張 鵬，賈 波，陳逍堃，王 宇，黃 偉，賴人杰，王志偉，熊 建2,，王天兵,△

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，北京 100044; 2. 國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，北京 100044; 3. 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折之一，約占到全身骨折的1/6[1]。單純的尺骨莖突骨折很少見，常伴有橈骨遠端骨折[2]，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，橈骨遠端乙狀切跡的骨折也逐漸被醫(yī)生所重視。橈骨遠端骨折治療不當易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和活動受限，嚴重影響手的功能[3]，所以橈骨遠端骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，盡量達到解剖復(fù)位，避免因關(guān)節(jié)面不平導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最大限度地保護腕部的功能[4]。對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療方法已經(jīng)獲得了廣泛的認可[5]，橈骨遠端骨折伴發(fā)的尺骨莖突骨折是否需要內(nèi)固定治療一直存在爭議[6]。在隨訪過程中最常見的主訴是疼痛和腕關(guān)節(jié)活動范圍受限。這些癥狀和尺骨莖突不同部位的骨折及乙狀切跡的骨折是否相關(guān)，這些機制均尚未明確。本研究旨在探討尺骨莖突骨折與乙狀切跡骨折對橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2006年1月至2016年6月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科橈骨遠端骨折139例患者進行門診隨訪。病例納入標準：(1)單側(cè)橈骨遠端骨折合并或不合并尺骨莖突骨折；(2)閉合性骨折；(3)橈骨遠端骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；(4)年齡≥18歲；(5)臨床資料完整，術(shù)后獲得至少12個月隨訪；(6)橈骨遠端骨折均正常愈合；(7)所有患者均告知研究目的并簽署知情同意書。病例排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)開放性骨折；(4)雙側(cè)橈骨遠端骨折；(5)合并腕部其他部位骨折(不包含尺骨莖突骨折)。本研究開始前已經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院的倫理委員會審查批準，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)均由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。橈骨遠端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尺骨莖突骨折采用尺背側(cè)入路，根據(jù)骨折情況給予克氏針固定或螺釘固定。術(shù)后采用常規(guī)三階段康復(fù)鍛煉。

1.3 隨訪評估

納入研究的患者給予門診隨訪。參照Gartland和Werley評分標準[7]，以腕關(guān)節(jié)疼痛為重點進行療效評定。Gartland和Werley評分系統(tǒng)包含：(1)殘留畸形評價；(2)疼痛的主觀評價；(3)腕關(guān)節(jié)活動范圍及握力的客觀評價；(4)關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)癥狀和手指功能障礙的并發(fā)癥評價。評定療效分為優(yōu)、良、可、差，計算上述評分之和，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，Gartland和Werley評分分析采用線性回歸方法，腕尺側(cè)痛分析采用Logistic回歸方法，尺骨莖突愈合率分析采用卡方檢驗方法，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gartland and Werley評分

療效評定優(yōu)107側(cè)(77.0%)，良28側(cè)(19.4%)， 可4側(cè)(2.9%)；優(yōu)良率為 97.1%。性別、年齡和尺骨莖突骨折是否愈合對于評分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 基底部骨折組的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，尺骨莖突骨折行內(nèi)固定治療對于評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)， 乙狀切跡骨折對于評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024，表1)。

2.2 腕尺側(cè)痛評估

腕尺側(cè)痛共22例，總體腕尺側(cè)痛發(fā)生率為15.8%。性別、年齡、尺骨莖突骨折是否愈合、尺骨莖突是否行內(nèi)固定治療和乙狀切跡骨折對于腕尺側(cè)痛的發(fā)生無明顯影響(P>0.05)?；撞抗钦鄣耐蟪邆?cè)痛發(fā)生率比尖部骨折的腕尺側(cè)痛發(fā)生率高，基底部骨折是腕尺側(cè)痛的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028, 表2)。

2.3 尺骨莖突骨折的愈合率

尺骨莖突基底部骨折的愈合率比尖部骨折的愈合率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001,表3)。

表1 Gartland和Werley評分的線性回歸分析

M, male; F, female; Y, yes; N, no.

表2 腕尺側(cè)痛的Logistic回歸分析

M, male; F, female; Y, yes; N, no.

