鄭天生 章小琳 馮 偉 鄭 克 葉敏捷

酒依賴是長期反復飲酒形成對酒的渴望的成癮行為和心理狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織估計，中國酒濫用和依賴發(fā)生率男、女性分別為9.3%和0.2%[1]，終生患病率是9.0%（酒精濫用/依賴=4%/5%）[2]。酒依賴患者認知功能普遍受損，包括信息加工速度緩慢、學習能力、決策能力下降[3-4]。決策是人類認知加工的高級形式，是個體在有風險或者是不確定的環(huán)境下，尋找最佳方案的能力，這是個體選擇和決斷的過程[5]。目前對酒依賴患者決策功能的研究較少，本研究通過決策任務來測評酒依賴患者的風險決策特點及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013 年11 月—2014 年4 月期間在浙江省溫州市第七人民醫(yī)院和溫州康寧醫(yī)院住院的酒依賴患者30 例。酒依賴組開始飲酒年齡（20.42±4.80）年，成癮年齡（30.42±6.93）年，成癮時間（13.26±8.66）年，入院次數(shù)（3.26±3.74）次。健康對照組為同期健康志愿者，來自浙江省溫州市第七人民醫(yī)院的護理工人及患者家屬，共30 名。兩組均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：①年齡30～60歲，性別不限；②由兩名精神科主治醫(yī)師及以上診斷符合《美國精神障礙分類與診斷標準（第4 版）》（DSM-IV）酒精所致依賴綜合征的診斷標準[6]；③治療5～15 天內(nèi)，軀體戒斷癥狀基本消失，開始脫癮維持期治療；④有一定閱讀能力，能配合完成研究。（2）排除標準：①腦部病變患者；②患者的主要診斷或共病診斷為精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、雙相情感障礙或癡呆；③伴有嚴重的軀體疾病患者；④入組1 個月內(nèi)服用苯二氮卓類藥物；⑤成癮性藥物濫用。

1.3 觀察指標 兩組均接受情緒量表測試。（1）宗氏焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]：反映測試者焦慮的主觀感受，共20 條項目，分4 級評分，用粗分乘以1.25 取整數(shù)部分為標準分。按照中國常模結(jié)果，輕度焦慮為50～59 分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70 分以上。（2）宗氏抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]：能直觀反映個體的主觀抑郁感受，共20 條項目，4 級評分，標準分為總粗分乘以1.25 所得的整數(shù)部分。我國以SDS 標準分≥50 分為有抑郁癥狀，≥73 分為重度抑郁。（3）愛荷華賭博任務（iowa gambling task，IGT）[8]：由Iowa大學的Bechara 所提出的一種模擬現(xiàn)實生活的決策試驗方法。IGT 是一種紙牌游戲，里面有A、B、C、D四種紙牌。A 牌中出現(xiàn)損失的頻率多但數(shù)額小，B 牌中出現(xiàn)損失的頻率少但數(shù)額多；C 牌和D 牌同理。從長遠來看，A、B 是不利牌，C、D 是有利牌。將試驗劃分為5 個模塊，每個模塊20 次。每20 次即一個模塊完成后洗牌一次。凈分數(shù)=（C+D）-（A+B），冒險分數(shù)=（A+B）/（A+B+C+D）。比較選擇不利牌次數(shù)及其在不同模塊中的變化趨勢，衡量個體決策風險偏好水平。被試選擇虧損牌越多，其決策沖動性越強，風險偏好越高。（4）骰子博弈測試（game of dice task，GDT）[9]：常用于風險明確情境下的決策測評。被試者每次從不同的四個選項（數(shù)字組合）中選擇一項，電腦會隨機擲出一個虛擬的骰子，并判斷被試的選擇與擲出的骰子是否相符，共18 次。選擇一個或兩個數(shù)字組合贏的概率＜0.5，是高風險選項，其高獎懲低勝率可以稱為骰子安全選項；選擇三個或四個數(shù)字組合贏的概率＞0.5，是低風險選項，其低獎懲高勝率可以稱為骰子風險選項。任務目標是獲取盡可能多的贏利。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0 軟件包進行統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標準差（） 表示，采用兩樣本獨立t 檢驗，非參數(shù)用χ2檢驗，愛荷華賭博任務中的多模塊采用兩因素重復測量方差分析。決策功能影響因素分析采用Pearson 相關(guān)分析和多元線性回歸。檢驗效能α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 酒依賴組30 例，男26 例，女4 例；年齡（42.82±7.35）歲；受教育年限（7.97±3.40）年。健康對照組30 名，男25 名，女5 名；年齡（43.93±7.28）歲；受教育年限（7.51±2.40）年。兩組性別、年齡、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），人口學特征均衡可比。

