鄧思危，陳則亦，劉志科，王 健，卓 琳，高雙慶，余家闊，詹思延△

(1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，北京 100191；2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191； 3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心，北京 100191； 4. 北京北方醫(yī)藥健康經(jīng)濟研究中心，北京 100021)

骨關(guān)節(jié)傷病包括由體育運動、意外事故、日?；顒拥榷喾N原因造成的骨關(guān)節(jié)部位的損傷[1]。一般來說，常見骨關(guān)節(jié)傷病根據(jù)發(fā)生部位可分為膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病、踝關(guān)節(jié)疾病、肘關(guān)節(jié)疾病、腕關(guān)節(jié)疾病、手足疾病、脊柱疾病、髖關(guān)節(jié)及骨盆疾病、其他多關(guān)節(jié)部位的疾病[2]。近年來，隨著人民生活水平的提高和體育事業(yè)的發(fā)展，骨關(guān)節(jié)傷病已經(jīng)成為一種較為常見的疾病，研究顯示，2015年膝關(guān)節(jié)疾病和肩關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)成為美國門診就診次數(shù)排名前15位的兩類疾病[3]，僅前交叉韌帶損傷這一種骨關(guān)節(jié)傷病，美國每年的發(fā)病人數(shù)就高達(dá)20萬人[4- 5]。在中國，一項關(guān)于我國運動員的調(diào)查顯示前交叉韌帶損傷的總發(fā)病率為0.47%[6]，而針對另一項我國非專業(yè)運動員的研究發(fā)現(xiàn)，某些骨關(guān)節(jié)傷病的就診人數(shù)在非專業(yè)運動員中的增長率明顯高于專業(yè)運動員[7]。迄今，我國依然未見針對全人群骨關(guān)節(jié)傷病患病率的研究。因此，本研究擬使用中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的抽樣數(shù)據(jù)庫，描述數(shù)據(jù)庫全人群骨關(guān)節(jié)傷病患病率的三間分布，了解我國骨關(guān)節(jié)傷病的流行特征，發(fā)現(xiàn)高危人群，為制定骨關(guān)節(jié)傷病的預(yù)防策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來源為中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫為中國醫(yī)療保險研究會(China Health Insurance Research Association，CHIRA)管理下的抽樣數(shù)據(jù)庫(以下簡稱城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫)。數(shù)據(jù)庫使用系統(tǒng)抽樣的方法，每年按照5%的抽樣比例從抽樣城市的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人群中抽取患者一年內(nèi)的就診記錄納入數(shù)據(jù)庫。2017年，數(shù)據(jù)庫納入人數(shù)為690萬人，抽樣范圍覆蓋全國31個省，69個抽樣城市。

1.2 研究設(shè)計

由于本研究使用的是城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，抽樣間隔時間為1年，即每年進行1次重新抽樣，且對每年抽取的人群重新編號，無法形成隊列設(shè)計，因此，本研究采用回顧性的橫斷面設(shè)計，描述不同年份的時間截面骨關(guān)節(jié)傷病患者的患病情況。

1.3 研究對象

本研究的時間范圍為2013年1月1日至2017年12月31日，研究對象為該時期內(nèi)城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的全部人群。

研究的全人群為城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中至少有1次記錄的所有人群，將全人群人數(shù)作為計算患病率時的分母；研究的目標(biāo)患者為城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中診斷為骨關(guān)節(jié)傷病的個體，將目標(biāo)患者的人數(shù)作為計算患病率時的分子。

