張 鵬，賈 波，陳逍堃，王 宇，黃 偉，賴人杰，王志偉，熊 建2,，王天兵,△

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京 100044; 2. 國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，北京 100044; 3. 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折之一，約占到全身骨折的1/6[1]。單純的尺骨莖突骨折很少見，常伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折[2]，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡的骨折也逐漸被醫(yī)生所重視。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響手的功能[3]，所以橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，避免因關(guān)節(jié)面不平導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最大限度地保護(hù)腕部的功能[4]。對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療方法已經(jīng)獲得了廣泛的認(rèn)可[5]，橈骨遠(yuǎn)端骨折伴發(fā)的尺骨莖突骨折是否需要內(nèi)固定治療一直存在爭議[6]。在隨訪過程中最常見的主訴是疼痛和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。這些癥狀和尺骨莖突不同部位的骨折及乙狀切跡的骨折是否相關(guān)，這些機(jī)制均尚未明確。本研究旨在探討尺骨莖突骨折與乙狀切跡骨折對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2006年1月至2016年6月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科橈骨遠(yuǎn)端骨折139例患者進(jìn)行門診隨訪。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并或不合并尺骨莖突骨折；(2)閉合性骨折；(3)橈骨遠(yuǎn)端骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；(4)年齡≥18歲；(5)臨床資料完整，術(shù)后獲得至少12個(gè)月隨訪；(6)橈骨遠(yuǎn)端骨折均正常愈合；(7)所有患者均告知研究目的并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)開放性骨折；(4)雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折；(5)合并腕部其他部位骨折(不包含尺骨莖突骨折)。本研究開始前已經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院的倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。橈骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尺骨莖突骨折采用尺背側(cè)入路，根據(jù)骨折情況給予克氏針固定或螺釘固定。術(shù)后采用常規(guī)三階段康復(fù)鍛煉。

1.3 隨訪評估

納入研究的患者給予門診隨訪。參照Gartland和Werley評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，以腕關(guān)節(jié)疼痛為重點(diǎn)進(jìn)行療效評定。Gartland和Werley評分系統(tǒng)包含：(1)殘留畸形評價(jià)；(2)疼痛的主觀評價(jià)；(3)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及握力的客觀評價(jià)；(4)關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)癥狀和手指功能障礙的并發(fā)癥評價(jià)。評定療效分為優(yōu)、良、可、差，計(jì)算上述評分之和，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，Gartland和Werley評分分析采用線性回歸方法，腕尺側(cè)痛分析采用Logistic回歸方法，尺骨莖突愈合率分析采用卡方檢驗(yàn)方法，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gartland and Werley評分

療效評定優(yōu)107側(cè)(77.0%)，良28側(cè)(19.4%)， 可4側(cè)(2.9%)；優(yōu)良率為 97.1%。性別、年齡和尺骨莖突骨折是否愈合對于評分的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 基底部骨折組的評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，尺骨莖突骨折行內(nèi)固定治療對于評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)， 乙狀切跡骨折對于評分的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024，表1)。

2.2 腕尺側(cè)痛評估

腕尺側(cè)痛共22例，總體腕尺側(cè)痛發(fā)生率為15.8%。性別、年齡、尺骨莖突骨折是否愈合、尺骨莖突是否行內(nèi)固定治療和乙狀切跡骨折對于腕尺側(cè)痛的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)?；撞抗钦鄣耐蟪邆?cè)痛發(fā)生率比尖部骨折的腕尺側(cè)痛發(fā)生率高，基底部骨折是腕尺側(cè)痛的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028, 表2)。

2.3 尺骨莖突骨折的愈合率

尺骨莖突基底部骨折的愈合率比尖部骨折的愈合率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表3)。

表1 Gartland和Werley評分的線性回歸分析

M, male; F, female; Y, yes; N, no.

表2 腕尺側(cè)痛的Logistic回歸分析

M, male; F, female; Y, yes; N, no.

