(國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程專家委員會;國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會醫(yī)院管理委員會;國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程專家委員會急診專業(yè)委員會)

1 前言

2019年12月,湖北省武漢市及周邊多個地區(qū)出現(xiàn)新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus，2019-nCoV)[1]感染的肺炎(以下簡稱新冠肺炎，Novel Coronavirus Pneumonia, NCP)。2020年2月11日,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病為2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)。2020年2月22日,國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎英文名稱由“NCP”修訂為“COVID-19”[2]。新冠肺炎疫情迅速擴展至全國，多省市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應以控制病毒的蔓延。目前境外的發(fā)病亦呈上升及擴散趨勢，逾百個國家和地區(qū)有病例報告。WHO已將新冠肺炎疫情認定為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，具有全球大流行特征。

關于新冠肺炎的診治在此不再贅述，請參見《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]，以下簡稱《第七版方案》。需要關注的是，目前國內(nèi)有多例新冠肺炎患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，考慮可能為冠狀病毒感染后通過低氧、炎性反應、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin-convertion enzyme-2,ACE2)[4-5]等機制影響心腦血管系統(tǒng)，繼而誘發(fā)高血壓、腦卒中、顱內(nèi)感染等一系列急癥。

冬春季節(jié)是腦卒中的高發(fā)時期，靜脈溶栓[6]是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，可顯著降低患者的病死率和殘疾率。目前全國各級醫(yī)院均積極建立腦卒中診療綠色通道(以下簡稱卒中綠道)，爭分奪秒縮短救治時間，為腦卒中患者爭取更好的預后。結(jié)合目前新冠肺炎疫情，考慮到絕大多數(shù)急性卒中患者就診的醫(yī)院并非新冠肺炎救治定點醫(yī)院，因此院前急救、急診科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)介入/外科等卒中急救團隊的防護意識和防護措施相對薄弱。為了保護醫(yī)療機構的衛(wèi)生環(huán)境與相關醫(yī)務人員安全，嚴防新型冠狀病毒在醫(yī)療機構內(nèi)播散，同時保證急性腦卒中患者得到快速、有效的治療，現(xiàn)制定新冠肺炎疫情防控下的缺血性腦卒中綠色通道流程管理建議，供各卒中中心參考。

2 腦卒中院前急救流程

腦卒中院前急救流程參見圖1。

圖1 急性腦卒中院前急救流程圖

1)院前急救系統(tǒng)人員接到呼救電話時，常規(guī)詢問發(fā)病時間及臨床癥狀，同時進行流行病學史篩查(目前還應注意境外病例高發(fā)地區(qū)的旅行或居住史)，并補充詢問發(fā)熱及呼吸道癥狀。

2)篩查標準嚴格按照《第七版方案》執(zhí)行。

3)如符合《第七版方案》中任一條流行病學史或有發(fā)熱/呼吸道癥狀，調(diào)度員應通知隨車急救人員做好標準防護，專用救護車轉(zhuǎn)運[7]至當?shù)赜腥芩ㄙY質(zhì)且為衛(wèi)健委指定的新冠肺炎定點救治醫(yī)院，并通知接收醫(yī)院做好交接工作。

3 腦卒中綠色通道院內(nèi)救治流程

腦卒中綠色通道院內(nèi)救治流程參見圖2。

圖2 急性腦卒中綠色通道院內(nèi)急救流程圖

1)所有患者及陪同家屬由急診預檢分診人員詢問流行病學史及呼吸道癥狀，并測量體溫(包括陪同家屬)，篩查標準嚴格按照《第七版方案》執(zhí)行，有相關流行病學史或體溫≥37.3℃者視為可疑患者，應戴醫(yī)用外科口罩，由專人專門通道引導至發(fā)熱門診就診。

2)預檢發(fā)現(xiàn)可疑新冠肺炎的卒中患者應在發(fā)熱門診或指定的診室繼續(xù)就診，在獨立的針對發(fā)熱/疑似/確診患者使用的專用CT室進行檢查，其診治應由卒中綠道醫(yī)師及感染科共同進行。如就診醫(yī)院無獨立專用CT室，建議轉(zhuǎn)運[7]至有卒中救治能力且為新冠肺炎定點醫(yī)院繼續(xù)診治。

3)預檢暫排除新冠肺炎的卒中患者，由神內(nèi)急診醫(yī)師/卒中綠道醫(yī)師接診，詳細詢問病史、查體，嚴格掌握靜脈溶栓適應證及禁忌證，并補充詢問新冠肺炎相關流行病學史及有無發(fā)熱/呼吸道癥狀。

