駱 桃，李 權(quán)

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563099)

中期妊娠引產(chǎn)指在妊娠14～27周末采用人工方法終止妊娠。中期妊娠引產(chǎn)雖僅占所有人工終止妊娠的10%～15%，但其并發(fā)癥卻占2/3，出血是最常見的并發(fā)癥[1- 2]。胎盤前置狀態(tài)指妊娠中期胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口[3]，因胎盤位置異常，引產(chǎn)時更易發(fā)生出血，嚴重時行子宮切除使孕產(chǎn)婦喪失生育能力[4]。為減少引產(chǎn)出血、保留生育能力可行剖宮取胎術(shù)，但該方法創(chuàng)傷大、可能影響女性再次生育時間[5]。因此，減少出血、減少創(chuàng)傷一直是胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的研究熱點，當前在保證治療效果及不增加病人損傷的前提下，縮短患者住院時間、減少住院費用、提高病床的周轉(zhuǎn)效率也是臨床醫(yī)師的關(guān)注點。研究顯示預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization,UAE)聯(lián)合乳酸依沙吖啶引產(chǎn)具有微創(chuàng)、出血少、保留生育功能效果確切等優(yōu)勢[6]，但有研究認為過早行預(yù)防性UAE有增加感染發(fā)生率、延長住院時間的缺陷[7]，而緊急情況下行UAE有增加出血風(fēng)險[8]，因此預(yù)防性UAE介入時機備受關(guān)注，但目前對此研究較少。本研究對藥物引產(chǎn)前、藥物引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行子宮動脈栓塞術(shù)對胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的效果及安全性進行分析，研究不同時機介入UAE對胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)效果、住院時間及引產(chǎn)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2019年7月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為中期妊娠伴胎盤前置狀態(tài)并要求引產(chǎn)的病例資料91例。納入標準：①2010年1月至2019年7月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者，核實孕周為妊娠14～27周，B超診斷為中期妊娠伴胎盤前置狀態(tài)者，B超檢查未提示胎盤植入；②有實施引產(chǎn)術(shù)指征者；③引產(chǎn)方式為UAE聯(lián)合乳酸依沙吖啶。排除標準：①有肝腎功能異常等乳酸依沙吖啶引產(chǎn)禁忌癥者；②有凝血功能異常等UAE禁忌癥者；③孕婦引產(chǎn)前有產(chǎn)兆、出血、感染、胎膜早破、產(chǎn)道異常者。

1.2 方法 乳酸依沙吖啶引產(chǎn)前行UAE者設(shè)為對照組(共50例)，即對合并胎盤前置狀態(tài)者行預(yù)防性UAE，術(shù)后制動24 h后行羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg引產(chǎn)；乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE者設(shè)為觀察組(共41例)，即對合并胎盤前置狀態(tài)者先行羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg引產(chǎn)，密切觀察孕婦宮縮及陰道流血情況，待臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時立即行UAE。

1.3 觀察指標評價 記錄兩組孕產(chǎn)婦的一般資料，如年齡、孕周、陰道分娩史；引產(chǎn)過程及結(jié)果，如臨產(chǎn)時間、產(chǎn)程時間、引產(chǎn)成功率、轉(zhuǎn)剖宮取胎率及住院時間；引產(chǎn)并發(fā)癥，如出血量、血紅蛋白下降量、輸血率、感染率、胎盤殘留率及子宮切除率。

指標的判定：①引產(chǎn)成功：藥物引產(chǎn)72 h內(nèi)臨產(chǎn)或完成分娩；引產(chǎn)失?。核幬镆a(chǎn)72 h無規(guī)律宮縮或72 h內(nèi)未臨產(chǎn)者采用其它引產(chǎn)方式(如剖宮取胎術(shù))；②出血量：自引產(chǎn)開始至分娩后24 h內(nèi)出血量，以稱重法為評估方法；③血紅蛋白下降量：以引產(chǎn)前后血紅蛋白差值計算；④感染：術(shù)后非一過性發(fā)熱，子宮壓痛，陰道分泌物膿性有異味、C反應(yīng)蛋白升高，病理報告證實羊膜腔感染或經(jīng)查宮頸內(nèi)口分泌物有致病菌生長等；⑤胎盤殘留：經(jīng)陰道分娩后、清宮前B超提示宮內(nèi)胎盤殘留且有血流信號或者與宮壁分界不清者；⑥出院標準：經(jīng)陰道分娩后3日復(fù)查B超無宮內(nèi)殘留且病情平穩(wěn)者，有宮內(nèi)殘留者行清宮術(shù)24h后陰道流血少者，剖宮取胎術(shù)后5～7 d病情平穩(wěn)者，合并其它引產(chǎn)并發(fā)癥經(jīng)治療后病情平穩(wěn)者。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周及陰道分娩史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 引產(chǎn)過程及結(jié)果 觀察組臨產(chǎn)時間更短、引產(chǎn)成功率更高、轉(zhuǎn)剖宮取胎率更低、住院時間更短(P<0.05)，兩組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間無差異(P>0.05，見表2)。對照組11例引產(chǎn)失敗，3例因?qū)m縮差、宮口未開加用米索前列醇后經(jīng)陰道分娩，8例因無宮縮或?qū)m頸管條件差改剖宮取胎術(shù)。觀察組均引產(chǎn)成功。

