(中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)感染與炎癥放射學(xué)專業(yè)委員會(huì)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)感染影像專業(yè)委員會(huì)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)傳染病學(xué)組中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)感染(傳染病)影像工作委員會(huì)；中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病分會(huì)傳染病影像學(xué)組；中國(guó)裝備協(xié)會(huì)普通放射裝備專業(yè)委員會(huì)傳染病學(xué)組；北京影像診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟)

截至2020年2月29日14時(shí)，中國(guó)累計(jì)新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)確診病例79 389例，除中國(guó)以外全球累計(jì)確診病例4 934例，已成為世界關(guān)注的嚴(yán)重公共衛(wèi)生事件。目前，新冠肺炎已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

冠狀病毒是一類主要引起呼吸道、腸道疾病的病原體，因病毒顆粒表面有許多規(guī)則排列的突起，整個(gè)病毒顆粒像帝王的皇冠而得名。2020年2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)宣布將新型冠狀病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(SARS-CoV-2)，同日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)決定將該病毒引起的疾病命名為COVID-19。2020年2月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委)發(fā)布《關(guān)于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知》，決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與WHO命名保持一致，中文名稱保持不變。

2020年2月29日，《中國(guó)-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯(lián)合考察報(bào)告》發(fā)布。報(bào)告中提出，新冠肺炎病毒是一種動(dòng)物源性病毒。目前的全基因組基因序列系統(tǒng)進(jìn)化分析結(jié)果顯示，蝙蝠似乎是該病毒的宿主，但中間宿主尚未查明。不認(rèn)為空氣傳播是主要傳播方式，而家庭傳播是人際傳播主要途徑。在傳播途徑方面，報(bào)告稱，新冠肺炎在無(wú)防護(hù)下，通過(guò)飛沫和密切接觸在感染者和被感染者之間發(fā)生傳播。尚無(wú)新冠肺炎空氣傳播的報(bào)告，且根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，也不認(rèn)為空氣傳播是主要傳播方式。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中或可存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，糞-口傳播似乎并不是新冠肺炎傳播的主要傳播方式，其在新冠肺炎病毒傳播中的地位和作用仍待明確。人群普遍缺乏對(duì)它的免疫力，幾乎人人易感，盡管可能存在易感性增加的危險(xiǎn)因素，但還需要進(jìn)一步研究，明確感染后是否具有免疫力。

COVID-19疫情發(fā)生后，國(guó)家衛(wèi)健委制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]，首次將疑似病例中具有胸部影像學(xué)特征者納入臨床診斷病例。推薦COVID-19首選和主要的成像技術(shù)是胸部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(high resolution computerized tomography，HRCT)(層厚≤1 mm)(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。根據(jù)病變范圍與類型將CT表現(xiàn)分為早期、進(jìn)展期、重癥期與轉(zhuǎn)歸期。X線胸片對(duì)檢出早期病變的敏感度及特異度較低，容易漏診，僅適應(yīng)于基層醫(yī)院，不推薦使用(重癥患者推薦強(qiáng)度：弱)。

1 COVID-19影像分期及表現(xiàn)

1.1 早期

多見(jiàn)于COVID-19發(fā)病1周內(nèi)。雙肺單發(fā)或多發(fā)病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺的背段或外側(cè)段多見(jiàn)。病灶多呈胸膜下小葉性、尖端指向肺門(mén)方向的楔形或扇形，也可表現(xiàn)為斑片狀或類圓形。依據(jù)病程時(shí)間節(jié)點(diǎn)，病灶密度不均，早期多見(jiàn)淡薄的磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)(圖1)，亦可見(jiàn)網(wǎng)格狀影。隨著病變進(jìn)展磨玻璃密度逐漸增高。在磨玻璃密度影內(nèi)可見(jiàn)支氣管血管束增粗(圖2)，或伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。如果早期CT影像上僅表現(xiàn)為局部的胸膜下磨玻璃密度影，X線胸片往往難以顯示，容易造成漏診。

圖1 新冠肺炎(早期)磨玻璃密度影

圖2 新冠肺炎(早期)