骨關(guān)節(jié)傷病的定義與抽提：根據(jù)北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业呐R床經(jīng)驗，提取出院主要診斷ICD-10編碼為M12、M13、M15～M19、M20～M25、M65～M67、M70、M71、M75、M76、M94、S33、S40、S43、S46、S51、S53、S63、S8、S73、S93的患者定義為本研究關(guān)注的骨關(guān)節(jié)傷病患者。并進一步由專家綜合考慮ICD編碼、中文名稱與疾病發(fā)生部位，將患者分為膝關(guān)節(jié)疾病患者、肩關(guān)節(jié)疾病患者、髖關(guān)節(jié)疾病患者、踝關(guān)節(jié)疾病患者、肘關(guān)節(jié)疾病患者、腕關(guān)節(jié)疾病患者、手足疾病患者、盆骨疾病患者、脊柱疾病患者、非特指或多關(guān)節(jié)疾病患者，共10類。疾病分類的過程由兩名臨床運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜曳謩e獨立進行，對于分類結(jié)果不一致的患者，則通過討論后咨詢第3位專家解決。如患者在1年內(nèi)有多次診斷為骨關(guān)節(jié)傷病的就醫(yī)記錄，當(dāng)針對骨關(guān)節(jié)傷病整體進行計算時，多次記錄只選取1次計入患病人數(shù)中；當(dāng)針對各類骨關(guān)節(jié)傷病進行計算時，若多次就醫(yī)記錄的診斷為同一類骨關(guān)節(jié)傷病，則在計算該類骨關(guān)節(jié)傷病的患病人數(shù)及患病率時只記1次；若多次就醫(yī)記錄的診斷為不同類型的骨關(guān)節(jié)傷病，則在計算不同類型疾病的患病人數(shù)及患病率時該個體將被重復(fù)納入計算。

1.4 變量提取

提取研究對象在2013—2017年間所有的就診記錄(門診+住院)， 包含患者的基本人口學(xué)信息(包括性別、年齡、醫(yī)保類型、所在城市等)和臨床信息(包括主要診斷名稱、ICD編碼、就診時間等)。

1.5 分析方法

使用SAS9.4、Stata13和SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計處理與分析。本研究中時間變化趨勢的檢驗使用線性回歸進行，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5.2患病率的估計 本研究由于納入研究的樣本來自69個抽樣城市，而每個抽樣城市的人口結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)質(zhì)量各不相同，因此，先使用研究對象中骨關(guān)節(jié)傷病患者的人數(shù)與研究對象總?cè)藬?shù)計算出每個城市的骨關(guān)節(jié)傷病患病率，然后使用meta分析方法對各城市的患病率進行加權(quán)合并，得到各區(qū)域以及全國的患病率及其95%CI(報告為“/萬人”)。本研究使用隨機效應(yīng)模型加權(quán)合并效應(yīng)值。

1.5.3患病率的標(biāo)化 在計算出加權(quán)的患病率后，為了方便進行各區(qū)域間以及不同年份之間的比較，使用中國2010年第6次全國人口普查數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)人口，計算骨關(guān)節(jié)傷病性別年齡標(biāo)化的患病率，即消除了性別及年齡結(jié)構(gòu)影響的標(biāo)化患病率。人口普查數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局網(wǎng)站(http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.)。

1.5.4患病率的三間分布 本研究對患病人數(shù)最多的三類骨關(guān)節(jié)傷病以及所有骨關(guān)節(jié)傷病合計的患病率進行分析和描述，并且在獲得患病率后，進一步從空間(區(qū)域)、時間(年份)和人群(年齡、性別)等不同角度，對骨關(guān)節(jié)傷病患病率的分布特征進行描述性分析。此外，在分析空間分布時，對不同地區(qū)患者根據(jù)醫(yī)保類型進行分層分析，描述不同地區(qū)各醫(yī)保類型參保人群骨關(guān)節(jié)傷病的患病率。本研究按照地理位置劃分區(qū)域，將31個省份劃分為以下的6個區(qū)域：東北地區(qū)(包含黑龍江、吉林、遼寧)、華東地區(qū)(包括上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東)、華北地區(qū)(包括北京、天津、山西、河北、內(nèi)蒙古)、中南地區(qū)(包含河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南)、西南地區(qū)(包括四川、貴州、云南、重慶、西藏)和西北地區(qū)(包括陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆)。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)庫抽樣情況

2013—2017年，城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫通過抽樣，納入樣本人數(shù)總計284 192 64人，加權(quán)合并的抽樣比為0.766 (95%CI:0.524～1.053)%。31個省份中重慶、福建、西藏的抽樣比最高，達(dá)3%以上，山東、河南、甘肅的抽樣比最低，分別為0.115%、0.148%和0.154%，各省的5年內(nèi)整體抽樣人數(shù)及抽樣比見表1。