2.2 兩組SAS 和SDS 結(jié)果比較 酒依賴組患者SAS 和SDS 分值均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組IGT 結(jié)果比較 酒依賴組患者IGT 凈分數(shù)為負數(shù)，表示選擇有利牌數(shù)明顯低于不利牌數(shù)，而健康對照組是正數(shù)，顯示有利牌數(shù)大于不利牌數(shù)，兩組凈分數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組冒險分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 酒依賴組患者和健康對照組受試者情緒量表評分比較（分，）

表1 酒依賴組患者和健康對照組受試者情緒量表評分比較（分，）

注：SAS 為宗氏焦慮自評量表；SDS 為宗氏抑郁自評量表

表2 酒依賴組患者和健康對照組受試者IGT 結(jié)果比較（分，）

表2 酒依賴組患者和健康對照組受試者IGT 結(jié)果比較（分，）

注：IGT 為愛荷華賭博任務

IGT 試驗分為五個模塊，酒依賴組和健康對照組在第一至第四模塊的冒險分數(shù)上無差異（P＞0.05），在第五模塊中，酒依賴組得分高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

進一步把五個模塊上的冒險得分進行兩因素重復測量方差分析，顯示組內(nèi)主效應不顯著（F=0.774，P=0.489）；組間主效應顯著（F=0.143，P＜0.01）；組內(nèi)和組間交互作用顯著（F=0.033，P=0.030）。

2.4 兩組GDT 結(jié)果比較 酒依賴組選擇安全骰子數(shù)低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。酒依賴組選擇風險骰子數(shù)高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.5 風險決策的影響因素分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，在30 例酒依賴患者中，受教育年限與IGT 中的凈分數(shù)呈正相關(guān)（r=0.563，P＜0.05），成癮時間與GDT 中的風險選項呈正相關(guān)（r=0.491，P＜0.05）；SDS與GDT 中的風險選項呈正相關(guān)（r=0.364，P＜0.05）。

把IGT 和GDT 作為因變量，根據(jù)相關(guān)分析把性別、年齡、受教育年限、SAS 總分、SDS 總分、持續(xù)飲酒時間、成癮時間、入院次數(shù)作為自變量，進行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，IGT 凈分數(shù)的影響因素是SDS 總分、受教育年限、SAS 總分（方程R2=0.614，F(xiàn)=13.228，P＜0.01）；IGT 冒險分數(shù)的影響因素是年齡、受教育年限和入院次數(shù)（方程R2=0.664，F(xiàn)=16.461，P＜0.01）；GDT 風險選項的影響因素是成癮時間（方程R2=0.219，F(xiàn)=7.559，P=0.011）。

