虞金哲，劉彩霞，王紫微，栗娜，崔紅

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004）

首次剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科學界探討的熱門問題，研究［1］認為，既往剖宮產術史已不再是再次分娩時選擇剖宮產的指征，不少有過一次剖宮產術史的孕婦迫切希望再次妊娠時能陰道分娩。國外多中心研究已證實，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩安全可行，陰道分娩可明顯降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，同時產婦恢復較快［2］。如何能幫助這部分患者順利地陰道分娩，如何提高剖宮產術后再次妊娠陰道分娩 （vaginal birth after cesarean section，VBAC） 的成功率和安全性，是患者最關注的問題。美國婦產科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的VBAC指南指出，無論宮頸條件成熟與否，引產均可降低VBAC成功率，在宮頸未成熟的產婦中，引產可將VBAC成功率降至最低［3］。本文通過前瞻性觀察人工促進足月單胎剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC） 患者宮頸成熟后，比較分娩發(fā)動時間和妊娠結局，探討人工促宮頸成熟在足月單胎TOLAC患者誘發(fā)分娩啟動中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2019年3月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科就診、有愿望陰道分娩的足月TOLAC患者39例，平均年齡33.45歲。均為單胎頭位，未破膜，未臨產，無頭盆不稱，無嚴重妊娠并發(fā)癥和合并癥，7 d內無性生活，無陰道炎，均同意人工剝膜，入院后自然分娩發(fā)動，未使用其他引產藥物等。排除既往產程中行剖宮產的患者。

1.2 方法

1.2.1 宮頸Bishop評分：采用Bishop評分表作為統(tǒng)一的評價標準，由2名副高級別醫(yī)生同時進行評測。采用骨盆內測量儀測量患者的入口前后徑、坐骨棘間徑和出口后矢狀徑，排除既往骨盆因素導致剖宮產的患者。

1.2.2 分組：按照門診掛號的病歷號尾數，單數為對照組 （C組，n=20），雙數為人工促宮頸成熟組 （M組，n=19）。2組患者產前均行彩超檢查，提示子宮下段厚度＞2 mm，子宮下段連續(xù)性良好。

1.2.3 人工分離胎膜：選擇M組中妊娠達到38周的患者，排尿后仰臥于床上，暴露下肢，雙腿屈膝分開，常規(guī)外陰消毒，取陰道分泌物檢查。檢查者將示指和中指置于陰道內，評價宮頸評分后，將手指伸入宮頸內口處，上抬宮頸，將后位宮頸糾正為前位，手指停留1 min，同時分離宮頸內口處胎膜，環(huán)形一周。手指無法伸入宮頸內口者視為失敗，退出M組。

1.2.4 陰道分泌物檢查：每例患者在孕35～37周均檢查陰道分泌物霉菌、滴蟲和細菌，β鏈球菌培養(yǎng)，檢查結果均為陰性。若結果為陽性，則退出研究。

1.2.5 效果的評定：用數字疼痛量表［4］檢測2組患者對內診疼痛的評價。0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛；10分，劇痛。比較2組患者分娩孕周、第一產程時間、羊水性狀、胎膜早破、新生兒體質量、新生兒窒息、剖宮產率的差異。

1.2.6 潛伏期和活躍期的判定：2014年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組發(fā)布了《新產程標準及處理的專家共識》［5］，新產程共識更新，將潛伏期與活躍期的分界點由原來的宮口擴張3 cm改為6 cm。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數資料用例數和構成比表示，組間比較采用確切概率法。計量資料如服從正態(tài)分布，用表示，組間比較采用t檢驗；若不服從正態(tài)分布，則用M （P25～P75） 表示，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況的比較

2組患者分娩時均未發(fā)生子宮破裂。2組患者的平均年齡、分娩間隔時間、首次內診孕周、首次內診時的宮頸Bishop評分均無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05）。M組分娩孕周小于C組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。M組中3例胎先露銜接達坐骨棘下1 cm的患者，行人工促宮頸成熟后，72 h內因分娩發(fā)動到醫(yī)院就診。見表1。

2.2 2組患者產程時長和住院時宮頸Bishop評分的比較

表1 2組患者一般情況的比較Fig.1 Comparison of maternal demographics between the two groups

M組潛伏期明顯短于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。M組無陰道助產，C組1例因胎兒窘迫行產鉗助產術。2組第一產程總時間比較接近，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。住院時M組患者的宮頸Bishop評分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 2組產程時長和住院時宮頸Bishop評分的比較Fig.2 Comparison of the duration of labor and Bishop score at admission between the two groups

2.3 2組新生兒情況和患者結局的比較

新生兒羊水Ⅲ度渾濁M組4例，C組9例。2組均無新生兒窒息發(fā)生。2組胎兒體質量均接近3 500 g，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。M組胎膜早破率為15.79%，高于C組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。2組比較，產后出血量無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 2組患者陰道分娩成功率和內診時疼痛評分的比較

