馮汝靜，馬隆佰，毛一樸，周和秀

遺傳性出血性毛細血管擴張癥(heredittary hemorrhagic telangiectasia,HHT)又名Rendu-Osler-Weber綜合征，是一種以毛細血管擴張及動靜脈畸形為病理基礎，累及粘膜、皮膚及多發(fā)器官的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率約1/1萬～1/5000，8%～31%的患者可累及肝臟[1-5]。肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥通常無癥狀，但可有高輸出型心衰、肝功能衰竭、門脈高壓等嚴重并發(fā)癥[6]，因此，對其準確診斷對臨床具有重要的意義。MSCT、MR等影像檢查作為臨床常用的檢查，是診斷肝臟HHT的重要手段。因此，本研究通過結合文獻回顧性分析11例肝臟HHT患者的臨床和影像資料，旨在提高對肝臟HHT的影像診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

回顧分析2012年4月-2018年10月經(jīng)臨床診斷的11例HHT患者資料，其中男4例，女7例，年齡14～88歲，平均年齡(50.5±18.2)歲。臨床表現(xiàn)及就診原因主要包括鼻出血及皮膚毛細血管擴張、功能性腹痛、腹脹、消化不良、便秘、腹股溝疝等，其中1例超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心擴大及門脈高壓。

2.診斷標準

參照2000年國際HHT基金科學顧問委員會制定的臨床標準(也稱Curaco診斷標準)[7]。①鼻出血：表現(xiàn)為自發(fā)性、反復發(fā)生鼻出血；②皮膚黏膜毛細血管擴張：如嘴唇、舌頭、手指、鼻部等處的多發(fā)毛細血管擴張；③內(nèi)臟受累：肺動靜脈瘺、肝動靜脈分流、腦動脈畸形、脊髓動靜脈畸形和伴或不伴有胃腸道出血的胃腸道毛細血管擴張；④家族史：根據(jù)上述診斷，直系親屬中至少有一位診斷HHT。符合上述4項中3項或以上即可為確診病例。

3.檢查方法

CT掃描:采用Siemens sensation 64層螺旋CT掃描儀或Philips Brilliance 256 CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流200～300 mAs，螺距1.4/0.993，準直64×0.6 mm/128×0.625 mm，掃描層厚1 mm，層間隔0.8 mm。患者均為仰臥位。腹部掃描范圍為膈頂至髂前上棘，胸部掃描范圍為胸腔入口到肺下界膈面。增強掃描用70～80 mL非離子對比劑(優(yōu)維顯，300 mg I/mL)經(jīng)肘靜脈注射，注射流率為3.0 mL/s，開始注射后35 s、60 s及120 s分別行動脈期、門脈期及平衡期掃描。薄層圖像傳至Philips EBW(Extended Brilliance Workspace)及Siemens SyngoMMWP(Syngo MultiModality Workplace)工作站上行多平面重組(multiplannar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。

MRI掃描：采用Siemens Avanto 1.5T及Siemens Skyria 3.0T，線控陣體部線圈。一次性屏氣成像完成肝臟掃描，自旋回波序列T1加權成像(T1WI：TR 520 ms，TE 15 ms)及快速自旋回波序列T2加權成像(T2WI：TR 3500 ms,TE 93 ms)。采用3D T1-VIBE(volumetric interpolated breath-hold examination)序列進行動態(tài)增強掃描，15 mL釓對比劑(馬根維顯，0.1 mg/mL)經(jīng)肘靜脈推注，注射流率為2.0 mL/s，注射對比劑后15 s開始動脈期掃描, 每隔8 s掃描一次，掃描3次后，囑患者換氣15 s，再進行門脈期掃描，掃描方式同動脈期，注射對比劑120 s后行延遲期掃描。

結 果

1.平掃表現(xiàn)

11例患者的CT平掃圖像上，1例病例有數(shù)目<3個的囊性病灶并膽管輕度擴張，1例病例有數(shù)目大致10個左右的大小不等的囊性病灶(圖1)，其余病例肝實質(zhì)為等密度。1例病例有類肝硬化表現(xiàn)即各葉比例失常、肝裂增寬、肝緣欠光整(圖2a)，其余病例肝臟外形正常。2例磁共振病例肝實質(zhì)T1WI信號均為等信號，T2WI見斑片云霧狀稍高信號(圖2b)。

2.增強表現(xiàn)

肝臟異常灌注：11例患者10例出現(xiàn)雪花樣或棉絮樣異常灌注，表現(xiàn)為動脈期、門脈期圖像上散在小斑點、小結節(jié)強化(圖2c、d)或彌漫性斑片狀、片狀強化。

