劉春華張國(guó)民高松李兆生

1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）耳鼻咽喉科 (漳州363000)

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院耳鼻咽喉科 (漳州363000)

【簡(jiǎn)要病史】

患者男性，67歲，貴州省畢節(jié)市，以“左耳痛、流膿7月，聽力下降2月”為主訴入院。

入院前7個(gè)月開始出現(xiàn)左耳疼痛、持續(xù)性，伴左耳流黃色膿性分泌物，量不多，無臭味，無耳道出血，無耳鳴，無頭痛、頭暈；經(jīng)抗炎治療，左耳流膿好轉(zhuǎn)，停藥后加重；入院前2月開始出現(xiàn)左耳聽力下降且逐漸加重。既往無耳科疾病及頭部外傷史，有吸煙史30年余，1包/日。門診耳內(nèi)鏡檢查報(bào)告：左外耳道后壁腫物（見圖1）；顳骨C T檢查報(bào)告：左側(cè)顳骨見溶骨性骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊形成，考慮惡性腫瘤（見圖2）。入院后查體：雙耳廓無畸形，左乳突按壓時(shí)似雞蛋殼感，無觸壓痛，皮膚無充血，左外耳道后壁見一淡紅色隆起，表面光滑，質(zhì)硬，耳道深部有少量膿性分泌物，清理后見鼓膜完整；右耳未見明顯異常。患者近2月左胸持續(xù)性鈍痛，無咳嗽，無咯血。

【初步診斷】

原發(fā)性左顳骨惡性腫瘤

【影像學(xué)及其他檢查的解讀】

顱腦增強(qiáng)MRI報(bào)告：左顳骨骨質(zhì)破壞并見混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊，范圍約5.5cm×3.4cm，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化（見圖3）。純音聽閾檢查：左耳全聾，右耳感音神經(jīng)性聾（中度，48dB）。胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)左肺一腫物影，進(jìn)一步增強(qiáng)檢查提示：左下肺門見一軟組織腫塊，邊緣分葉，大小約3.7cm×3.4cm，CT值36HU，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，CT值約46HU，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，左側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚，左側(cè)胸腔少許積液（見圖4）。

圖1 左外耳道后壁見一淡紅色隆起，表面光滑；Fig.1 The posterior wall of the left external auditory canal shows a pale red eminence with a smooth surface.

圖2 顳骨C T檢查：左側(cè)顳骨見溶骨性骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊形成；Fig.2 C T examination of temporal bone:osteolytic bone destruction and soft tissue mass formation in left temporal bone.

圖3 顱腦增強(qiáng)MRI檢查：左顳骨骨質(zhì)破壞并見混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊；Fig.3 Brain-enhanced MRI:bone destruction of the left temporal bone and a mixed long T1 long T2 signal mass.

圖4 胸部增強(qiáng)CT檢查：左下肺門見一軟組織腫塊；Fig.4 Chest Enhanced CT:A Soft Tissue Mass in the Left Lower Hilum of the Lung.

圖5 左乳突腫物病理結(jié)果：免疫組化TTF-1（+），NapsinA（+）；Fig.5 Pathological results of left mastoid mass:Immunohistochemistry TTF-1（+），NapsinA（+）.

圖6 左肺下葉病理結(jié)果：免疫組化TTF-1（+），NapsinA（+）Fig.6 Pathological results of left lower lobe of lung：Immunohistochemistry TTF-1（+），NapsinA（+）.

【治 療】

局麻下行左耳后乳突切開活檢術(shù)，術(shù)中見：左乳突內(nèi)淡紅色腫物，質(zhì)脆。局麻下行纖維支氣管鏡檢查見：左肺下葉背段外支閉塞并見腫物，予該處活檢。術(shù)后病理回報(bào)分別為：1.（左側(cè)突腫物）腫瘤細(xì)胞呈片狀、不規(guī)則腺樣、篩狀及散在分布，浸潤(rùn)周圍組織及骨組織；免疫組化：腫瘤細(xì)胞CK（+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），P63（灶+），Vim（部分+），LCA（-），CK5/6（-），CD56（-），S-100（-），CDX-2（-），CD34（血管+），Ki-67約60%?？紤]轉(zhuǎn)移性腺癌（圖5）；2.（左肺下葉）：送檢組織見腫瘤細(xì)胞呈小柱狀分布，局灶呈腺樣，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，結(jié)合免疫組化，符合肺腺癌；免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CK（+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），Vim（-），CK5/6（-），P63（-），CD56（-），Syn（-），Ki-67約40%（圖6）。全身骨掃描：左側(cè)顳骨、左側(cè)第7后肋骨見片狀放射性濃聚，符合轉(zhuǎn)移瘤。按TP方案（紫杉醇+順鉑）化療2周期及局部放療，患者胸痛消失，耳部癥狀較前明顯緩解，患者目前已返回老家（貴州畢節(jié)），持續(xù)隨訪中。

【最后診斷】

左肺腺癌顳骨、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)與啟示】

本例患者以左耳痛、耳流膿、聽力下降、為主訴入院，入院之初雖然進(jìn)行了全面檢查，但并未想到顳骨轉(zhuǎn)移癌的可能。發(fā)生肺癌顳骨轉(zhuǎn)移臨床上并非少見，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生在臨床工作中要引起足夠重視，減少對(duì)該病的誤診、漏診及病情判斷。當(dāng)患者顳骨有占位，既往有肺癌病史或同期發(fā)現(xiàn)患有肺癌時(shí)，應(yīng)考慮肺癌顳骨轉(zhuǎn)移的可能。

【相關(guān)知識(shí)及文獻(xiàn)總結(jié)】

肺癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，已超過癌癥死因的20%，可通過直接轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移而波及全身各個(gè)系統(tǒng)。從本例轉(zhuǎn)移灶的區(qū)域推測(cè)為血行轉(zhuǎn)移。肺癌常見癥狀多為咳嗽、痰中帶血，有些出現(xiàn)咯血，并伴有胸痛、胸悶[1]，以肺外轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀者約10.2%[2]，其中以耳部為首發(fā)癥狀者極為少見。李玉潔[3]報(bào)道1例肺癌顳骨轉(zhuǎn)移灶壓迫面神經(jīng)引起周圍性面癱而就診，張靜等[4]報(bào)道1例以耳鳴3月為首發(fā)癥狀的顳骨轉(zhuǎn)移性肺癌。晚期肺癌常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生于顳骨轉(zhuǎn)移者并不少見。方耀云等[5]報(bào)告1例首發(fā)為支氣管未分化癌，死亡后尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有顳骨轉(zhuǎn)移；張伶等[6]曾報(bào)道17例經(jīng)病理證實(shí)的顱骨轉(zhuǎn)移性病變，原發(fā)腫瘤為肺癌11例，好發(fā)部位依次為顳骨、頂骨、枕骨、額骨等。

顳骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]乳腺癌最多，其次為腎及腎上腺癌，支氣管癌占第三位，但也有人認(rèn)為[10，11]顳骨轉(zhuǎn)移癌來源于支氣管者占60%，乳腺癌占30%，其他部位（如腎、結(jié)腸、前列腺和睪丸的惡性腫瘤）占10%。顳骨轉(zhuǎn)移最常見的耳科癥狀和體征是面神經(jīng)麻痹（30.5%）和聽力損失（30.5%）[12]。治療上以綜合治療為主，全身化療，局部可予放療，輔以靶向藥物治療，預(yù)后較差。