1.2 進(jìn)展期

隨著病變進(jìn)展，磨玻璃密度影范圍逐漸擴(kuò)大，密度逐漸增高?；蛉诤铣尚∪~性，或廣泛融合呈帶狀或大片狀密度增高影，其內(nèi)支氣管壁增厚，支氣管血管束增粗，可見(jiàn)局部樹(shù)芽征，亦可見(jiàn)網(wǎng)格狀影。病變分布以雙側(cè)非對(duì)稱性胸膜下楔形或扇形分布，肺底及背側(cè)胸膜下區(qū)多見(jiàn)，部分沿支氣管血管束分布。因肺泡內(nèi)滲出液增多時(shí)磨玻璃密度影增高，實(shí)變時(shí)可呈軟組織密度影或致密條索影(圖3)，呈節(jié)段性或小葉性分布[2-6]。一般無(wú)基礎(chǔ)性疾病的患者多無(wú)胸腔積液、縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)增大。

圖3 新冠肺炎(進(jìn)展期)

1.3 重癥期

多見(jiàn)于患有基礎(chǔ)疾病或肥胖患者，往往在幾天內(nèi)可迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥變?yōu)橹匕Y，或出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭變?yōu)槲Ｖ匕Y，甚至死亡。

X線或CT多表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)；病變多以實(shí)變?yōu)橹?，合并磨玻璃密度?圖4)、空氣支氣管征、多發(fā)條索影。病灶范圍在48 h內(nèi)可增加50%。雙側(cè)胸腔可出現(xiàn)少量積液[7-10]。

圖4 新冠肺炎(重癥期)

1.4 轉(zhuǎn)歸期

此期患者體溫下降，咳嗽次數(shù)減少，肺功能明顯改善。影像表現(xiàn)為病變范圍縮小，密度減低，滲出物吸收，肺實(shí)變病灶逐漸吸收消散，可完全消失，或殘存肺纖維條索影(圖5)[2-6]。

圖5 新冠肺炎(轉(zhuǎn)歸期)

現(xiàn)有臨床資料顯示，患者胸部影像表現(xiàn)變化往往滯后于臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間。值得注意的是，此期部分患者仍然會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)，病灶增多增大，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。

2 特殊人群的影像表現(xiàn)

一些特殊人群，如嬰幼兒、兒童和青少年、孕婦、老人及合并基礎(chǔ)疾病者，感染后的影像表現(xiàn)有其自身的特點(diǎn)。

2.1 嬰幼兒

流行病學(xué)顯示目前嬰幼兒發(fā)病較少，且以輕型及普通型為主，重癥及危重癥少見(jiàn)。

(1)X線：①早期：X線胸片可以陰性，病變初期多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，漏診率高。也可以表現(xiàn)為支氣管炎或細(xì)支氣管炎；②進(jìn)展期：肺野局限性或團(tuán)塊狀影，以外帶為主，無(wú)特異性。③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)彌漫性實(shí)變陰影，甚至出現(xiàn)“白肺”，伴或不伴一側(cè)胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍較前縮小吸收，殘留纖維條索。

(2)CT：嬰幼兒患者CT掃描建議根據(jù)機(jī)型減低劑量或低劑量CT掃描，同時(shí)盡可能減少?gòu)?fù)查次數(shù)，并做好患兒的輻射防護(hù)。①早期：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā),胸膜下以小葉為中心斑片狀或磨玻璃高密度影，中央肺小血管增粗增多；紋理可呈網(wǎng)格狀(鋪路石征)；沿支氣管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，可見(jiàn)空氣支氣管征象。②進(jìn)展期：新舊磨玻璃病變范圍增大，并出現(xiàn)實(shí)變，多沿支氣管束走向，合并或不合并肺小葉間隔增厚，胸腔積液少見(jiàn)[5-6]。③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，彌漫性多發(fā)大片實(shí)變，合并肺小葉間隔及葉間隔胸膜增厚。伴或不伴一側(cè)胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍較前縮小吸收，或僅可見(jiàn)殘留纖維條索影。

2.2 兒童和青少年

因青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，抵抗力較強(qiáng)，基礎(chǔ)疾病少，臨床上多為輕型及普通型，重型和危重型少見(jiàn)。輕型患兒影像學(xué)表現(xiàn)可為陰性。

