楊森 馮付明

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院脊柱外科 鄭州450006）

胸腰椎骨折是臨床常見脊柱損傷，約占脊柱骨折的80%[1]。胸腰椎骨折會引起后凸畸形、頑固性腰背疼痛等癥狀，保守治療效果欠佳。隨著醫(yī)療水平的提高以及生物力學、醫(yī)學影像學的發(fā)展，胸腰椎骨折手術(shù)固定效果得到明顯提升?？鐐到?jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)是一種經(jīng)典術(shù)式，在傷椎相鄰正常椎體內(nèi)行螺釘固定，間接復位技術(shù)撐開，復位前中柱脊柱骨折[2]。但該固定術(shù)會導致相鄰節(jié)段退變，發(fā)生內(nèi)固定斷裂等情況[3]。因此經(jīng)傷椎固定成為臨床研究的熱點，但具體效果仍待觀察。本研究觀察胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎固定治療的效果，并與跨傷椎固定相比較。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014 年12 月～2018 年1 月收治的500 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按固定方法不同將500 例患者分為經(jīng)傷椎組和跨傷椎組，各250 例。經(jīng)傷椎組男134 例，女116例；年齡25～68 歲，平均（47.36±5.49）歲；致傷原因：高處墜落傷124 例，交通意外傷85 例，其他損傷41 例；損傷節(jié)段：T1168 例，T12126 例，L152 例，L24例；Denis 胸腰椎骨折分型：Ⅰ型98 例，Ⅱ型152例?？鐐到M男140 例，女110 例；年齡25～68 歲，平均（48.06±5.56）歲；致傷原因：高處墜落傷130例，交通意外傷80 例，其他損傷40 例；損傷節(jié)段：T1170 例，T12125 例，L150 例，L25 例；Denis 胸腰椎骨折分型：Ⅰ型95 例，Ⅱ型155 例。兩組基線資料（性別、年齡、致傷原因、損傷節(jié)段、Denis 胸腰椎骨折分型）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準及剔除標準 納入標準：（1）術(shù)前檢查、病理資料完整；（2）至少一側(cè)椎弓根完整；（3）單節(jié)段胸腰椎骨折。排除標準：（1）≥2 個椎體骨折；（2）脊髓損傷嚴重；（3）雙側(cè)椎弓根破裂；（4）合并嚴重臟器及基礎(chǔ)疾病。剔除標準：多發(fā)性椎體骨折及不符合納入標準者。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前常規(guī)檢查，經(jīng)X 線、CT 或MRI 等檢查方法綜合診斷，行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。全身麻醉，俯臥位，懸空腹部，X 線下標記定位。以傷椎作為中心，充分暴露棘突、關(guān)節(jié)突及椎板，在C 型臂X 線機監(jiān)視下，置入椎弓根螺釘。經(jīng)傷椎組將椎弓根螺釘置入傷椎，注意遠離骨折終板，撐開后，椎體高度復位，有效固定。跨傷椎組取椎弓根釘經(jīng)傷椎上下椎體置入，撐開后復位椎體高度，固定。術(shù)中神經(jīng)損傷者行椎管開窗減壓，維持后柱穩(wěn)定。術(shù)中如有傷椎缺損行植骨處理，術(shù)后常規(guī)放置引流，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)防感染，雙下肢梯度彈力襪預防血栓，行下肢自主功能鍛煉、股四頭肌等長收縮，條件允許早期下床活動。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量；（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后1 年傷椎椎體前緣高度比及Cobb 角；（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后住院期間皮下血腫、感染等，并從患者出院后當天開始，至隨訪1 年結(jié)束，統(tǒng)計隨訪期間內(nèi)固定斷裂、螺釘脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）經(jīng)傷椎組250112.67±35.86312.84±69.82跨傷椎組250115.75±36.24321.73±70.35 t 0.9551.418 P 0.1700.078

2.2 兩組傷椎椎體前緣高度比及Cobb 角比較 兩組術(shù)前傷椎椎體前緣高度比及Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d 及術(shù)后1 年傷椎椎體前緣高度比較術(shù)前增加，Cobb 角較術(shù)前減小（P＜0.05）；術(shù)后1 年經(jīng)傷椎組傷椎椎體前緣高度比大于跨傷椎組，Cobb 角小于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組傷椎椎體前緣高度比及Cobb 角比較