進一步分析抽樣人群的代表性，將2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫納入人群的人口結(jié)構(gòu)與2010年第6次全國人口普查數(shù)據(jù)進行對比 (圖1)，發(fā)現(xiàn)二者在人群年齡與性別分布方面差別較小，城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中女性的占比稍高，且中年及老年人人群的比例較高，兒童及青少年的比例較低。總體而言，抽樣人群具有較好的代表性，能夠用于估算各區(qū)域及全國的骨關(guān)節(jié)傷病的患病率。

2.2 骨關(guān)節(jié)傷病患者的一般特征

研究共納入研究對象28 419 264人，其中骨關(guān)節(jié)傷病患者705 793人，從地域分布上來看，華北地區(qū)患者306 502人，占比達(dá)43.43%，是骨關(guān)節(jié)傷病患者最多的區(qū)域，西北地區(qū)患者17 796人，占比僅2.52%，是骨關(guān)節(jié)傷病患者人數(shù)最少的區(qū)域；在時間趨勢上，2013—2017年，骨關(guān)節(jié)傷病患者的數(shù)量總體呈上升趨勢，2017年的患者人數(shù)最多，為200 352人，占總?cè)藬?shù)的 28.39%，而2013年的患者人數(shù)最少，僅103 119人，占比為14.61%；而在人群特征上，女性患者393 009人，占比為55.68%；40歲以上患者554 414人，在總?cè)巳褐械恼急冗_(dá)78.56%；醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者574 562人，占比達(dá)81.41%。

此外，在患者的疾病類型上，非特指或多關(guān)節(jié)疾病、膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病患者的人數(shù)及其占比分別為541 003人(69.24%)、106 342人(13.61%)、69 454人(8.89%)， 是骨關(guān)節(jié)傷病中患病人數(shù)最多的3大類疾病 (表2)。

2.3 骨關(guān)節(jié)傷病的患病情況

對患病人數(shù)最多的3類骨關(guān)節(jié)傷病以及所有骨關(guān)節(jié)傷病合計的患病情況進行分析，發(fā)現(xiàn)2013—2017年間，城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中，骨關(guān)節(jié)傷病的患病率為141.5(95%CI:90.4～203.7)/萬人，其中膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病和非特指或多關(guān)節(jié)疾病的患病率依次為22.5(95%CI:15.1～31.4)/萬人、10.9(95%CI:6.4～16.4)/萬人和 101.6(95%CI:63.5～148.4)/萬人。進一步分不同地理區(qū)域描述疾病患病率的空間分布特征，發(fā)現(xiàn)總體而言，華北地區(qū)為骨關(guān)節(jié)傷病患病率最高的地區(qū)，骨關(guān)節(jié)傷病整體的患病率達(dá)310.6(95%CI:12.6～989.7)/萬人；西南地區(qū)為骨關(guān)節(jié)傷病患病率最低的地區(qū)，骨關(guān)節(jié)傷病整體的患病率為59.0(95%CI:37.5～85.2)/萬人。按疾病類型進行分類后的結(jié)果與整體情況一致，依舊呈現(xiàn)出華北高、西南低的特征，華北地區(qū)膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病、非特指或多關(guān)節(jié)疾病的患病率依次為41.1(95%CI:1.6～133.8)/萬人、16.9(95%CI:0.0～65.7)/萬人、241.7(95%CI:10.3～771.6)/萬人，而西南地區(qū)膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病、非特指或多關(guān)節(jié)疾病的患病率則為 11.3(95%CI:6.0～18.2)/萬人、7.5(95%CI:3.6～12.8)/萬人和 36.0(95%CI:22.2～53.2)/萬人，骨關(guān)節(jié)傷病在不同地區(qū)間的患病率存在較大的差異(表3)。

表1 2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫31省參保人數(shù)分布及抽樣比

Total (pooled sampling ratio), 0.766 (0.524,1.053).