(1)X線：①早期：未見(jiàn)異?；螂p肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度降低。②進(jìn)展期：肺內(nèi)出現(xiàn)斑片陰影，多位于肺外帶，內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)格狀影；常雙肺受累，亦可單側(cè)。③重癥期(危重癥)：雙肺呈多發(fā)斑片狀實(shí)變陰影，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，甚至呈“白肺”，心影顯示不清；胸腔積液少見(jiàn)。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍縮小，邊界變清晰，密度減淡，并可見(jiàn)條索狀纖維化陰影。

(2)CT：①早期：支氣管血管束增粗、模糊；肺內(nèi)片狀磨玻璃密度影，邊界欠清晰，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格影；病灶常多發(fā)，亦可單發(fā)，多位于肺外周和胸膜下；縱隔和肺門(mén)腫大淋巴結(jié)、胸腔積液少見(jiàn)。②進(jìn)展期：磨玻璃密度影伴實(shí)變，邊界模糊不清，甚至多個(gè)病灶融合呈大片狀，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，病灶體積增大，數(shù)量可增多，縱隔和肺門(mén)腫大淋巴結(jié)、胸腔積液少見(jiàn)。③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變，周邊可見(jiàn)磨玻璃密度影，實(shí)變中可見(jiàn)空氣支氣管征，可累及雙肺，胸腔積液少見(jiàn)[11]。④轉(zhuǎn)歸期：肺部實(shí)變吸收消散，密度減淡，邊緣收縮內(nèi)凹，邊界清晰，部分可見(jiàn)殘留條索狀纖維化影。

2.3 妊娠期

妊娠期女性對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎性應(yīng)激反應(yīng)性明顯增高，病情進(jìn)展快，易演變?yōu)橹匕Y，尤其是中晚期妊娠。

CT：①早期：肺外帶或胸膜下出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀及小斑片狀GGO，邊界尚清晰，其內(nèi)肺血管可見(jiàn)增粗，并見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格影。②進(jìn)展期：較早期病灶明顯增多，密度增高呈實(shí)變，其內(nèi)網(wǎng)格影較前更加明顯，病灶邊界欠清晰，部分病灶可融合呈大片狀實(shí)變；實(shí)變中可見(jiàn)空氣支氣管征。③重癥期(危重癥)：病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，累及雙肺，呈大片狀實(shí)變；多發(fā)，邊界尚清晰，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)。④轉(zhuǎn)歸期：如病變趨于好轉(zhuǎn)，磨玻璃及實(shí)變逐漸吸收，密度變淡，邊緣收縮凹陷，常殘留不同程度的纖維條索影。

2.4 老年人

老年患者感染新冠肺炎后病情進(jìn)展快，病情重，且病死率高，輕型少見(jiàn)。

(1)X線：①早期：雙肺多無(wú)異常改變，或僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多、模糊，或肺野外帶局限性斑片陰影。②進(jìn)展期：短期(1～3 d)可迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂，肺野單發(fā)或多發(fā)性斑片狀密度增高陰影，以雙下肺野中外帶常見(jiàn)。③重癥期(危重癥)：雙肺病灶明顯增多，多發(fā)斑片狀及大片實(shí)變，或表現(xiàn)為雙肺透亮度減低，彌漫性多發(fā)實(shí)變。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍縮小，殘留纖維條索。

(2)CT：①早期：雙肺或單側(cè)肺斑片狀磨玻璃密度影或小結(jié)節(jié)，或較淡的磨玻璃密度影背景下見(jiàn)局部細(xì)小網(wǎng)格，病灶多位于肺外周胸膜下。②進(jìn)展期：病變范圍增大，累及多個(gè)肺葉，由雙肺外周向中央進(jìn)展，磨玻璃密度影密度增高，部分內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征及增粗的血管影，小葉間隔增厚明顯，肺內(nèi)實(shí)變明顯增多，可伴纖維條索影，結(jié)節(jié)周?chē)沙霈F(xiàn)“暈征”，新發(fā)病變以雙肺中、下葉胸膜下分布為主，多無(wú)胸腔積液。③重癥期(危重癥)：48 h內(nèi)病灶增加超過(guò)50%，以雙肺廣泛或彌漫實(shí)變?yōu)橹?，?nèi)見(jiàn)空氣支氣管征，少數(shù)可呈“白肺”表現(xiàn)。少部分患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：雙肺病變逐漸吸收，病灶范圍縮小，可見(jiàn)殘留纖維條索影，少部分可見(jiàn)細(xì)支氣管擴(kuò)張。