肝臟血管畸形：①肝動脈畸形4例，表現(xiàn)為動脈期圖像上肝總動脈、肝固有動脈、左右肝動脈及分支增粗、迂曲，左肝動脈相對更為明顯，管徑達0.5 cm以上(圖3)；②肝動脈-靜脈瘺2例，表現(xiàn)為肝動脈增粗、迂曲，肝靜脈于動脈期早顯，肝靜脈分支增粗，動脈與靜脈直接相通(圖4a、b)；③肝動脈-門脈瘺2例，肝動脈增粗、迂曲，門脈于動脈期早顯，動脈脈分支與門脈直接相通(圖1c)；④肝門脈-靜脈瘺1例，表現(xiàn)為肝門脈分支與肝靜脈分支直接相通，相應的血管分支增粗。

11例病例肝臟HHT CT增強表現(xiàn)具體如表1。

表1 11例肝臟HHT CT增強影像表現(xiàn)

3.肝外病變CT表現(xiàn)

4例病例同時肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)病灶，均表現(xiàn)為單支肺動脈與肺靜脈相通(圖5、6)。2例單發(fā)，分別發(fā)生于右肺中葉內(nèi)側段、左肺下葉后基底段；2例多發(fā)，均為兩個病灶，1例發(fā)生在左肺下葉背段和右肺中葉內(nèi)側，1例發(fā)生在右肺上葉尖后段和左肺上葉前段。

圖1 a)CT平掃圖像，除了囊性病灶(箭)外其余實質(zhì)為等密度；b)CT動脈圖像顯示無強化的囊性病灶(箭)、門靜脈(短箭)早顯、斑片狀及片狀(箭頭)異常灌注。 圖2 a)T1WI圖像示肝實質(zhì)為等信號，肝緣不光整; b)T2WI圖像部分病灶呈斑片狀稍高信號(箭)；c)T1WI增強動脈期圖像，病灶呈小斑點、小結節(jié)強化；d)CT動脈期圖像，肝實質(zhì)內(nèi)彌漫多發(fā)結節(jié)樣強化。 圖3 CT動脈期MIP圖像，顯示肝動脈及其分支增粗、門靜脈早顯、血管周圍斑片狀、片狀異常灌注。 圖4 a)軸面MIP圖像示肝動脈增粗(箭)及肝動脈-靜脈瘺(短箭); b)冠狀面MIP圖像示肝動脈(箭)-肝右靜脈(黑箭)瘺。 圖5 肺部CT平掃MIP圖像示中葉單一型AVM。 圖6 肺部CT平掃MIP圖像示左肺下葉背段單一型AVM。

討 論

遺傳性出血性毛細血管擴張癥的病理生理機制主要是HHT基因突變引起的血管生成調(diào)節(jié)異常，目前發(fā)現(xiàn)的突變基因有5種，最常見的是ENG(HHT1型)和ALK-1(HHT2型)。肝臟受累的遺傳出血性毛細血管擴張癥中HHT2型更為常見[1-3,6]。遺傳性出血性毛細血管擴張癥的臨床表現(xiàn)和預后差異很大，這取決于毛細血管擴張的數(shù)量、類型和位置。鼻出血是HHT最常見的臨床癥狀，經(jīng)常容易被忽視。而大部分肝臟HHT是無癥狀的，僅有8%的肝臟HHT患者可出現(xiàn)輕微癥狀[3,5-6]。隨著腹部CT、MR檢查及不斷增加，偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟遺傳性出血性毛細血管擴張癥病例也在增加。在回顧性研究中，肝臟受累的HHT發(fā)生率估計為HHT的8%至31%，但在一項大型前瞻性研究中，這一比例更高，在41%～78%之間[8-9]。肝臟HHT常存在多種血管異常分流，隨著病程的進展可引起高輸出型心衰、肝功能衰竭、門脈高壓、膽道壞死等嚴重并發(fā)癥，這些肝臟血管異常相關的并發(fā)癥以及死亡的發(fā)生頻率是3.6和1.1每100個人年數(shù)[6,10]。本組病例中有1例出現(xiàn)左心擴大的心衰表現(xiàn)。因此，提高對肝臟HH影像表現(xiàn)的認識，可以提高臨床對HHT的診斷率，及早監(jiān)測、及早處理，可以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

