施克儉 夏芳芳 陳鴻飛 金周晟 劉 樂(lè)

區(qū)域麻醉對(duì)全身影響小，效果確切，費(fèi)用低廉，在臨床中應(yīng)用廣泛[1]。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，在臨床麻醉中通過(guò)靜脈給藥有效提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，還可以作為佐劑添加到羅哌卡因中，行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)能夠延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的效果[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于右美托咪定增強(qiáng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的研究較多，但是右美托咪定對(duì)羅哌卡因藥代動(dòng)力學(xué)影響的報(bào)道少見(jiàn)[4-5]。因此本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的阻滯效果與血藥濃度的關(guān)系及其對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月15 日—2017 年9月30 日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科擬在臂叢神經(jīng)阻滯下?lián)衿谛猩现氨凼中g(shù)患者40 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定+羅哌卡因組和羅哌卡因組，每組20 例。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行上肢前臂手術(shù)的患者；（2）無(wú)腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的ASA 分級(jí)[6]I～I(xiàn)I 級(jí)；（4）性別不限，年齡18～65 歲，體質(zhì)量45～85kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50 次/min）；（2）非代償性急性循環(huán)衰竭（平均動(dòng)脈壓＜55mmHg，1mmHg=0.133kPa）；（3）II～I(xiàn)II 度房室傳導(dǎo)阻滯；（4）合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病及心肝腎功能不全等疾病的患者；（5）術(shù)前曾服用α2 受體激動(dòng)劑、拮抗劑（如可樂(lè)定等）及心血管活性藥物；（6）右美托咪定、羅哌卡因、非甾體抗炎藥和阿片類(lèi)藥物過(guò)敏；（7）妊娠期、哺乳期女性患者；（8）術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；（9）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.3 方 法

1.3.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲2h，均未給予術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，開(kāi)放健側(cè)上肢外周靜脈通路，足背動(dòng)脈穿刺置管備血樣采集。所有患者均由同一名麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下完成腋路臂叢神經(jīng)阻滯。腋路臂叢神經(jīng)阻滯前給予舒芬太尼5μg，穿刺點(diǎn)1%利多卡因局麻。右美托咪定+羅哌卡因組：75mg 羅哌卡因（規(guī)格：75mg/10mL，批號(hào)LBKL，AstraZeneca 公司）與1μg/kg 右美托咪定（規(guī)格：0.2mg/2mL，批號(hào)161106BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）混合稀釋至20mL 行腋路臂叢神經(jīng)阻滯；羅哌卡因組：75mg 羅哌卡因稀釋至20mL 行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯完成待效果確切后進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。如神經(jīng)阻滯失敗剔除該病例。手術(shù)完成后，若患者疼痛評(píng)分≥4 分，靜脈給予氟比洛芬酯50mg 補(bǔ)充鎮(zhèn)痛，如果疼痛不能緩解，給予強(qiáng)痛定50mg 肌注，必要時(shí)多次注射。

1.3.2 血樣采集方法 完成神經(jīng)阻滯即刻定義為0min，在5、10、15、30、60 和120min 分別從足背動(dòng)脈置管中采血2mL。采集的血液立即采用4000rpm 的轉(zhuǎn)數(shù)離心獲得血漿，血漿于-20℃冰箱保存待測(cè)羅哌卡因濃度。所有樣本使用高效液相-質(zhì)譜聯(lián)用法測(cè)定血漿羅哌卡因濃度[7]。血樣預(yù)處理的回收率和精密度良好，分析方法靈敏度高，專(zhuān)屬性好，定量分析線(xiàn)性關(guān)系良好，符合分析測(cè)定要求。

