席駿鉆 楊慧 邵建兵 李亞南 毛全高 郝建國(guó) 韓棟 沈錦華

摘 要 目的：通過(guò)課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)，推動(dòng)本院由事后處方點(diǎn)評(píng)向處方前置審核的順利過(guò)渡。方法：確定“縣級(jí)醫(yī)院處方審核模式的構(gòu)建”為本期活動(dòng)主題，遵循PDCA循環(huán)，按照課題達(dá)成型品管圈的10大步驟來(lái)開展本次活動(dòng)。結(jié)果：活動(dòng)后，藥師平均審方時(shí)間由44.8 s下降至28.0 s，全院處方合理率由95%上升至99%，重點(diǎn)科室處方合理率由90%上升至97%；同時(shí)還收獲了許多無(wú)形成果及附加效益。結(jié)論：運(yùn)用課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)，大大提高了審方效率及處方質(zhì)量，為實(shí)現(xiàn)本院處方前置審核排除了障礙。

關(guān)鍵詞 課題達(dá)成型 品管圈 處方點(diǎn)評(píng) 處方審核

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）11-0074-04

Practice of transformation from prescription comment to prescription audit by quality control circle*

XI Junzuan**， YANG Hui， SHAO Jianbing， LI Yanan， MAO Quangao， HAO Jianguo， HAN Dong， SHEN Jinhua（the Peoples Hospital of Rugao， Jiangsu Rugao 226500， China）

ABSTRACT Objective： To promote the smooth transformation from post-prescription review to pre-prescription audit by the activity of project-achieving quality control circle （QCC）. Methods： This activity was carried out according to the ten steps in the project-achieving QCC by selecting “the construction of prescription audit mode in county level hospital” as the theme and following the PDCA cycle. Results： The average time for pharmacists to review a prescription was decreased from 44.8 seconds to 28.0 seconds and the rational rate of prescription was increased from 95% to 99% for the whole hospital and from 90% to 97% for the key departments. At the same time， many intangible achievements and additional benefits had been achieved. Conclusion： The efficiency of prescription audit and the quality of prescription are all improved using the project-achieving QCC activity and the obstacles are eliminated for us to realize the pre-prescription audit in our hospital.

KEy WORDS project-achieving； quality control circle； prescription comment； prescription audit

2018年，國(guó)家出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。但是，目前僅有一些大型三甲醫(yī)院正式開展了處方前置審核[1-3]，而絕大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院并不能達(dá)到規(guī)范中的要求。由于縣級(jí)醫(yī)院自身的局限性，比如處方合理率低、審方人員能力不足、合理用藥管理責(zé)任不明、審核標(biāo)準(zhǔn)把握不清等[4]，因此無(wú)法直接照搬三甲醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，而要立足于本級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況。在眾多的品質(zhì)管理工具中，品管圈（quality control circle，QCC）作為一種優(yōu)秀的管理方法，正被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理中[5]，其中，課題達(dá)成型品管圈是運(yùn)用新的思維方式或新的手段，開發(fā)新產(chǎn)品、新服務(wù)、新方法等，從而實(shí)現(xiàn)新目標(biāo)[6]。筆者探討通過(guò)課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)，建立審方規(guī)則、培養(yǎng)審方人才、規(guī)范醫(yī)生處方行為等，從而推動(dòng)本院處方管理由事后處方點(diǎn)評(píng)向處方前置審核順利過(guò)渡。

1 資料與方法

1.1 資料

調(diào)查本院品管圈活動(dòng)前（2018年10月—12月）和活動(dòng)后（2019年4月—6月）的處方審核耗時(shí)及全院處方合理率、重點(diǎn)科室處方合理率等情況，統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

