梁偉燦 梁福攸 張宗綿

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 佛山528200）

近年來(lái)，臨床對(duì)容量反應(yīng)性的認(rèn)識(shí)逐漸完善，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（Passive Leg Raising Test,PLRT）也得到廣泛的研究和應(yīng)用[1]。容量反應(yīng)性是指患者對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)性，可反應(yīng)患者前負(fù)荷儲(chǔ)備的狀態(tài)。良好的容量反應(yīng)性提示患者可適用擴(kuò)容治療[2]。對(duì)有容量反應(yīng)性的患者進(jìn)行液體輸注可使其心排血量和心臟前負(fù)荷得到明顯改善[3]。PLRT 是一種模擬式的快速液體沖擊補(bǔ)液方法，具有安全、簡(jiǎn)便、易操作、副作用小的優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究探討脈搏指示連續(xù)心輸出量 （Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO）聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)作用，以期為臨床容量治療提供更多思路和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診重癥病區(qū)2015 年6月～2019 年6 月收治的感染性休克患者50 例為研究對(duì)象。其中男28 例，女22 例；年齡57～76 歲，平均（67.3±8.7）歲。根據(jù)補(bǔ)液試驗(yàn)反應(yīng)情況，將患者分為有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組，結(jié)果有反應(yīng)組23 例，無(wú)反應(yīng)組27 例。兩組性別、年齡等一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）及胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為感染性休克。（1）存在全身性炎癥反應(yīng)；（2）伴有急性意識(shí)障礙或器官組織低灌注；（3）有明顯的感染灶；（4）血液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病微生物生長(zhǎng)；（5）收縮壓大幅下降或低于90 mm Hg，并且經(jīng)復(fù)蘇治療無(wú)法恢復(fù)。患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡患者；合并顱腦外傷、腦血管損傷、神經(jīng)源性休克患者；存在抬腿禁忌證、補(bǔ)液試驗(yàn)禁忌證及股動(dòng)脈置管禁忌證患者；患者或家屬拒絕PiCCO 置管治療。

1.3 PiCCO 聯(lián)合PLRT 試驗(yàn) 所有患者按照感染性休克指南進(jìn)行治療。治療方法包括早期液體復(fù)蘇治療、血管藥物治療、抗感染治療等，根據(jù)患者情況給予補(bǔ)充紅細(xì)胞、控制血糖和糖皮質(zhì)激素藥物治療等。留置股動(dòng)脈PiCCO 導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管，分別將導(dǎo)管與溫度探頭及監(jiān)護(hù)儀連接，監(jiān)測(cè)心輸出量（Cardiac Output,CO）、每搏輸出量（Stroke Volume,SV）等參數(shù)。當(dāng)患者出現(xiàn)組織低灌注或血流動(dòng)力學(xué)異常指征時(shí)，進(jìn)行PLRT 及補(bǔ)液試驗(yàn)。指征如下：（1）患者收縮壓＜90 mm Hg 或血壓下降大于40 mm Hg；（2）心動(dòng)過(guò)速；（3）尿量低于0.5 ml/（kg·h），且持續(xù)超過(guò)1 h；（4）乳酸高于2.0 mmol/L。PLRT 及補(bǔ)液試驗(yàn)方法：患者取半臥位，將床頭抬高45°，平放床尾，以熱稀釋法經(jīng)中心靜脈推注冰生理鹽水15 ml 3次，記錄動(dòng)脈收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈壓（PP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）等參數(shù)，記錄3 次，取平均值。然后將床頭放平，患者取平臥位，床尾抬高45°，持續(xù)1 min，監(jiān)測(cè)記錄上述參數(shù)。之后將床頭抬高45°，患者再取半臥位，去除PLRT 效應(yīng)，記錄上述監(jiān)測(cè)參數(shù)。然后進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，于10 min 內(nèi)完成250 ml 生理鹽水滴注，再監(jiān)測(cè)記錄上述參數(shù)。進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)后，SV增加大于10%則認(rèn)為有容量反應(yīng)性，之后擴(kuò)容，直到患者尿量大于0.5 ml/（kg·h）或MAP 高于65 mm Hg。若患者在之后仍出現(xiàn)試驗(yàn)指征，可再次進(jìn)行試驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 通過(guò)患者的容量反應(yīng)性，依據(jù)患者每搏輸出量增加大于10%為有容量反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組。測(cè)定并比較兩組被動(dòng)抬腿試驗(yàn)及補(bǔ)液試驗(yàn)前后動(dòng)脈收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈壓（PP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）等參數(shù)。采用受試者工作曲線（ROC）評(píng)價(jià)PiCCO 聯(lián)合PLRT 試驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。PLRT 前后CVP 的變化值記為PLRT-ΔCVP，PLRT 誘 導(dǎo) 脈 壓 變 化 率 記 為PLRT-ΔPP，PLRT 誘 導(dǎo) 每 搏 量 變 化 率 記 為PLRT-ΔSV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)。PLRT 聯(lián)合PiCCO 對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值用ROC 評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PiCCO 聯(lián)合PLRT 試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 有反應(yīng)組治療前后CVP、MAP、SAP、HR 比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），治療后PP、SV 較治療前顯著升高（P＜0.05）；無(wú)反應(yīng)組治療前后各指標(biāo)比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PiCCO 聯(lián)合PLRT 試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表1 PiCCO 聯(lián)合PLRT 試驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