1.4 觀察指標(biāo) （1）測(cè)定神經(jīng)阻滯后5、10、15、30、60 和120min 的羅哌卡因血藥濃度；（2）采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS 評(píng)分）[8]，觀察記錄神經(jīng)阻滯后4、6、8、12 和24h 患者的靜息疼痛和活動(dòng)疼痛評(píng)分（0分為無(wú)痛，10 分為無(wú)法忍受的劇痛）；（3）記錄術(shù)后患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)，惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臂叢神經(jīng)阻滯患者一般資料與術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛例數(shù)比較 所用患者均順利完成試驗(yàn)，全部納入研究，沒(méi)有剔除病例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛例數(shù)比較，右美托咪定+羅哌卡因組顯著少于羅哌卡因組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯患者各時(shí)間點(diǎn)羅哌卡因血藥濃度比較 在臂叢神經(jīng)阻滯后的10、15、30、60 和120min，右美托咪定+羅哌卡因組患者的羅哌卡因血藥濃度均低于羅哌卡因組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組臂叢神經(jīng)阻滯患者術(shù)后靜息疼痛和活動(dòng)疼痛評(píng)分比較 臂叢阻滯后12h 和24h 右美托咪定+羅哌卡因組患者靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛NRS 評(píng)分均低于羅哌卡因組（P＜0.01），4h 和8h 兩組患者靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛NRS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臂叢阻滯患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者均未發(fā)生惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。

3 討論

上肢前臂手術(shù)的麻醉一般選擇腋路臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯點(diǎn)靠近腋動(dòng)脈和腋靜脈，血管豐富，因此局麻藥吸收快、作用時(shí)間短，而且局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)大[9-10]。影響腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的主要因素是局麻藥總量，總量過(guò)大全身毒性風(fēng)險(xiǎn)和外周神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加[11-12]。降低局麻藥用量、減少局麻藥吸收入血，同時(shí)延長(zhǎng)麻醉阻滯的時(shí)間，是一種安全有效的方法。在臨床麻醉中運(yùn)用佐劑添加到局麻藥中延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間，在相同作用時(shí)間下可以減少局麻藥用量。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以激動(dòng)血管平滑肌腎上腺受體的α2-B 亞型從而起到縮血管的作用，從而延遲羅哌卡因吸收入血，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間[13-14]。本研究采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，右美托咪定+羅哌卡因組患者的羅哌卡因血藥濃度低于同時(shí)間點(diǎn)羅哌卡因組（P<0.01），術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P<0.01）。

表1 兩組臂叢神經(jīng)阻滯患者一般資料與術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯患者各時(shí)間點(diǎn)羅哌卡因血藥濃度比較（μg/mL，）

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯患者各時(shí)間點(diǎn)羅哌卡因血藥濃度比較（μg/mL，）

表3 兩組患者臂叢阻滯后各時(shí)間點(diǎn)靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛NRS 評(píng)分（分，）

表3 兩組患者臂叢阻滯后各時(shí)間點(diǎn)靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛NRS 評(píng)分（分，）

注：NRS 為疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表

Vorobeichik 等[15]報(bào)道，對(duì)32 項(xiàng)臨床試驗(yàn)和2007位患者的信息行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定+羅哌卡因組患者行臂叢神經(jīng)阻滯8h 后，疼痛評(píng)分并未明顯增加，顯著低于羅哌卡因組，與該薈萃分析的結(jié)果相似。同時(shí)，復(fù)合右美托咪定行神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)也顯著低于單純羅哌卡因行神經(jīng)阻滯的患者。

靜脈給予右美托咪定主要是通過(guò)抑制神經(jīng)中樞藍(lán)斑的去甲腎上腺素釋放，從而終止疼痛信號(hào)的傳播，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，外周局部注射是直接減少局麻藥入血，延長(zhǎng)作用時(shí)間[16-17]。本研究采用外周神經(jīng)旁注射右美托咪定，術(shù)中未發(fā)生竇緩病例，對(duì)全身的影響小于靜脈給藥方式。也未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)發(fā)生，證實(shí)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行腋路臂叢神經(jīng)阻滯安全可行。

綜上，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，可降低羅哌卡因血藥濃度，延長(zhǎng)羅哌卡因作用時(shí)間，安全可行，適于臨床推廣，本研究也存在一定不足，如果能獲取注射部位的組織檢測(cè)羅哌卡因濃度，將進(jìn)一步證實(shí)右美托咪定的作用機(jī)制。