表3 2組新生兒和患者結局的比較Fig.3 Comparison of neonatal and maternal prognosis between the two groups

2組內診疼痛評分比較，無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。2組VBAC率分別為70.00%和73.68%，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05）。選擇急診剖宮產術的常見原因為持續(xù)性枕后位及胎頭下降停滯、無法耐受產程中疼痛。見表4。

表4 2組患者內診時疼痛評分和陰道分娩成功率的比較［n （%）］Fig.4 Comparison of maternal pain at the first pelvic examination and successful vaginal delivery between the two groups ［n （%）］

3 討論

剖宮產率是衡量產科臨床醫(yī)療質量的關鍵指標之一。2014年我國一項包括14個省的橫斷面研究報道遼寧省剖宮產率達到71.8%，居國內第一。我院自2007年開始嚴格控制剖宮產率，2007年剖宮產指征的首位因素為社會因素 （要求剖宮產），社會因素現已降至剖宮產指征第10位，2017年至今瘢痕子宮妊娠為剖宮產指征的首位因素。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠者如果繼續(xù)選擇剖宮產術，則總體剖宮產率難以下降。產科醫(yī)生已逐步開始研究如何提高這一特殊群體的TOLAC成功率。王欣等［6-7］認為，孕40周之前或自然分娩發(fā)動的TOLAC患者發(fā)生不良預后的風險降低。

人工剝膜術人為分離絨毛膜與蛻膜，使子宮下段蛻膜發(fā)生剝離，引起蛻膜內分解微粒破裂，釋放磷脂酶A，作用于磷脂，產生花生四烯，刺激前列腺素釋放，半個世紀前就已廣泛用于誘發(fā)足月妊娠宮縮。本研究中，人工促宮頸成熟在人工剝膜同時上抬宮頸，首次用于TOLAC患者中，將宮頸后位向中位和前位矯正，提高宮頸Bishop評分，達到誘發(fā)分娩啟動的目的。

本研究發(fā)現，M組中胎先露達到坐骨棘下1 cm和頭盆關系特別好的患者，3例在72 h內分娩發(fā)動。M組患者從內診后到分娩發(fā)動時間明顯少于C組，在臨床上有一個促宮頸成熟的時間，有利于分娩的自然發(fā)動。M組患者住院時宮頸Bishop評分明顯高于C組。楊方等［8］認為TOLAC能否成功與Bishop評分、胎兒體質量和宮頸長度有關，Bishop評分＞4有利于TOLAC的進行，為試產的臨界值。促進TOLAC成功的有利因素包括足月妊娠、既往成功的VBAC史或經陰道分娩史、自然發(fā)作的宮縮、宮頸條件成熟、無其他產科合并癥等［9-10］。促宮頸成熟非常重要，即使在孕中期瘢痕子宮妊娠引產中，成熟的宮頸條件可以降低子宮破裂和宮頸裂傷的風險［11］。本研究結果顯示，人工促宮頸成熟后住院時的宮頸Bishop評分M組顯著高于C組，分娩孕周明顯早于C組，進一步說明人工促宮頸成熟能提高TOLAC患者陰道分娩的成功率。

在產程時間上，M組的潛伏期短于C組，M組患者能更早進入分娩室進行“一對一”甚至“多對一”的產室監(jiān)測，有利于TOLAC患者的住院和分娩管理。本研究中2組患者的潛伏期分別為244.09和287.94 min，潛伏期超過4 h產程無進展的患者給予相應的處理，仍未改善的患者中轉剖宮產，術中見為持續(xù)性枕橫位和枕后位。臨床中，需要重視潛伏期異常的TOLAC患者。

陰道分娩和剖宮產對盆底功能均會造成一定的影響，但2種分娩方式對盆底肌力影響的差異較?。?2］。本研究中，由于這些變化，第二次分娩的第一產程時間分別為321.36 min和333.25 min，與任衛(wèi)娟［13］提示的VBAC第一產程小于初產婦的結果一致。本研究中活躍期的平均時間分別為75.45 min和38.75 min，有利于指導臨床中對TOLAC患者產程的觀察。隨著2014年新產程標準逐步用于臨床，將進一步指導TOLAC患者的產程管理，降低重復性剖宮產的發(fā)生率。

有學者認為，如果母兒情況允許，VBAC可以進行引產和催產，但對于VBAC引產的孕周是否為40周之前沒有統(tǒng)一的定論。國外學者［14］比較認可的引產方式是小劑量催產素和雙球囊促宮頸成熟。對足月妊娠TOLAC引產方式的系統(tǒng)評價，由于納入文獻較少，尚未得出肯定結論［15］。

人工促宮頸成熟有利于潛伏期的縮短，能盡早將TOLAC患者轉入“一對一”的分娩室產程管理，最大限度的提高TOLAC的安全性，提高TOLAC患者住院的宮頸Bishop評分，促進TOLAC患者自然分娩發(fā)動。今后將加大樣本量，進一步評價人工促宮頸成熟對TOLAC患者的引產作用。