13 例），B 組又分為B1 組（25 例）、B2 組（25 例）、B3 組（14 例）。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg 或替格瑞洛180 mg，常規(guī)肝素化。A 組：沿導(dǎo)絲送入抽吸導(dǎo)管至病變處，尾端連接專用負(fù)壓注射器，由血栓病變近端向遠(yuǎn)端緩慢抽吸，反復(fù)抽吸3～5次，保持負(fù)壓撤出抽吸導(dǎo)管，評(píng)估抽吸后結(jié)果；根據(jù)造影顯示犯罪血管狹窄情況，選擇合適的藥物洗脫支架植入。 B 組：按常規(guī)方法植入支架。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料：性別、年齡、發(fā)病危險(xiǎn)因素、IRA等；②術(shù)后心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分級(jí)情況；③術(shù)后1 h ST 段回落情況（與梗死靶血管相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段回落＞70%為完全回落）； ④術(shù)后7 d左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；⑤術(shù)后3 個(gè)月主要心血管不良事件（MACE），包括再發(fā)非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A 組、B 組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 A1 組與B1 組，A2 組與B2 組，A3 組與B3 組組間一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2～4。

表1 A、B 組患者一般資料

表2 A1、B1 組患者一般資料

表3 A2、B2 組患者一般資料

表4 A3、B3 組患者一般資料

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)比較

A、B 組患者術(shù)后結(jié)果比較見表5。 A 組PCI 術(shù)后TIMI 血流分級(jí)達(dá)3 級(jí)比例、術(shù)后1 h 心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST 段完全回落比例和術(shù)后7 d LVEF 均優(yōu)于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間術(shù)后3個(gè)月MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A1 組與B1 組、A2 組與B2 組、A3 組與B3 組間術(shù)后結(jié)果比較見表6～8。A1 組與B1 組間術(shù)后各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A2 組術(shù)后TIMI 血流分級(jí)達(dá)3 級(jí)比例優(yōu)于B2 組（P＜0.05），A3 組術(shù)后TIMI 血流分級(jí)達(dá)3 級(jí)比例、 術(shù)后1 h ST 段完全回落比例和術(shù)后7 d LVEF 值均優(yōu)于B3 組（P＜0.05）；A1 組與B1 組、A2 組與B2 組、A3 組與B3 組間術(shù)后3 個(gè)月MACE 發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 A、B 組患者術(shù)后和隨訪觀察指標(biāo)比較

表6 A1、B1 組患者術(shù)后和隨訪觀察指標(biāo)比較

表7 A2、B2 組患者術(shù)后和隨訪觀察指標(biāo)比較

表8 A3、B3 組患者術(shù)后和隨訪觀察指標(biāo)比較

3 討論

急性STEMI 發(fā)病迅猛，對(duì)患者來說時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，因此應(yīng)盡早開始重建IRA 血運(yùn)。PCI 是公認(rèn)的治療急性心肌梗死的有效手段［8］，但對(duì)STEMI 患者直接行PCI 治療，術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象可達(dá)10%～30%。 無復(fù)流可直接減少心肌灌注，嚴(yán)重影響PCI 效果和預(yù)后［9］，因此血栓抽吸法應(yīng)運(yùn)而生，并為醫(yī)患所接受。 根據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外大量關(guān)于血栓抽吸的臨床研究結(jié)果報(bào)道，PCI 術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸術(shù)對(duì)患者獲益仍存在較大爭論［4-6，10］。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）最新指南表明，急診PCI 時(shí)不推薦常規(guī)血栓抽吸，為Ⅲ類推薦［8］。 我國2015 年STEMI 治療指南指出，對(duì)血栓負(fù)荷較大患者，建議應(yīng)用血栓抽吸，為Ⅱa 類B 級(jí)推薦［11］。 我國最新冠狀動(dòng)脈血栓抽吸應(yīng)用專家共識(shí)認(rèn)為， 臨床有關(guān)血栓抽吸研究起步較晚，目前仍缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，高?；颊呋蜻x擇性應(yīng)用獲益尚待評(píng)價(jià)［12］。 因此血栓抽吸獲益人群仍需進(jìn)一步探討。 本研究分析結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后TIMI 血流分級(jí)達(dá)3 級(jí)占比、 術(shù)后1 h ST 段完全回落占比、術(shù)后7 d LVEF 值占比均優(yōu)于B 組（P＜0.05），說明對(duì)高負(fù)荷血栓STEMI 患者急診PCI 術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸， 能夠在短時(shí)間內(nèi)降低慢血流或無復(fù)流發(fā)生，增加再灌注成功率，改善患者心臟功能， 但并未改善術(shù)后3 個(gè)月MACE 發(fā)生（P＞0.05）。 這與Keskin 等［13］報(bào)道的研究結(jié)果一致。血栓抽吸能明顯減少血栓負(fù)荷，對(duì)治療有效，究其原因可能在于應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸后，病變血管血栓負(fù)荷減輕，微血栓減少，從而使血管炎性因子釋放減少，改善了心肌微灌注，但對(duì)近期3 個(gè)月預(yù)后并無任何獲益。本組均為血栓負(fù)荷重的STEMI 患者，既往一些臨床研究應(yīng)用血栓抽吸未考慮血栓負(fù)荷嚴(yán)重程度，其嚴(yán)重程度可能也是影響抽吸效果的重要因素，這或許可以解釋目前血栓抽吸研究結(jié)果存在爭議的現(xiàn)象。