霹靂圈成立于2016年，旨在推進(jìn)我院合理用藥的持續(xù)改進(jìn)，此次是本圈的第4次活動(dòng)。根據(jù)課題需要，本次圈成員中新加入了信息藥師、藥劑科領(lǐng)導(dǎo)以及信息科、醫(yī)務(wù)科的成員，分為處方審核組、規(guī)則維護(hù)組及醫(yī)務(wù)管理組這3個(gè)小組，選定臨床藥學(xué)室主任為圈長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)為輔導(dǎo)員?；顒?dòng)初期，對(duì)圈員們進(jìn)行課題達(dá)成型品管圈的知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)品管步驟和操作方法等，并建立微信群，便于活動(dòng)的開展。

1.2.2 主題選定與活動(dòng)計(jì)劃擬定

圈員們基于實(shí)際工作中待解決的問(wèn)題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出了5個(gè)選題，分別從上級(jí)政策、可行性、迫切性和圈能力這4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，最終確定“縣級(jí)醫(yī)院處方審核模式的構(gòu)建”為此次活動(dòng)的主題。根據(jù)QC story判定表，確定本次品管圈活動(dòng)為課題達(dá)成型?；顒?dòng)按照PDCA循環(huán)進(jìn)行（計(jì)劃36%：主題選定、計(jì)劃擬定、課題明確化、目標(biāo)設(shè)定、方策擬定、最佳方策追究；實(shí)施36%：方策的實(shí)施與檢討；檢查18%：效果確認(rèn)；處置10%：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)）。

1.2.3 課題明確化

分別對(duì)藥劑科、信息科、醫(yī)務(wù)科及臨床科室進(jìn)行了多學(xué)科調(diào)查，對(duì)人員、軟件、信息、方法、制度這5個(gè)方面的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。針對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行攻堅(jiān)點(diǎn)的發(fā)掘，整合成4條攻堅(jiān)點(diǎn)：①建立專業(yè)的處方審核團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)審方藥師進(jìn)行培訓(xùn)并考核；②進(jìn)行PASS合理用藥軟件的維護(hù)，完善自定義規(guī)則庫(kù)；③對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，提高合理用藥水平；④規(guī)范本院的處方審核流程。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，參考標(biāo)桿醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)并結(jié)合本院實(shí)際，將平均審方時(shí)間設(shè)定為30 s[7-8]；根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的要求[9]，將處方合理率設(shè)定為99%，其中合理率較低的一些重點(diǎn)科室適當(dāng)放寬，設(shè)為95%。

1.2.5 方策擬定與最佳方策追究

針對(duì)整合的4條攻堅(jiān)點(diǎn)，采用系統(tǒng)圖法，分別細(xì)化展開。從科學(xué)性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力這4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，選定了13條方策，對(duì)這13條方策進(jìn)行障礙和副作用判定，選出最佳方策后，整合歸納為5個(gè)方策群組。

1.2.6 方策的實(shí)施與檢討

方策群組Ⅰ：建立專業(yè)的處方審核團(tuán)隊(duì)。將符合審方條件的藥師納入處方審核團(tuán)隊(duì)，每月接受處方審核崗位的知識(shí)、技能培訓(xùn)并考核，提高了審方人員的業(yè)務(wù)能力。方策群組Ⅱ：信息系統(tǒng)的維護(hù)與完善。指定信息藥師負(fù)責(zé)合理用藥軟件的維護(hù)；每月由處方點(diǎn)評(píng)小組匯總軟件點(diǎn)評(píng)結(jié)果中存在的問(wèn)題，反饋給信息藥師，信息藥師和信息科負(fù)責(zé)自定義規(guī)則庫(kù)的完善，從而大大節(jié)約了審方時(shí)間。方策群組Ⅲ：對(duì)不合理處方進(jìn)行宣教。對(duì)開具不合理處方的醫(yī)生，通過(guò)微信或QQ等及時(shí)將問(wèn)題進(jìn)行反饋；對(duì)開具不合理處方排名前十的醫(yī)生，出具問(wèn)題處方解析報(bào)告；針對(duì)不規(guī)范處方和超常處方，進(jìn)行全院培訓(xùn)，并印發(fā)培訓(xùn)材料；針對(duì)用藥不適宜處方，選擇不合理處方排名前五位的重點(diǎn)科室進(jìn)行有針對(duì)性地分科宣教。一系列宣教方策的實(shí)施，使醫(yī)生的處方質(zhì)量得到了明顯的提升。方策群組Ⅳ：對(duì)不合理處方進(jìn)行考核。由醫(yī)務(wù)科制定不合理處方與月度績(jī)效考核掛鉤的辦法，對(duì)開具不合理處方的醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者由監(jiān)察室進(jìn)行誡勉談話。醫(yī)生的處方行為得到進(jìn)一步規(guī)范。方策群組Ⅴ：制定處方審核操作流程。由藥劑科制定處方審核的操作流程[10]，為審方藥師提供操作規(guī)范。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