表2 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)過程及結(jié)果比較

組別例數(shù)臨產(chǎn)時間(h)產(chǎn)程時間(h)住院時間(d)引產(chǎn)成功n(%)轉(zhuǎn)剖宮取胎n(%)對照5053.78±14.13(4,7)(6,9)39(78.00)8(16.00)觀察4144.32±11.68(4,6)(5,6)41(100.00)0t/Z/χ23.32-0.440-4.0658.2945.335P0.0010.6600.0000.0040.021

2.3 引產(chǎn)并發(fā)癥 兩組孕產(chǎn)婦的出血量、血紅蛋白下降量、輸血率、感染率及胎盤殘留率無差異(P>0.05)。兩組子宮切除率雖無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但對照組中有4例切除子宮，觀察組至今尚無切除子宮案例(見表3)。

表3 兩組孕產(chǎn)婦引產(chǎn)并發(fā)癥比較

組別例數(shù)出血量(mL)血紅蛋白下降量(g)輸血n(%)感染n(%)胎盤殘留n(%)切除子宮n(%)對照50(180,240)7.52±2.573(6.00)9(18.00)21(42.00)4(8.00)觀察41(190,270)7.46±2.546(14.63)5(12.20)19(46.34)0t/Z/χ2-1.5130.1051.0400.5830.1111.791P0.1300.9160.3080.4450.7390.181

3 討論

妊娠中期胎盤前置狀態(tài)者在引產(chǎn)過程中有大量出血風(fēng)險，部分患者需要行切除子宮搶救生命。剖宮取胎是常用的中期妊娠胎盤前置狀態(tài)者終止妊娠的方式，其可以快速娩出胎兒及附屬物以減少出血，但手術(shù)創(chuàng)傷可能影響女性再次生育。1979年Brown等首次采用UAE成功治療產(chǎn)后出血[9]，妊娠中期胎盤前置狀態(tài)者行UAE聯(lián)合藥物引產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩明顯增加，產(chǎn)后出血控制的有效率可達80%以上[10]。但有研究顯示胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)時過早行UAE可能增加感染發(fā)生率、延長住院時間[7]，而緊急情況下行UAE有增加出血風(fēng)險[8]，因此探討不改變患者分娩方式、不增加患者出血風(fēng)險同時，減少引產(chǎn)并發(fā)癥、縮短患者住院時間成為目前關(guān)注點。本文分別對乳酸依沙吖啶引產(chǎn)前、乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)對胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的效果及安全性影響進行回顧性分析總結(jié)。

分析顯示引產(chǎn)過程及結(jié)果方面，乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE較行UAE后再聯(lián)合乳酸依沙吖啶引產(chǎn)者的臨產(chǎn)時間更短，但兩組的產(chǎn)程時間無差異，其原因可能為先行藥物引產(chǎn)者只需藥物引產(chǎn)至規(guī)律宮縮時間，而行UAE后再予藥物引產(chǎn)者，需要介入后制動時間和利凡諾注射羊膜腔后至胎兒死亡、蛻膜壞死產(chǎn)生前列腺素引發(fā)子宮收縮的時間，因此臨產(chǎn)時間長；兩組產(chǎn)程無差異，表明不同時機行UAE不影響子宮蛻膜前列腺素的產(chǎn)生和宮口的擴張。乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE組的引產(chǎn)成功率更高，其機制可能為乳酸依沙吖啶藥物作用使胎兒死亡、胎盤血供終止，孕婦體內(nèi)拮抗子宮收縮的激素如孕酮降低，使子宮收縮敏感性增加，且子宮蛻膜壞死、前列腺素釋放增加，促進子宮收縮、宮頸軟化和宮口擴張[8]；而行UAE后再聯(lián)合乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，單純介入并未致胎兒死亡，注射乳酸依沙吖啶后再致胎兒死亡、蛻膜壞死，這時由于介入栓塞血管，子宮處于相對缺氧狀態(tài)，雖然蛻膜有相當?shù)那傲邢偎?，但由于子宮缺氧、能量代謝需氧不足，子宮處于相對乏力狀態(tài)，因此引產(chǎn)成功率較引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE者低，改為剖宮取胎終止妊娠，使住院時間延長。

引產(chǎn)并發(fā)癥方面，兩組的出血量、血紅蛋白下降量、輸血率、感染率、胎盤殘留率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE并沒有增加孕產(chǎn)婦陰道流血量、感染及胎盤殘留風(fēng)險。而兩組的子宮切除率雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE組目前暫未出現(xiàn)切除子宮案例，因此該引產(chǎn)方式能否降低子宮切除率有待更大臨床數(shù)據(jù)證實。

綜上所述，乳酸依沙吖啶引產(chǎn)后臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血時行UAE較行UAE后聯(lián)合乳酸依沙吖啶引產(chǎn)對胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)在不增加引產(chǎn)并發(fā)癥的同時，可以增加陰道分娩成功率、縮短病人住院時間，值得有條件的醫(yī)院推廣使用，但采取該方式引產(chǎn)需做好充分有效的應(yīng)急預(yù)案，嚴密觀察孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)情況及陰道流血情況，一旦臨產(chǎn)或出現(xiàn)陰道流血，需立即行UAE，減少出血發(fā)生。