表2 兩組傷椎椎體前緣高度比及Cobb 角比較

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前傷椎椎體術(shù)前后緣3高d度比（%）術(shù)后1 年 術(shù)前Co術(shù)bb后 角（3 °d ） 術(shù)后1 年經(jīng)傷椎組25054.62±11.4986.42±12.39*82.69±10.53*30.35±4.518.71±2.42*10.06±2.13*跨傷椎組25055.25±11.5184.98±12.42*75.42±8.65*29.86±4.489.02±2.45*15.58±2.36*t 0.6121.2988.4351.2191.42327.454 P 0.2700.0970.0000.1120.0780.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)傷椎組術(shù)后住院期間出現(xiàn)皮下血腫3 例，出院后1 年隨訪期間出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.60%；跨傷椎組住院期間出現(xiàn)皮下血腫4 例、感染1 例，出院后1 年隨訪期間發(fā)生內(nèi)固定斷裂8 例、螺釘脫落2 例，并發(fā)癥發(fā)生率6.00%。經(jīng)傷椎組并發(fā)癥發(fā)生率低于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.471，P=0.019）。

3 討論

胸腰椎骨折多因復合性暴力創(chuàng)傷導致，隨著固定治療技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折的治療效果明顯得到提高。跨傷椎固定是既往胸腰椎骨折固定治療的經(jīng)典術(shù)式，通過間接性復位撐開前后縱韌帶，以此恢復傷椎高度。但跨傷椎固定術(shù)間接復位回納膨出椎管的骨折，傷椎高度恢復有限，同時在生物力學基礎(chǔ)上，椎間盤、韌帶及小關(guān)節(jié)組織部分會相應(yīng)降低復位力量，術(shù)后遠期椎體固定角度丟失明顯[4]。因此選擇一種安全、有效的固定方式成為胸腰椎骨折臨床研究的重點。經(jīng)傷椎固定術(shù)通過傷椎螺釘向前頂壓作用，利用傷椎兩側(cè)螺釘向中部鉗夾作用，以此恢復傷椎高度及脊柱生理弧度。經(jīng)傷椎固定術(shù)是于傷椎置入螺釘，可維持脊柱穩(wěn)定性，增強椎弓根螺釘固定強度。同時該固定術(shù)可更好牽張前縱韌帶，以免累及椎弓根，保持椎體中下部的完整性，維持椎體高度及脊柱生理曲度[5]。

本研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后3 d傷椎椎體前緣高度比及Cobb 角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩種傷椎固定方式術(shù)后均可糾正傷椎椎體前緣高度，促使Cobb 角矯正。但經(jīng)傷椎組術(shù)后1 年傷椎椎體前緣高度比高于跨傷椎組，Cobb 角小于跨傷椎組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.60%低于跨傷椎組的6.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這與謝申等[6]的研究結(jié)果相一致。分析原因為經(jīng)傷椎固定術(shù)行撐開復位時，結(jié)合對傷椎的頂推作用，可對骨折行直接撬撥復位，有助于矯正Cobb角，減少后期角度矯正丟失情況；其次經(jīng)傷椎固定，于傷椎固定螺釘后，可為傷椎提供穩(wěn)定的支點，符合生物力學的載荷分享原理，以此使傷椎應(yīng)力均勻分布。經(jīng)傷椎固定應(yīng)力也分布于傷椎及相鄰椎體的后部結(jié)構(gòu)，改善了螺釘應(yīng)力分布；此外經(jīng)傷椎固定于傷椎置入螺釘，相應(yīng)縮短縱向連接棒，減小后柱力矩，以此避免長距離固定使椎體穩(wěn)定性下降，減輕固定釘棒負荷，減少了中后期矯正的丟失[7～8]。但應(yīng)注意，在采用經(jīng)傷椎固定時，需確保一側(cè)椎弓根完整，一側(cè)終板完好；傷椎椎管內(nèi)骨折占位＜50%，骨質(zhì)密度基本正常。若傷椎椎弓根均被損壞，椎體壓縮＞3/4，或前后縱韌帶斷裂者，不宜采用經(jīng)傷椎固定[9～10]。

綜上所述，經(jīng)傷椎固定與跨傷椎固定均能維持胸腰椎骨折患者術(shù)后傷椎矯正度，但經(jīng)傷椎固定能降低術(shù)后遠期矯正度丟失，內(nèi)固定失敗率降低，是一種較理想的固定方法。