方策實(shí)施后，平均審方時(shí)間由44.8 s縮短至28.0 s，目標(biāo)達(dá)成率113.5%。全院的處方合理率由95%上升至99%，目標(biāo)達(dá)成率100%；重點(diǎn)科室的處方合理率由（90±1.8）%上升至（97±1.6）%，目標(biāo)達(dá)成率140%。5個(gè)重點(diǎn)科室處方合理率的變化情況見圖1。

2.2 無(wú)形成果

全體圈員就品管圈的運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、解決問(wèn)題的能力、科研能力、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任與榮譽(yù)感等進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，活動(dòng)后圈員們?cè)诟鞣矫婢玫搅颂岣撸▓D2）。

2.3 附加效益

通過(guò)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，藥師掌握了審核標(biāo)準(zhǔn)，提高了審方能力，規(guī)則庫(kù)的建立大大提高了審方效率與審方質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)了以藥劑科為主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)院合理用藥閉環(huán)管理的資源整合。節(jié)約了醫(yī)療開支，門急診平均每張?zhí)幏浇痤~由160元降至125元，藥占比由39%降至34%。同時(shí)，申請(qǐng)到市級(jí)科研基金項(xiàng)目1項(xiàng)。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)牽頭擬定了合理用藥軟件規(guī)則維護(hù)流程（圖3）[11]。醫(yī)務(wù)科對(duì)每個(gè)科室設(shè)定了處方合理率指標(biāo)，并制定了《2019年月度績(jī)效考核掛鉤辦法》，納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系。藥劑科擬定了處方審核操作流程（圖4），為今后正式開展處方前置審核打下了基礎(chǔ)。

3 討論

本院在2018年9月前，處方均為事后人工抽查點(diǎn)評(píng)，覆蓋率低且耗時(shí)耗力，主觀性強(qiáng)、漏檢率高，處方問(wèn)題也難以分類匯總進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。自引進(jìn)了PASS合理用藥系統(tǒng)后，借助信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方點(diǎn)評(píng)工作，大大提高了工作效率及不合理處方的檢出率等[12]。但軟件自帶的審方規(guī)則需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整以適應(yīng)本院實(shí)際工作需要，因此每條審核結(jié)果都要復(fù)核甚至修正[13]。自品管圈活動(dòng)推行后，軟件中的審方規(guī)則逐步完善，形成了龐大的自定義規(guī)則庫(kù)。通過(guò)臨床宣教與績(jī)效考核相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)生的不合理處方進(jìn)行干預(yù)，提高了全院的處方合理率[14]。審方時(shí)間與處方合理率是衡量能否由處方點(diǎn)評(píng)向處方審核過(guò)渡的重要指標(biāo)，本次課題達(dá)成型品管圈活動(dòng)由多部門、多科室協(xié)同完成，圈員們根據(jù)分組各司其職，順利達(dá)到了設(shè)定目標(biāo)。藥師的審方技能得到很大的提高，自定義規(guī)則庫(kù)基本完善，處方質(zhì)量與合理用藥水平大幅度提高，實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)向處方審核轉(zhuǎn)變的條件基本成熟，下一步工作是進(jìn)行處方前置審核的試運(yùn)行。本活動(dòng)為正式開展處方前置審核排除了障礙，為切實(shí)落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》打下了基礎(chǔ)。

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