Silvain 等［14］報(bào)道研究冠狀動(dòng)脈血栓組成及其與缺血時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白含量隨著缺血時(shí)間增加而增加， 缺血時(shí)間是血栓成分唯一預(yù)測(cè)因子，每缺血1 min 纖維蛋白含量增加2 倍，血栓成分隨缺血時(shí)間演變而變化。 臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病時(shí)間越短， 微導(dǎo)絲通過病變后血栓溶解越快，發(fā)病時(shí)間越長，血栓越不易溶解，這也可解釋為何本研究中患者發(fā)病時(shí)間越長，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管后的一些臨床指標(biāo)越優(yōu)于未應(yīng)用抽吸導(dǎo)管患者。 另有研究顯示， 心肌梗死癥狀出現(xiàn)后早期進(jìn)行再灌注患者中，血栓抽吸組與單純PCI 組患者相比，出現(xiàn)了較低的術(shù)后1 年死亡率和MACE 發(fā)生率［15］。 這一發(fā)現(xiàn)表明血栓抽吸的臨床益處可能僅限于STEMI 患者特定亞群，并可能有助于理解先前臨床研究中PCI 聯(lián)合血栓抽吸所產(chǎn)生療效的一些矛盾現(xiàn)象。 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后A1 組與B1 組相比，各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A2 組與B2 組相比，TIMI血流分級(jí)3 級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A3 組與B3 組相比，TIMI 血流分級(jí)3 級(jí)、 術(shù)后1 h ST 段回落率、術(shù)后7 d LVEF 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后3 個(gè)月MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)果提示心肌缺血早期A 組與B 組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著心肌缺血時(shí)間延長，A 組較B 組患者獲益更明顯， 尤其是恢復(fù)心肌灌注的效果逐漸顯現(xiàn)。但本研究中A 組術(shù)后3 個(gè)月MACE 發(fā)生率與B 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是血栓抽吸時(shí)對(duì)血栓形成了機(jī)械或物理擠壓，導(dǎo)致形成二次微碎片，阻塞微循環(huán)灌注；真空抽吸可在短時(shí)間內(nèi)減少灌注血流量，并降低微循環(huán)中灌注壓力，損傷內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血管重構(gòu)［16-17］。

總之，高血栓負(fù)荷STEMI 患者PCI 術(shù)中聯(lián)合血栓抽吸，有利于減少無復(fù)流或慢血流發(fā)生，提高術(shù)后心肌灌注水平，改善左心室功能，尤其是在心肌缺血12～24 h 內(nèi)，可減少心肌缺血時(shí)間延長對(duì)心臟的損害，這對(duì)臨床上選擇性應(yīng)用血栓抽吸有一定的指導(dǎo)意義。 限于本研究病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，隨訪觀察指標(biāo)并不完善，回顧性研究循證證據(jù)欠佳，有待進(jìn)一步更大樣本量研究予以證實(shí)。