4)建議在原有卒中綠道檢查項目(血常規(guī)、血糖、凝血、急診生化、頭顱CT)以外，增加胸部CT檢查。為了避免交叉感染、盡可能縮短檢查時間，建議頭顱CT檢查的同時行胸部CT檢查。

5)在新冠肺炎疫情時期對于急性卒中的治療應以安全為前提，原則上對患者到院至靜脈溶栓用藥時間(door to needle time，DNT)不做過多要求，對于輕型非致殘性卒中患者，建議在充分權衡患者可能的獲益和風險下謹慎溶栓。

6)卒中綠道患者建議單間診療，靜脈溶栓應在急診專用診室進行，溶栓期間監(jiān)測生命體征(包括氧飽和度)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。無須進一步介入治療患者，根據(jù)檢驗及影像結(jié)果排除新冠肺炎后收入卒中病房或緩沖病房，并建議入院后單間隔離。

7)為了應對防疫期間卒中綠道患者入院治療需求，建議有條件的醫(yī)院設立緩沖病區(qū)，緩沖病房建議單間，患者入住期間按照急性腦卒中診療規(guī)范的要求進行治療，同時完善新冠肺炎再次排查，有條件醫(yī)院可進行新型冠狀病毒核酸檢測和/或血清新型冠狀病毒特異性抗體檢測。

8)建議各卒中中心在新冠肺炎疫情時期設立急診介入手術專用的獨立的導管室，并參照標準制定導管室相關工作流程，進行相應防護安排。

9)高度懷疑大動脈閉塞的患者，由卒中多學科與感染科/呼吸科醫(yī)師共同評估，應更加嚴格地把握手術適應證[8]，充分權衡手術獲益及風險。

10)如各項檢查可除外新冠肺炎，按照正?；颊呤中g程序開展介入治療。

11)如考慮疑似/確診新冠肺炎且需進行介入治療的患者，應在指定負壓導管間[9]或?qū)Ｓ脤Ч荛g進行手術，術后收入指定的負壓/隔離病房。如就診醫(yī)院沒有以上救治條件，建議按轉(zhuǎn)運[7]要求轉(zhuǎn)至衛(wèi)健委指定的新冠肺炎定點救治且有卒中救治能力的醫(yī)院。

4 腦卒中綠色通道相關人員防護[10]

目前已知新冠肺炎的主要傳播途徑是呼吸道飛沫和密切接觸傳播，亦有氣溶膠傳播可能。針對以上情況，醫(yī)務人員在實施標準預防的基礎上，需采取飛沫隔離+空氣隔離+接觸隔離等防護措施[11]。

1)所有進入卒中綠道診療的患者及其家屬應全程佩戴口罩，配合完成新冠肺炎初步篩查并簽署《患者及家屬疫情調(diào)查防控告知書》。

2)所有卒中綠道醫(yī)護人員應接受感染防控專業(yè)培訓[12]，配合健康監(jiān)測。

3)診療過程中應避免人員聚集，在診室內(nèi)接診患者時盡量位于上風向位置。

4)建議在診療區(qū)域設立獨立衛(wèi)生間，僅供醫(yī)護人員使用。

5)嚴格遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[13]要求,及時正確進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生消毒時首選速干手消毒劑，不可使用僅含氯已定成分的手消毒劑。戴手套不能代替手衛(wèi)生，摘手套后立即洗手或手消毒。

6)卒中綠道醫(yī)護人員在急診區(qū)域時，建議二級防護級別：穿工作服、戴工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性隔離衣。接診疑似/確診新冠肺炎病例或遇有密切接觸史患者時，應提升至三級防護級別：戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性醫(yī)用防護服、戴一次性乳膠手套、穿長筒鞋套。

7)CT室清潔區(qū)(圖像后處理及診斷場所)人員，建議一級防護級別：穿工作服、戴工作帽、戴醫(yī)用外科口罩。CT室登記人員、操作及擺位技師與護師，建議二級防護級別：穿工作服、戴工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、戴護目鏡/防護面屏、穿一次性醫(yī)用防護服/隔離衣、戴一次性乳膠手套、一次性鞋套[14]。

8)患者擬行CT灌注、CT血管造影檢查，應遵循“一人一針一管一用一廢棄”原則，護師操作時嚴格執(zhí)行銳器傷防范措施，如發(fā)生患者血液、體液、分泌物等飛濺，及時更換防護用品[14-15]。

9)緩沖病區(qū)醫(yī)護人員采用一級防護，發(fā)現(xiàn)疑似新冠肺炎情況時，根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定酌情升級防護標準，并按規(guī)定上報。