組別 n 試驗(yàn)前 試驗(yàn)CV后P（m m H t g） P試驗(yàn)前 試M驗(yàn)A后P（m m H t g） P試驗(yàn)前 試S驗(yàn)A P后（ m m H tg ） P有反應(yīng)組239.3±3.79.8±2.90.5100.61372±1376±111.1260.266101±21106±170.8870.380無(wú)反應(yīng)組2711.1±4.112.9±3.81.5440.13078±1081±120.9210.362109±23112±190.4820.632組別 n 試驗(yàn)前 試驗(yàn)PP（后m m Hg t） P試驗(yàn)前 試H驗(yàn)R（后次 /min t） P試驗(yàn)前 試驗(yàn)后S V（ml）t P有反應(yīng)組2341±1153±202.5210.015113±21109±180.6940.49263±1778±163.0810.004無(wú)反應(yīng)組2740±1741±160.2050.838114±15115±130.2420.81088±1889±170.1940.847

2.2 PiCCO 聯(lián)合PLRT 試驗(yàn)的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值分析 PLRT-ΔPP 對(duì)容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的靈敏度為80.2%，特異度為78.9%；PLRT-ΔSV 對(duì)容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的靈敏度為88.2%，特異度為78.4%。見(jiàn)圖1。

圖1 PiCCO 聯(lián)合PLRT 的容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線分析

3 討論

感染性休克又稱膿毒性休克，是由微生物及其毒素產(chǎn)物引起的膿毒病綜合征及休克[5]。感染性休克會(huì)影響機(jī)體多處器官，影響組織灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、功能障礙、代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生器官功能衰竭[6]。PLRT 是一種類似于模擬的補(bǔ)液試驗(yàn)，該方法安全可靠，操作簡(jiǎn)單，副作用小，還具有可逆性[7]。近年來(lái)PLRT 在容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)中的應(yīng)用受到了廣泛的關(guān)注。PLRT 在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性時(shí)，不受心律失常、肺順應(yīng)性差、自主呼吸等因素的干擾，并且對(duì)增加心臟前負(fù)荷的效果顯著[8]。每搏輸出量、心輸出量、脈壓等指標(biāo)是臨床通過(guò)PLRT 反映容量反應(yīng)性的常用指標(biāo)[9]。

本研究結(jié)果顯示，容量反應(yīng)性有反應(yīng)組試驗(yàn)前后CVP、MAP、SAP、HR 比較均無(wú)顯著性差異，試驗(yàn)后PP、SV 較試驗(yàn)前顯著升高；無(wú)反應(yīng)組試驗(yàn)前后各指標(biāo)比較均無(wú)顯著性差異，表明CVP、MAP、SAP、HR 的變化在感染性休克患者中作為評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)性的指標(biāo)不夠準(zhǔn)確，而PP 及SV 則可較好的體現(xiàn)容量反應(yīng)性情況。對(duì)PP 及SV 進(jìn)行進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，PLRT-ΔPP 對(duì)容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的靈敏度為80.2%，特異度為78.9%；PLRT-ΔSV 對(duì)容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)的靈敏度為88.2%，特異度為78.4%，這與其他相關(guān)研究結(jié)果[10]一致，表明PLRT-ΔPP 及PLRT-ΔSV 對(duì)感染性休克患者容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

綜上所述，PiCCO 聯(lián)合PLRT 對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，PLRT-ΔSV 和PLRT-ΔPP 可作為容量治療的指導(dǎo)指標(biāo)。