表3 不同類型尺骨莖突骨折的愈合率

3 討論

橈骨遠端骨折是腕部最常見的骨折，合并尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折比較多見，本研究橈骨遠端骨折的患者中合并尺骨莖突骨折的發(fā)生率為63.5%，與既往研究的51%～65%發(fā)生率相符[8]。Hauck等[9]把尺骨莖突骨折分為兩型：Ⅰ型是指從三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)附著處遠端的骨折(尺骨莖突尖端骨折)，下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint，DRUJ)保持穩(wěn)定；Ⅱ型是指骨折線位于韌帶附著處的近端(尺骨莖突基底部骨折)，TFCC仍附著于骨折片上，合并有DRUJ不穩(wěn)定。DRUJ由TFCC來連接[10],TFCC的各個組成部分融合成深淺兩層致密的復(fù)合體，深層止于尺骨遠端的小凹，淺層止于尺骨莖突[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，腕尺側(cè)痛的發(fā)生率并不低，以往腕尺側(cè)痛誤診率較高的的重要原因是由于對尺側(cè)腕痛的認識不足[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突基底部骨折組的腕關(guān)節(jié)功能評分較差，并且腕尺側(cè)痛的發(fā)生率升高，該結(jié)果應(yīng)該與不同部位骨折損傷到不同的結(jié)構(gòu)有關(guān)。TFCC深層止于尺骨遠端小凹，淺層大部分止于尺骨莖突基底部，因此基底部骨折會損傷TFCC的兩層結(jié)構(gòu)，同時也損傷了尺側(cè)副韌帶在尺骨莖突基底部的止點，這可以導(dǎo)致DRUJ的不穩(wěn)定及腕尺側(cè)痛的發(fā)生，影響腕部功能。尺骨莖突尖部的骨折基本都是撕脫性骨折，該處的韌帶組織附著較少，故尖部骨折對腕部的功能及腕尺側(cè)痛的影響也最小[8]。51%～65%的橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折[8]，是否應(yīng)該對尺骨莖突行內(nèi)固定治療是一直存在爭議的問題。有研究認為[14]，基底部的骨折如果不積極治療可能會影響橈骨遠端骨折治療后的效果，如腕尺側(cè)痛的發(fā)生率升高、握持力的下降、旋轉(zhuǎn)功能的影響及DRUJ的不穩(wěn)定。Hauck等[9]認為尺骨莖突基底部的撕裂及移位超過2 mm時易伴有TFCC撕裂，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動范圍減小、力量減弱及疼痛增強，因而尺骨莖突基底部骨折需以克氏針或1枚小螺釘復(fù)位固定。本研究結(jié)果顯示，尺骨莖突骨折行內(nèi)固定治療組的腕關(guān)節(jié)功能評分較好。結(jié)合相關(guān)文獻[8]，建議以下情況行手術(shù)治療：(1)尺骨莖突基底部骨折移位>2 mm；(2)外固定治療后復(fù)查基底部骨折移位加重；(3)尺骨莖突骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)半脫位或脫位；(4)尺骨莖突不愈合有腕關(guān)節(jié)疼痛或前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙或DRUJ明顯不穩(wěn)定者。有研究報道[15]，尺骨莖突骨折不愈合率可高達22%～63%， 這可能與尺骨莖突骨折的治療被忽略有關(guān)。單純腕關(guān)節(jié)的韌帶損傷也會引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有保守固定治療和手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療可行克氏針固定或關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)手術(shù)等。本研究發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突基底部的愈合率優(yōu)于尖部骨折，這可能有兩方面因素，一是基底部骨折斷端的接觸面積大，二是基底部軟組織附著較多，血供豐富。有研究認為[12]，尺骨莖突骨折未愈合會影響橈骨遠端骨折內(nèi)固定的療效，即會引起下尺橈關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定。本研究顯示尺骨莖突骨折是否愈合對于腕關(guān)節(jié)功能無顯著影響，這可能與對腕關(guān)節(jié)痛影響較小的尖部骨折的病例數(shù)較多有關(guān)。乙狀切跡是TFCC的起點，故乙狀切跡骨折可能與TFCC損傷相關(guān)。Vitale等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長期隨訪，乙狀切跡骨折并沒有增加DRUJ關(guān)節(jié)炎的風險。本研究發(fā)現(xiàn)，乙狀切跡骨折組的腕關(guān)節(jié)功能評分較差，但是對于腕尺側(cè)痛的發(fā)生沒有影響，這可能與橈骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)和橈骨遠端骨折的損傷機制有關(guān)。尺橈骨遠端骨折發(fā)生時，橈骨遠端是主要負重區(qū)，損傷機制大部分為手掌的掌側(cè)或背側(cè)著地導(dǎo)致骨折，橈骨遠端的乙狀切跡絕大部分為壓縮或爆裂骨折，幾乎很少見到撕脫骨折，所以TFCC在橈側(cè)的附著一般都比較完整，這可能也是乙狀切跡骨折對腕尺側(cè)痛影響不大的原因，但是乙狀切跡骨折有導(dǎo)致橈骨遠端短縮和畸形愈合的風險，所以對于腕關(guān)節(jié)功能有一定影響。

本研究尚存在不足：(1)研究屬于回顧性研究，可能存在選擇性偏倚；(2)腕部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，本研究只選取其中一部分結(jié)構(gòu)來分析其對腕關(guān)節(jié)功能的影響，可能不夠全面，今后需要從更多方面來研究腕關(guān)節(jié)功能的影響因素；(3)雖然手術(shù)均由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，但是各醫(yī)生之間可能仍存在一定的技術(shù)差異。

綜上所述，尺骨莖突骨折和乙狀切跡骨折對橈骨遠端骨折的預(yù)后有一定的影響，可引起腕尺側(cè)痛，影響患者的腕關(guān)節(jié)功能，所以尺骨莖突和乙狀切跡具有重要的解剖學(xué)意義，尤其對于尺骨莖突骨折應(yīng)采取更積極的治療態(tài)度。

(志謝：洪霞醫(yī)生幫助修改文章，特此致謝！)