肝臟HHT病變主要是血管不同程度的擴張，可以從小的毛細血管擴張發(fā)展到大的動靜脈畸形，通常伴隨肝內(nèi)異常分流，主要有肝動脈-門靜脈分流，肝動脈-肝靜脈分流、門靜脈-肝靜脈分流3種類型。CT平掃圖像上肝臟HHT通常無異常表現(xiàn)，多期增強掃描可因肝臟血管擴張程度不同而出現(xiàn)不同的影像表現(xiàn)。小的毛細血管擴張可以是局灶性或彌漫性，主要表現(xiàn)為肝臟的灌注不均。小的局灶性病灶表現(xiàn)為僅在動脈期小結節(jié)狀、小斑片狀強化，邊界模糊，直徑一般為數(shù)毫米，較大的局灶性病灶(直徑在10mm以上)則在動脈期及肝實質(zhì)期均呈相對略高密度的強化，有文獻稱大病灶門脈期顯示更清晰[11]。彌漫性病變則表現(xiàn)為彌漫斑片狀、片狀動脈期異常強化，分布主要沿門脈或肝靜脈分布，通常在肝實質(zhì)期上呈等密度，病灶范圍不同而表現(xiàn)為雪花樣、棉絮樣或地圖樣灌注。動靜脈畸形及其三種肝內(nèi)異常分流在CT增強圖像上表現(xiàn)更為清晰、直接，即肝動脈、門靜脈、肝靜脈的增粗、走行迂曲，血管與血管之間相通溝通形成瘺。肝動脈-門脈瘺常伴隨肝動脈-靜脈瘺出現(xiàn)，門脈-靜脈瘺比較少且多在靜脈期顯示[5,12]。本組病例的CT表現(xiàn)與文獻[11-14]報道基本一致。阮志兵等[12]搜集的病例中以大血管畸形為主，故其認為肝動脈擴張、紆曲是診斷肝臟HHT最可靠的標志。本組病例有5例主要表現(xiàn)為肝臟的異常灌注，大血管畸形表現(xiàn)不明顯，與文獻報道不符，考慮為該5例病例主要受累的是肝內(nèi)毛細血管所致，有待更大樣本的進一步分析。

MR具有更高的軟組織分辨率，因此能更為準確的顯示肝臟HHT肝實質(zhì)的異常。Milot等[15]認為肝臟HHT在MR圖像上肝實質(zhì)異常表現(xiàn)有3種不同的類型：毛細血管擴張、灌注障礙和結節(jié)性增生(NH)。毛細血管擴張是指毛細血管前動脈與后靜脈直接相通、擴張，表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號的結節(jié)灶。灌注障礙主要是由于肝內(nèi)血管不同程度發(fā)育障礙引起的各肝小葉血供差異所致，表現(xiàn)增強掃描動脈期結節(jié)樣、斑片樣甚至片樣的高信號，而門靜脈表現(xiàn)為等信號。肝內(nèi)動靜脈畸形導致血流不均可引起肝細胞的損傷與修復，發(fā)生結節(jié)性增生，MR圖像上表現(xiàn)為與正常肝實質(zhì)相比T1WI略低信號、T2WI略高信號的結節(jié)灶，這些結節(jié)在增強掃描的動脈期明顯強化。此類再生結節(jié)因其周圍沒有纖維間隔而有別于肝硬化中所見的肝細胞再生結節(jié)，被稱為假性肝硬化[16]。本組病例中2例MR病例有灌注障礙及結節(jié)性增生的表現(xiàn)，與文獻報道所見一致。

肝臟HHT在影像上需要與引起肝血管異常增粗的疾病、引起肝臟灌注異常的疾病及引起膽道壞死的疾病進行鑒別。肝硬化通?？梢杂虚T脈高壓引起的門脈增粗、各肝葉纖維化程度不同而引起的灌注不均及肝硬化增生結節(jié)，與肝臟HHT在影像表現(xiàn)上有一定的相似性，故應注意鑒別。肝硬化通常為肝炎性或酒精性肝硬化，臨床上有肝炎、酗酒等相關病史，晚期可以有門脈增粗或門脈海綿樣變表現(xiàn)，但一般肝動脈無增粗，肝臟灌注不均通常以肝段分布，表現(xiàn)動脈期大片狀異常強化，與肝臟HHT結節(jié)狀、雪花狀灌注不均不同；但肝硬化增生結節(jié)與肝臟HHT增生結節(jié)鑒別有困難?？傊?，存在肝血管畸形或肝實質(zhì)異常灌注的病例，特別是兩種征象共存的情況下，要考慮到HHT的可能。

肺部是HHT另一較為常見的受累器官，可與肝臟同時受累。文獻報道[16]肺部HHT的發(fā)生率約為HHT的20%～50%，肺部HHT的AVM病灶可分為單純型和復雜型，病灶直徑≥3 cm會出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咯血等癥狀。大約8%的肺部HHT患者有顯著的肺動脈高壓，進而繼發(fā)高輸出性心衰，特別是與肝臟同時受累的病例[17]。本組病例中4例/11例病例同時肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)AVM病灶，病灶均為單純型——單支動脈與靜脈相通，交通血管呈瘤樣擴張，其中1例出現(xiàn)了左心擴大的心衰癥狀。因此，筆者認為當發(fā)現(xiàn)肝臟HHT時應進行肺部CT檢查，能及時發(fā)現(xiàn)肝肺同時受累的HHT，從而提示臨床關注并預防心衰等較嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝臟遺傳出血性毛細血管擴張癥影像學具有雪花樣或棉絮樣異常灌注及血管畸形的特征性表現(xiàn)，認識并準確診斷對臨床具有重要的臨床意義，特別是對肝肺同時受累病例的準確診斷，可以預防心衰等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。