表3 酒依賴組患者和健康對照組受試者在IGT 五個模塊上冒險分數(shù)比較（分，）

表3 酒依賴組患者和健康對照組受試者在IGT 五個模塊上冒險分數(shù)比較（分，）

注：IGT 為愛荷華賭博任務

表4 酒依賴組患者和健康對照組受試者GDT 結(jié)果比較（）

表4 酒依賴組患者和健康對照組受試者GDT 結(jié)果比較（）

注：GDT 為骰子博弈測試

3 討論

IGT 是一種非常有效的用于模擬現(xiàn)實情境的決策任務，可以很好地檢測個體是否存在只考慮回報而不估計風險因素的傾向。研究發(fā)現(xiàn)，IGT 證實成癮患者由于腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)受損，在具體情境中常常采取更加沖動的決策任務，這與本研究結(jié)果基本一致[10]。酒依賴組在凈分數(shù)上呈現(xiàn)負數(shù)，明顯差于健康對照組（P＜0.05），可見酒依賴患者更傾向于選擇不利牌，更容易做出風險決策。李秀麗等[11]研究表明，典型風險尋求個體在愛荷華賭博任務中傾向于更多地選擇不利紙牌，其任務成績顯著差于典型風險回避型個體。

本研究中酒依賴組傾向選擇不利牌，與預期效果相一致。對IGT 五個模塊的重復方差分析發(fā)現(xiàn)，區(qū)組的主效應不顯著（P＞0.05），各水平之間無差異。但被試內(nèi)因素區(qū)組與被試間因素區(qū)組的主效應顯著（P＜0.05）。說明健康對照組經(jīng)過幾個模塊的練習以及思考之后，更多地選擇了有利牌，朝著低風險低收益的方向上前行，做出低風險有利決策；而酒依賴組則不能進行模塊學習，只注重眼前利益，更多地選擇高風險的不利牌，缺乏全局觀。酒依賴患者冒險敢為，行為沖動，缺乏長遠打算，為眼前利益甘冒巨大風險，難以在失敗中吸收經(jīng)驗，學習反思能力差。酒依賴者的核心特征是喪失自我控制和不顧后果的強迫性飲酒，并且不能從嚴重酗酒的結(jié)果反饋中來改變選擇偏好，跟本研究所得結(jié)果吻合[12]。

GDT 是Bechara 在IGT 的基礎(chǔ)上設(shè)計的一個有明確風險的決策情景模擬。在風險和概率都明確的情況下，患者經(jīng)過幾次的探索，便會發(fā)現(xiàn)這個規(guī)律。在本研究GDT 測試中，發(fā)現(xiàn)兩組骰子安全得分上差異有統(tǒng)計學意義：酒依賴組更多選擇高風險的骰子組合，健康對照組更多選擇安全低風險的骰子組合（P＜0.05）?？梢娫谟忻鞔_風險的情況下，酒依賴患者行為仍具有沖動性和不計后果，無法考慮全局和利益最大化，他們更多著眼于眼下的高利益——“即刻滿足”，而對自己的“有害行為”（高風險行為）缺乏正確的認識，雷同于酒依賴者對酒精的有害使用[13]。表明酒依賴者表現(xiàn)出一定的決策障礙，其更易做出高風險的決策，表現(xiàn)出獎勵網(wǎng)絡(luò)，認知控制網(wǎng)絡(luò)和默認網(wǎng)絡(luò)的異常激活[14]。

從本研究的相關(guān)分析和回歸分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，受教育程度與IGT 凈分數(shù)成正相關(guān)，成癮時間、抑郁程度與酒依賴患者的GDT 風險評分成正相關(guān)（P＜0.05）。這提示受教育程度越高，越能控制風險，選擇更多有利牌，可以說教育是風險決策的保護因素，這與艾霞等[15]的研究相一致。開始飲酒年齡和持續(xù)飲酒年齡越早、成癮時間越長、抑郁越嚴重越傾向于做出高風險的決定。在臨床上我們也經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)酒依賴患者反應緩慢，記憶力差，注意力不集中等認知功能損害表現(xiàn)[16-17]，決策功能也屬于認知功能的一部分，離不開反應能力、注意力等的共同通路[18]。我們推測隨著成癮時間延長和抑郁程度的加重可能對酒依賴患者的決策功能造成受損，而受教育可以對決策功能起到保護作用。