表3 不同類型尺骨莖突骨折的愈合率

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是腕部最常見的骨折，合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折比較多見，本研究橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者中合并尺骨莖突骨折的發(fā)生率為63.5%，與既往研究的51%～65%發(fā)生率相符[8]。Hauck等[9]把尺骨莖突骨折分為兩型：Ⅰ型是指從三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)附著處遠(yuǎn)端的骨折(尺骨莖突尖端骨折)，下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint，DRUJ)保持穩(wěn)定；Ⅱ型是指骨折線位于韌帶附著處的近端(尺骨莖突基底部骨折)，TFCC仍附著于骨折片上，合并有DRUJ不穩(wěn)定。DRUJ由TFCC來連接[10],TFCC的各個(gè)組成部分融合成深淺兩層致密的復(fù)合體，深層止于尺骨遠(yuǎn)端的小凹，淺層止于尺骨莖突[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，腕尺側(cè)痛的發(fā)生率并不低，以往腕尺側(cè)痛誤診率較高的的重要原因是由于對尺側(cè)腕痛的認(rèn)識不足[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突基底部骨折組的腕關(guān)節(jié)功能評分較差，并且腕尺側(cè)痛的發(fā)生率升高，該結(jié)果應(yīng)該與不同部位骨折損傷到不同的結(jié)構(gòu)有關(guān)。TFCC深層止于尺骨遠(yuǎn)端小凹，淺層大部分止于尺骨莖突基底部，因此基底部骨折會損傷TFCC的兩層結(jié)構(gòu)，同時(shí)也損傷了尺側(cè)副韌帶在尺骨莖突基底部的止點(diǎn)，這可以導(dǎo)致DRUJ的不穩(wěn)定及腕尺側(cè)痛的發(fā)生，影響腕部功能。尺骨莖突尖部的骨折基本都是撕脫性骨折，該處的韌帶組織附著較少，故尖部骨折對腕部的功能及腕尺側(cè)痛的影響也最小[8]。51%～65%的橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折[8]，是否應(yīng)該對尺骨莖突行內(nèi)固定治療是一直存在爭議的問題。有研究認(rèn)為[14]，基底部的骨折如果不積極治療可能會影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后的效果，如腕尺側(cè)痛的發(fā)生率升高、握持力的下降、旋轉(zhuǎn)功能的影響及DRUJ的不穩(wěn)定。Hauck等[9]認(rèn)為尺骨莖突基底部的撕裂及移位超過2 mm時(shí)易伴有TFCC撕裂，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小、力量減弱及疼痛增強(qiáng)，因而尺骨莖突基底部骨折需以克氏針或1枚小螺釘復(fù)位固定。本研究結(jié)果顯示，尺骨莖突骨折行內(nèi)固定治療組的腕關(guān)節(jié)功能評分較好。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[8]，建議以下情況行手術(shù)治療：(1)尺骨莖突基底部骨折移位>2 mm；(2)外固定治療后復(fù)查基底部骨折移位加重；(3)尺骨莖突骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)半脫位或脫位；(4)尺骨莖突不愈合有腕關(guān)節(jié)疼痛或前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙或DRUJ明顯不穩(wěn)定者。有研究報(bào)道[15]，尺骨莖突骨折不愈合率可高達(dá)22%～63%， 這可能與尺骨莖突骨折的治療被忽略有關(guān)。單純腕關(guān)節(jié)的韌帶損傷也會引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有保守固定治療和手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療可行克氏針固定或關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)手術(shù)等。本研究發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突基底部的愈合率優(yōu)于尖部骨折，這可能有兩方面因素，一是基底部骨折斷端的接觸面積大，二是基底部軟組織附著較多，血供豐富。有研究認(rèn)為[12]，尺骨莖突骨折未愈合會影響橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的療效，即會引起下尺橈關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定。本研究顯示尺骨莖突骨折是否愈合對于腕關(guān)節(jié)功能無顯著影響，這可能與對腕關(guān)節(jié)痛影響較小的尖部骨折的病例數(shù)較多有關(guān)。乙狀切跡是TFCC的起點(diǎn)，故乙狀切跡骨折可能與TFCC損傷相關(guān)。Vitale等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長期隨訪，乙狀切跡骨折并沒有增加DRUJ關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，乙狀切跡骨折組的腕關(guān)節(jié)功能評分較差，但是對于腕尺側(cè)痛的發(fā)生沒有影響，這可能與橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)和橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷機(jī)制有關(guān)。尺橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端是主要負(fù)重區(qū)，損傷機(jī)制大部分為手掌的掌側(cè)或背側(cè)著地導(dǎo)致骨折，橈骨遠(yuǎn)端的乙狀切跡絕大部分為壓縮或爆裂骨折，幾乎很少見到撕脫骨折，所以TFCC在橈側(cè)的附著一般都比較完整，這可能也是乙狀切跡骨折對腕尺側(cè)痛影響不大的原因，但是乙狀切跡骨折有導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，所以對于腕關(guān)節(jié)功能有一定影響。

本研究尚存在不足：(1)研究屬于回顧性研究，可能存在選擇性偏倚；(2)腕部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，本研究只選取其中一部分結(jié)構(gòu)來分析其對腕關(guān)節(jié)功能的影響，可能不夠全面，今后需要從更多方面來研究腕關(guān)節(jié)功能的影響因素；(3)雖然手術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，但是各醫(yī)生之間可能仍存在一定的技術(shù)差異。

綜上所述，尺骨莖突骨折和乙狀切跡骨折對橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后有一定的影響，可引起腕尺側(cè)痛，影響患者的腕關(guān)節(jié)功能，所以尺骨莖突和乙狀切跡具有重要的解剖學(xué)意義，尤其對于尺骨莖突骨折應(yīng)采取更積極的治療態(tài)度。

(志謝：洪霞醫(yī)生幫助修改文章，特此致謝！)