李揚(yáng)，時(shí)高峰，于萌，賈立濤

圖1 橫軸面圖示胃竇前壁粘膜下囊性病變(箭)，胃竇及十二指腸球部呈受壓樣改變(長(zhǎng)箭)。 圖2 冠狀面圖示胃竇囊性病變呈“C”字型(黑箭)，局部壁見明顯強(qiáng)化(箭頭)，胃竇及十二指腸球部受壓(白箭)。 圖3 胃鏡示胃竇前后壁分別見半球隆起，長(zhǎng)徑約3cm，下界至幽門。 圖4 超聲內(nèi)鏡示胃竇規(guī)則無(wú)回聲區(qū)伴局部片狀低回聲，來(lái)源于胃壁第三層，似有包膜。 圖5 大體病理示病變切開后呈囊性，囊壁局部增厚，呈灰粉色，質(zhì)韌。 圖6 胃竇黏膜下層及固有層內(nèi)見多個(gè)胰腺導(dǎo)管及胰腺腺泡(HE×100)。 圖7 囊壁被覆粘液上皮細(xì)胞(HE×40)。

病例資料患者，男，26歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后加重，伴反酸、燒心、食欲減退。查體未及陽(yáng)性體征。全腹增強(qiáng)CT示：胃竇前方見一囊性腫塊(圖1)，邊緣清楚，囊液密度均勻，囊壁局部增厚，最厚處約0.6 cm。病變與胃竇前壁關(guān)系密切，胃竇及十二指腸球部呈受壓樣改變。靜脈期(multi-planner Reformation，MPR)圖像顯示病變呈“C”字形，局部壁明顯強(qiáng)化(圖2)。CT診斷：胃竇囊性病變，考慮胃重復(fù)畸形。胃鏡示：胃竇前后壁分別見半球隆起，長(zhǎng)徑約3 cm，下界至幽門，隆起表面粘膜大部完整，前壁隆起頂部見充血水腫略凹陷(圖3)。超聲內(nèi)鏡示：胃竇不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，直徑4.0 cm×2.6 cm，內(nèi)部見片狀低回聲，來(lái)源于胃壁第三層，似有包膜(圖4)。手術(shù)記錄：術(shù)中探查胃竇觸及一囊性腫塊，約5 cm×3 cm，未侵犯漿膜，與鄰近臟器無(wú)粘連。術(shù)后大體病理：胃竇小彎側(cè)黏膜下見1個(gè)3 cm×7 cm灰粉質(zhì)韌區(qū)，區(qū)域呈囊性，與胃腔不相通，切開內(nèi)含清亮(圖5)。術(shù)后病理診斷：異位胰腺伴粘液囊腫(圖6、7)。

討論異位胰腺(heterotopic pancreas)又稱迷走胰腺或副胰，為胰腺以外生長(zhǎng)的孤立胰腺組織，屬于一種先天性畸形[1]。異位胰腺尸檢的發(fā)現(xiàn)率約0.55%～13.7%，最常見于中老年人，男女之比約為3∶1。異位胰腺好發(fā)部位為胃腸道，約70.0%～86.5%的異位胰腺發(fā)生于胃、十二指腸以及近段空腸[2]。

胃異位胰腺多發(fā)生于胃竇黏膜下軟組織腫塊，尤其好發(fā)于距離幽門管6 cm以內(nèi)的部位[3]。胃異位胰腺多呈卵圓形、分葉狀或不規(guī)則形，多數(shù)邊緣模糊，長(zhǎng)徑多數(shù)<4 cm[4]，長(zhǎng)軸與胃壁平行[5]，CT平掃病灶多數(shù)呈均勻的等密度影，病灶內(nèi)部一般無(wú)出血、壞死及鈣化，增強(qiáng)掃描其強(qiáng)化程度因異位胰腺的成分不同而差異較大[5]。胃鏡檢查若發(fā)現(xiàn)“中央臍凹征”，即胰導(dǎo)管向胃內(nèi)的開口，則是診斷異位胰腺的特異性表現(xiàn)[6]，使用增強(qiáng)MPR圖像有助于此征象的發(fā)現(xiàn)[7]。

胃異位胰腺發(fā)生囊變或形成囊腫者少見，目前僅見于少數(shù)個(gè)案報(bào)道[8]。胃異位胰腺囊變的主要CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形病灶，多呈囊實(shí)性，囊液密度均勻，壁局部較厚，實(shí)性成分呈等或稍低密度，增強(qiáng)后實(shí)性區(qū)域呈均勻或不均明顯強(qiáng)化，程度與正常胰腺組織相似[9]。胃異位胰腺發(fā)生囊變或形成囊腫的原因主要有以下3種：①異位胰腺合并慢性胰腺炎，形成假性囊腫；②異位胰腺起源于導(dǎo)管上皮，其內(nèi)襯有分泌功能的上皮[10]；③異位胰腺的導(dǎo)管異常擴(kuò)張形成囊腫，異位胰腺組織被壓縮成局部增厚的囊壁[9]。

本例為發(fā)生于胃竇的異位胰腺伴粘液囊腫，其發(fā)病部分典型，特點(diǎn)在于形成了較大的粘液囊腫。其形成粘液囊腫的原因在于異位胰腺導(dǎo)管的異常囊狀擴(kuò)張，囊壁被覆的粘液上皮細(xì)胞可以分泌大量的粘液，最終形成粘液囊腫。冠狀面MPR圖像顯示病變囊性部分呈“C”字型，異位胰腺實(shí)性成分由于明顯受壓，表現(xiàn)為局限增厚且明顯強(qiáng)化的囊壁。本例誤診的原因在于囊腫較大，雖然考慮到胃竇囊性病變，但是未能仔細(xì)鑒別被明顯壓薄的異位胰腺組織。

胃異位胰腺伴粘液性囊腫者少見，術(shù)前診斷困難，其鑒別診斷需要考慮到一下病變：①胃鄰近器官的囊性病變，如肝囊腫、胰腺囊腫，通過(guò)MPR圖像一般能夠判別病變的起源[8，9]。②胃憩室，其典型CT表現(xiàn)為突向胃外部的囊袋狀腫塊，邊緣光整，或有狹頸與胃體連接，各層與胃壁相延續(xù)[11]。③胃重復(fù)畸形，多見于胃大彎側(cè)，CT平掃表現(xiàn)為胃腔內(nèi)、壁內(nèi)或腔外鄰近部位的低密度囊性病變，呈圓形、管形或圓形-管形復(fù)合型，囊壁光滑而較厚，各層與胃壁相連續(xù)。④胃腸道間質(zhì)瘤，其囊變、壞死較多時(shí)，邊緣仍可見較多不均勻強(qiáng)化的實(shí)性成分[12]。

通過(guò)本例可以提示，若在胃竇發(fā)現(xiàn)囊性腫物伴局部壁增厚且明顯強(qiáng)化，則要考慮到異位胰腺伴粘液囊腫的診斷。