表2 2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫骨關(guān)節(jié)傷病患者基本特征

進一步在不同地區(qū)中根據(jù)人群參與的醫(yī)保類型進行分層分析，發(fā)現(xiàn)無論哪種參保類型，骨關(guān)節(jié)傷病的患病率同樣均呈現(xiàn)出華北地區(qū)最高，而西南地區(qū)最低的地區(qū)分布特征(表4)。

城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中不同年份骨關(guān)節(jié)傷病的患病率(表5)，整體而言，2013—2017年骨關(guān)節(jié)傷病的患病率逐年上升，從2013年的 111.1(95%CI:56.0～182.5)/萬人上升至2017年的175.5(95%CI:116.8～245.5)/萬人(F=31.7，P=0.011)；各不同類型疾病的患病率同樣逐年上升，其中膝關(guān)節(jié)疾病的患病率從12.2(95%CI:5.6～21.5)/萬人上升至29.2(95%CI:20.3～39.5)/萬人(F=86.6,P=0.003)，肩關(guān)節(jié)疾病的患病率從2.6(95%CI:0.5～5.8)/萬人上升至16.5(95%CI:10.2～24.2)/萬人(F=144.4,P=0.001)，未特指或多關(guān)節(jié)疾病的患病率從80.0(95%CI:37.3～136.6)/萬人上升至120.4(95%CI:78.1～171.3)/萬人(F=34.5,P=0.010，圖2)。

表3 2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫骨關(guān)節(jié)傷病患者基本特征

表4 2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫骨關(guān)節(jié)傷病患者地區(qū)分布

表5 2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫各地區(qū)不同醫(yī)保類型人群中骨關(guān)節(jié)傷病的患病率

比較不同性別和年齡組患者患病率的差異。2013—2017年城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中女性患者骨關(guān)節(jié)傷病的患病率要高于男性，其5年間骨關(guān)節(jié)傷病合計的患病率為149.1(95%CI:94.2～215.9)/萬人，而男性患者僅為133.6(95%CI:86.2～190.9)/萬人。進一步分疾病類型進行分析，膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病和未特指或多關(guān)節(jié)疾病的患病率同樣具有女性高于男性的特征(圖3)。

研究對象骨關(guān)節(jié)傷病整體的患病率在60歲以上年齡組中最高，為 265.9(95%CI:169.6～383.1)/萬人，其次是40～59歲人群，為 206.4(95%CI:131.8～297.3)/萬人，18歲以下人群患病率最低，為40.0(95%CI:26.7～55.5)/萬人。按疾病類型進行分類，進一步分析膝關(guān)節(jié)疾病、肩關(guān)節(jié)疾病患病率、未特指或多關(guān)節(jié)疾病的年齡分布情況，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疾病、未特指或多關(guān)節(jié)疾病在年齡較大的年齡組中有較高的患病率，60歲以上人群的患病率最高；肩關(guān)節(jié)疾病的患病率在40～59歲年齡組中達(dá)到峰值(圖4)。

3 討論

本研究利用2013—2017年的中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險抽樣數(shù)據(jù)庫，描述了城鎮(zhèn)醫(yī)保庫中骨關(guān)節(jié)傷病的患病率及其三間分布。研究共納入骨關(guān)節(jié)傷病患者705 793人，就診例次1 477 898例，結(jié)果表明，2013—2017年，城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中骨關(guān)節(jié)傷病的患病率為141.5(95%CI:90.4～203.7)/萬人，不同疾病分類中非特指或多關(guān)節(jié)疾病、膝關(guān)節(jié)疾病和肩關(guān)節(jié)疾病的患病率占前三，依次為101.6(95%CI:63.5～148.4)/萬人，22.5(95%CI:15.1～31.4)/萬人和10.9(95%CI:6.4～16.4)/萬人。骨關(guān)節(jié)傷病患病率總體呈逐年上升趨勢，且存在明顯的地區(qū)差異，華北地區(qū)最高，西南地區(qū)最低；不同性別骨關(guān)節(jié)傷病的患病率不同，女性高于男性；此外，除肩關(guān)節(jié)疾病的患病率在40～59歲出現(xiàn)峰值，總體和不同分類骨關(guān)節(jié)傷病的患病率在年齡較大的年齡組中較高。