2.5 合并基礎(chǔ)疾病

患有基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差?？梢?jiàn)原有基礎(chǔ)疾病的影像表現(xiàn)，如慢性阻塞性肺部疾病、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。

(1)X線：①早期：陰性或基礎(chǔ)性疾病所導(dǎo)致的胸部影像改變。②進(jìn)展期：短期(1～3 d)可迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂，交織成網(wǎng)格狀或蜂窩狀，以雙肺下葉為著。③重癥期：雙肺彌漫間質(zhì)性病變基礎(chǔ)上夾雜斑片狀及片狀密度增高陰影。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍縮小，殘留纖維條索。

(2)CT：①早期：具有基礎(chǔ)疾病患者，特別是老年人，早期以間質(zhì)性病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為網(wǎng)格影，部分為片狀磨玻璃密度影，雙肺下葉為著[5,12]。②進(jìn)展期：雙肺病變范圍增大，由雙肺外周向中央推進(jìn)，可伴有少量胸腔積液[13]。③重癥期(危重癥)：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀小葉間隔增厚，常有散在斑片狀及片狀實(shí)變，實(shí)變內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征，可伴一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：經(jīng)治療后或自身免疫力提高，雙肺病變逐漸吸收，可見(jiàn)殘留纖維條索，部分細(xì)支氣管受牽拉擴(kuò)張。

3 影像診斷標(biāo)準(zhǔn)

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]首次提出在湖北地區(qū)臨床診斷中納入影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 影像疑似病例

臨床疑似病例且影像檢查發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)之一：

1) 單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀磨玻璃密度病灶，其內(nèi)見(jiàn)增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴/或不伴局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚表現(xiàn)；

2) 青壯年患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，雙肺多發(fā)或彌漫磨玻璃密度病灶，伴有小葉間隔增厚或少許胸膜下實(shí)變，可見(jiàn)空氣支氣管征；

3) 突發(fā)高熱患者雙肺單發(fā)或多發(fā)大片或節(jié)段性實(shí)變，空氣支氣管征；

4) 體溫高于38℃且持續(xù)3d以上，雙肺內(nèi)病灶呈現(xiàn)兩種以上影像特征改變，且肺內(nèi)病灶新舊不一，如上葉胸膜下磨玻璃密度影、中下肺葉亞實(shí)性或?qū)嵭圆∽儭⒑?或)中下葉網(wǎng)格狀或索條狀改變，伴有或不伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液；

5) 患有多種基礎(chǔ)性疾病且機(jī)體狀態(tài)較差的老年患者，雙肺彌漫性網(wǎng)格狀間質(zhì)改變，病灶分布多以雙肺下葉明顯。

3.2 影像學(xué)診斷病例

影像疑似病例3～5 d后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)有以下陽(yáng)性結(jié)果之一：

1) 原有單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀磨玻璃密度影范圍增大，并向肺野中央推進(jìn)；

2) 原有實(shí)變范圍增大、伴有或不伴有周?chē)ゲＡ芏扔埃?或)其他肺野有新出現(xiàn)的磨玻璃密度影或?qū)嵶儯?/p>

3) 原有磨玻璃密度影內(nèi)出現(xiàn)實(shí)變，和(或)新出現(xiàn)實(shí)變、伴有一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液；

4)原有實(shí)變范圍增大、伴或不伴周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃密度影；

5) 原有局部網(wǎng)格狀小葉間隔增厚明顯，和(或)其內(nèi)出現(xiàn)厚壁支氣管影；

6) 原有肺部多態(tài)性病變?nèi)魏我环N范圍擴(kuò)大或數(shù)量增多。

4 COVID-19診斷流程圖(圖6)

圖6 新型冠狀病毒肺炎診斷流程圖