10)為普通患者實施介入手術的卒中綠道醫(yī)護人員采取標準防護：手術帽、外科口罩、外科手套、手術衣。為發(fā)熱/疑似/確診新冠肺炎患者實施手術時應提升至三級防護級別：一次性手術帽、醫(yī)用防護口罩/可加戴醫(yī)用外科口罩、穿一次性醫(yī)用防護服、護目鏡/防護面屏、一次性手術衣、鞋套(建議長款)、戴雙層手套。

5 腦卒中綠色通道相關區(qū)域防控要求

5.1 靜脈溶栓區(qū)域的防控與消毒

1)診療活動期間，診室應開窗通風。每天診療活動結(jié)束后，對診室進行紫外線照射30 min或使用空氣消毒器。

2)用有效氯1 000 mg/L的含氯消毒液或500 mg/L的二氧化氯消毒劑對綠道診療區(qū)域物表及地面進行噴灑或擦拭消毒，每日2次。預檢分診點的消毒至少每日4次。不耐腐蝕的儀器表面用75%(體積分數(shù))乙醇擦拭[11]。

3)卒中綠道相關物品(查體工具、溶栓文件夾、溶栓手機等)應在每次診療活動結(jié)束時進行乙醇擦拭消毒和/或紫外線照射消毒。

4)患者排出的污染物及其污染的物品，應做好隨時清理及消毒。

5.2 CT檢查室的防控與消毒

1)建立生物安全“三區(qū)兩通道”[14]，具體實施方案可根據(jù)各醫(yī)療機構院內(nèi)條件及感染控制要求設置。優(yōu)先選擇相對獨立的CT機房作為專用檢查室，選擇可以通過控制臺升降檢查床的機型。

2)CT檢查室如采用新風系統(tǒng)中央空調(diào)，調(diào)整送風量和排風量至最大水平；如采用普通中央空調(diào)，關閉中央空調(diào)，開啟備用獨立空調(diào)。檢查室及操作間環(huán)境表面、按鈕及門把手、地面等，采用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；CT機表面采用75%(體積分數(shù))乙醇擦拭，30 min后用清水擦拭。肉眼可見的污物應做好隨時清理及消毒。檢查室及操作間無人時使用紫外線空氣消毒[14]。

3)CT檢查床使用一次性中單，一人一單，高壓注射器使用一次性塑料薄膜進行罩套，疑似/確診患者檢查后進行終末消毒。

5.3 導管室防控及消毒

1)為排除新冠肺炎的卒中患者實施手術的導管室，按照常規(guī)程序清潔與消毒。

2)應在負壓導管間為疑似新冠肺炎患者實施診療，如無負壓導管間，指定專用感染導管間接診患者，感染導管間最好是單獨術間，如多個術間應盡量選擇距離感染患者入口最近的術間，接診前關閉層流、新風系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)，可使用人機共處消毒柜進行空氣凈化。

3)物表及地面用有效氯1 000 mg/L的含氯消毒液或500 mg/L的二氧化氯消毒劑進行噴灑或擦拭消毒。不耐腐蝕的儀器表面用75%(體積分數(shù))乙醇擦拭[11]。

4)工作人員應在指定清潔區(qū)更換隔離防護(根據(jù)各醫(yī)院條件自己設置)。

5)術后房間至少關閉2 h以上，開啟層流與通風，導管間內(nèi)物品、轉(zhuǎn)運床、介入耗材等均需消毒處理。

6)導管間消毒處理完畢須與感染管理科聯(lián)系進行物表和空氣采樣檢測，結(jié)果合格方能再次使用。

7)介入術中使用過的鉛衣，如未被直接污染則按正常程序清潔，如被污染則以2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，懸掛在鉛衣架上晾干。

5.4 隔離病區(qū)(室)防控與消毒

使用2 000 mg/L的含氯消毒液對物表及地面進行擦拭消毒，每日4次。不耐腐蝕的儀器表面用75%(體積分數(shù))乙醇擦拭[11]。

5.5 終末消毒[11]

疑似/確診新冠肺炎患者出院、轉(zhuǎn)院后應及時對隔離區(qū)域進行終末消毒。終末消毒按照先空氣消毒，后處理被服，再進行環(huán)境物表消毒，最后處理垃圾的順序進行，具體參照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》標準。診室消毒人員在配制和使用化學消毒劑時應按照《疫情防控特定人群防護要求》做好隔離區(qū)域環(huán)境清潔及消毒人員的個人防護。終末消毒前，關閉門窗，消毒完畢，打開門窗徹底通風。