李壇 張旭輝 夏磊 杜習(xí)起 朱毅

（中國人民解放軍陸軍第八三集團軍醫(yī)院骨科 河南新鄉(xiāng)453000）

強直性脊柱炎（AS）為一種自身免疫性慢性炎性反應(yīng)病癥，患者中軸骨骼遭到侵犯，肌腱韌帶的附著點與外周關(guān)節(jié)等受到連累，青壯年時期發(fā)病率最高，具極高的致殘性[1～2]。據(jù)流行病學(xué)報道，AS 患者里有20%以上的患者合并有髖關(guān)節(jié)相關(guān)病變，從而形成髖關(guān)節(jié)強直與功能喪失，導(dǎo)致患者殘疾[3]。研究表明[4]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）為目前治療關(guān)節(jié)功能較為有效的方法。本研究對比AS 合并髖關(guān)節(jié)強直患者應(yīng)用后外側(cè)入路（PLA）與側(cè)臥位直接前方入路（LDAA）THA 治療的效果，以期為AS 合并髖關(guān)節(jié)強直的臨床治療提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年2 月～2019 年2月收治的AS 合并髖關(guān)節(jié)強直患者40 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為PLA 組與LDAA 組，各20 例。PLA 組男15 例，女5 例；平均年齡（42.83±12.42）歲。LDAA 組男16 例，女4 例；平均年齡（42.28±12.93）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60 歲；符合AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，合并髖關(guān)節(jié)強直，需進行THA 治療；臨床資料完整；對研究內(nèi)容知情同意，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重大器官疾病；髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋與內(nèi)收畸形；股骨近端有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥狀；髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度高于40°；近3 周使用免疫抑制藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 LDAA 組 采用側(cè)臥位直接前方入路THA治療?；颊呷砺樽?，自髂前上棘外側(cè)2 cm，朝遠端做約8 cm 長切口，逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜，注意對股外側(cè)皮神經(jīng)進行保護，將旋股外側(cè)血管進行結(jié)扎。切除關(guān)節(jié)囊上方處的脂肪墊，完全顯露關(guān)節(jié)囊，切除前方的髖關(guān)節(jié)囊，將股骨頸完全顯露。利用“兩刀法”原位處截斷股骨頸，將外旋的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，進一步切除內(nèi)側(cè)的髖關(guān)節(jié)囊。若患者髖關(guān)節(jié)強直股骨頭切除較為困難，可對髖臼周緣進行辨別，直接使用小銼進行股骨頭到馬蹄窩底部的打磨，之后逐級提升髖臼銼的直徑與打磨的髖臼。適當(dāng)降低前傾角安裝的臼杯，是否采取螺釘固定可依照髖臼杯的穩(wěn)定性進行判斷，同時安裝好內(nèi)襯。后伸與外旋髖關(guān)節(jié)，松解后方關(guān)節(jié)囊，將股骨近端抬高并擴髓，把股骨柄假體置于髓腔，壓配緊實，股骨頭假體安裝完成。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，利用引流管向關(guān)節(jié)腔注射10 ml 10%氨甲環(huán)酸，并將引流管夾閉6 h。

1.2.2 PLA 組 采用后外側(cè)入路THA 治療?；颊卟捎萌砺樽?，常規(guī)后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)，進行全髖關(guān)節(jié)置換，股骨假體與髖臼的安裝方法與LDAA組相同。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后6 個月并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1、3、5、7 d 視覺模擬疼痛評分（VAS）[6]，術(shù)后1、3、6 個月時髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分[3]。VAS 評分分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。Harris 評分：選取一名未參與手術(shù)治療的康復(fù)醫(yī)師，對患者術(shù)后1、3、6 個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評估，總分為100 分，優(yōu)秀為≥90 分，較好為80～89 分，一般為70～79 分，不好為＜70 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料用表示，行t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 LDAA 組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流量與切口長度明顯低于PLA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 手（術(shù)m時in）間 術(shù)中（出ml）血量 引（m流l）量 切（口cm長）度LDAA 組2068.34±10.27120.32±21.85122.37±25.349.37±0.92 PLA 組2084.57±12.34279.85±65.47153.86±43.1810.15±1.23 t 4.52110.3372.8132.271 P 0.0000.0000.0080.029

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 LDAA 組術(shù)后1、3、5、7 d 疼痛評分低于PLA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較（分

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較（分

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d LDAA 組203.58±1.373.42±1.653.62±1.432.46±1.07 PLA 組204.95±1.584.67±1.224.87±1.734.31±1.63 t 2.9302.7242.4914.243 P 0.0060.0100.0170.000

2.3 兩組術(shù)后Harris 評分比較 LDAA 組術(shù)后1、3、6 個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分顯著高于PLA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后Harris 評分比較（分

表3 兩組術(shù)后Harris 評分比較（分

組別 n 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月LDAA 組2081.27±8.7285.32±6.9788.43±6.21 PLA 組2073.84±8.4179.53±7.9283.52±5.57 t 2.7432.4542.632 P 0.0090.0190.012

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療6 個月后，LDAA 組發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位0 例，發(fā)生率為0.00%；PLA 組發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位2 例，發(fā)生率為10.00%。LDAA 組發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折1 例，發(fā)生率為5.00%；PLA 組發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折0 例，發(fā)生率為0.00%。兩組髖關(guān)節(jié)脫位、股骨大轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。LDAA 組發(fā)生異位骨化2 例，發(fā)生率為10.00%；PLA 組發(fā)生異位骨化8 例，發(fā)生率為40.00%。LDAA 組異位骨化發(fā)生率低于PLA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

AS 患者病變部位主要位于脊柱，同時會連累髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)，形成風(fēng)濕疾病。AS 患者臨床癥狀一般有腰痛、關(guān)節(jié)腫痛與晨僵等，若病情未得到及時控制，會形成髖關(guān)節(jié)強直與畸形，惡化后可能出現(xiàn)重要臟器功能受損，影響患者的健康與生活質(zhì)量[7～8]。THA 治療AS 合并髖關(guān)節(jié)強直患者能有效緩解疼痛。由于患者術(shù)前關(guān)節(jié)強直嚴(yán)重，活動受到限制，加大了手術(shù)的難度，從而影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因而選擇更好的入路方式以提高治療效果具有重要意義[9]。PLA 術(shù)會將患者肌性結(jié)構(gòu)選擇性切斷，手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)所需時間較長[10]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的進步，LDAA 得到更多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。LDAA 從患者神經(jīng)與肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，能減少髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉受損，手術(shù)脫位率低，出血量較少且術(shù)后疼痛輕微，對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較為有益[11]。本研究結(jié)果顯示，LDAA組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流量與切口長度明顯優(yōu)于PLA 組；術(shù)后疼痛評分顯著低于PLA 組，髖關(guān)節(jié)Harris 評分高于PLA 組；LDAA 組異位骨化發(fā)生率低于PLA 組，提示LDAA 入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果明顯優(yōu)于PLA 入路，對髖關(guān)節(jié)附件肌肉損傷小，患者疼痛感更低，可以減少術(shù)中出血量，切口更小，耗時更短，更有利于患者恢復(fù)。

綜上所述，采用LDAA 入路THA 治療AS 合并髖關(guān)節(jié)強直效果優(yōu)于PLA 入路THA，可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時間，減少出血量，加快患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性較高。