由于目前國際上尚未見對骨關(guān)節(jié)傷病的權(quán)威定義，本研究中骨關(guān)節(jié)傷病患者的識別與分類是由具有臨床經(jīng)驗的運動醫(yī)學(xué)專家根據(jù)疾病診斷確定的，與國外研究識別與分類的標(biāo)準(zhǔn)不一定完全相同。因此，在比較時只能進行一個間接的比較，粗略了解本研究結(jié)果與國外研究間的差異。我國城鎮(zhèn)居民與美國人群相比，骨關(guān)節(jié)傷病的總體患病率較低[8]；時間趨勢上，不同于我國逐年上升的整體趨勢，美國人群膝關(guān)節(jié)疾病的患病率在1999—2008年間沒有顯著的變化[9]；人群特征上，國外研究結(jié)果顯示骨關(guān)節(jié)傷病整體以及膝關(guān)節(jié)疾病的患病率男性高于女性，且15～24歲為膝關(guān)節(jié)疾病患病率最高的年齡段[9]。對上述分布上的差異進行分析：首先，有研究指出美國居民的體育鍛煉參與率及日常運動鍛煉水平均要高于中國[10]，而運動損傷是骨關(guān)節(jié)傷病的重要病因，因此美國人群可能具有更高運動損傷風(fēng)險，從而具有更高的骨關(guān)節(jié)傷病患病率；其次，研究顯示，美國體育產(chǎn)業(yè)的發(fā)展已經(jīng)趨于成熟穩(wěn)定，而中國體育產(chǎn)業(yè)目前正在快速發(fā)展[11]，兩國體育產(chǎn)業(yè)發(fā)展階段上的差異可能會對兩國的運動參與程度造成影響，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)傷病在時間變化趨勢上的差異；最后，我國較低的居民的體育鍛煉參與率及日常運動鍛煉水平，也意味著在我國的骨關(guān)節(jié)傷病患者中，存在相對較多的因日常活動或體力勞動而導(dǎo)致?lián)p傷的患者。而隨著年齡的增長、骨質(zhì)疏松發(fā)病率的上升，老年人因日?；顒踊蝮w力勞動造成疾病的風(fēng)險較青少年更高[12]，因此與美國相比，我國骨關(guān)節(jié)傷病患者的年齡會相對較大。故綜合考慮以上的因素，認(rèn)為本研究與國外研究的差異可能與中國和美國人群體育鍛煉參與率及日常運動鍛煉水平的差異有關(guān)。

本研究仍存在一些局限：首先，缺乏病因信息，未能比較不同病因類別骨關(guān)節(jié)傷病的患病率，而不同病因類別骨關(guān)節(jié)傷病的患病存在較大差異[13-15]；其次，本研究基于醫(yī)保數(shù)據(jù)開展，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)收集和記錄的過程無法進行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，而各地上報數(shù)據(jù)的質(zhì)量參差不齊，部分地區(qū)可能存在錯報的情況，雖然研究使用meta分析的方法對不同城市的使用率進行了加權(quán)合并，但依然可能會對患病率的估計產(chǎn)生一定的影響，因此今后還需要樣本量更大、數(shù)據(jù)質(zhì)量更好的調(diào)查或研究來得到更加精確的患病率的結(jié)果。

骨關(guān)節(jié)傷病隨著社會生活水平的提高開始逐漸成為人們關(guān)注的熱點，目前國內(nèi)外有關(guān)骨關(guān)節(jié)傷病的研究大部分針對運動員人群，研究運動員所患骨關(guān)節(jié)傷病的類型、病因，以及骨關(guān)節(jié)傷病在運動員人群中的分布情況[16-19]。隨著“全民健身”觀念的普及和缺乏專業(yè)的指導(dǎo)，某些骨關(guān)節(jié)傷病在非運動員人群中發(fā)生數(shù)量的增長率要高于運動員人群[7]，因此，十分有必要研究骨關(guān)節(jié)傷病在一般人群中的分布特征，明確易感人群，為全民健康提供科學(xué)依據(jù)。