王樹偉 胡盼盼 郭會(huì)卿

【摘 要】 郭會(huì)卿教授運(yùn)用中醫(yī)辨證治療股骨頭壞死，將其分為早、中、晚3期，辨證分型分為濕熱痹阻、正虛血瘀、肝腎虧虛3型。濕熱痹阻者，治宜清熱利濕、消腫止痛，方用四妙消腫方;正虛血瘀者，治宜祛瘀生新、接骨生筋，方用股骨頭壞死方;肝腎虧虛者，治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，方用補(bǔ)腎強(qiáng)骨方。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死;辨證論治;經(jīng)驗(yàn);郭會(huì)卿

郭會(huì)卿教授是河南省中醫(yī)院骨傷學(xué)科主任，河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，省級(jí)知名專家。郭會(huì)卿教授從事骨傷臨床與教學(xué)30余年，師從婁多峰、朱良春、李振華等名老中醫(yī)，擅長治療風(fēng)濕骨病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是由于股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]。主要臨床表現(xiàn)有髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響患者生活及工作。股骨頭壞死的病因眾多，但其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩類。前者主要病因?yàn)楣晒穷i骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等，后者為激素濫用、過量飲酒等[2]。股骨頭壞死治療上根據(jù)病情的不同可采用手術(shù)和非手術(shù)療法兩種。近年來，中醫(yī)憑借著廉效的優(yōu)勢(shì)在治療股骨頭壞死方面發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。臨床中，郭會(huì)卿教授運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療股骨頭壞死，療效顯著，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨蝕”范疇。其發(fā)生與感受外邪、正氣虧虛密切相關(guān)?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！远龃苏邽楣潜裕使潜圆灰褟?fù)感于邪內(nèi)舍于腎?！苯箻涞耓4]認(rèn)為，痹證不但是風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，而且風(fēng)寒濕三氣還要與皮肉筋骨血脈臟腑之形氣相合才能成痹，不與之相合，則不為痹?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！敝赋稣龤獠蛔阈皻馊肜?，日久化熱，寒熱相搏腐肉傷骨發(fā)為骨蝕?！冻嗨椤吩疲骸案嗔恢耍梅?，醉以入房，損其真氣，則腎氣熱而腰脊痛不能舉，久則髓減骨枯，發(fā)為骨痿?！碧岢龈嗔恢硕嗌鷿駸幔艉膫鏆饪砂l(fā)骨痿。《醫(yī)略·血論》提出：“四肢百骸，皆藉血以滋養(yǎng)灌溉，難成易虧，一有虧損……甚則偏枯癱瘓，可不知所養(yǎng)與?！闭f明四肢百骸皆受血養(yǎng)，血不養(yǎng)身則成偏枯，若股骨頭失去血液榮養(yǎng)則可發(fā)壞死。后世醫(yī)家對(duì)股骨頭壞死的病因病機(jī)做了大量的研究。婁多峰[5]認(rèn)為，本病的主要病因病機(jī)為虛、邪、瘀。陳衛(wèi)衡[6]提出非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病機(jī)與創(chuàng)傷性股骨頭壞死有所不同，創(chuàng)傷性股骨頭壞死是因?yàn)椤梆觥?，非?chuàng)傷性股骨頭壞死不但有“瘀”，而且還有“痰”，認(rèn)為痰瘀是股骨頭壞死的主要病因。郭會(huì)卿教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床，指出股骨頭壞死的主要病因有虛、邪、痰、瘀等?；颊咚伢w肝腎不足或房事勞傷損傷肝腎，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎不足則精血不藏，筋骨失養(yǎng)，則筋弛骨枯;風(fēng)寒濕熱等邪侵襲髖部，正氣虧虛不能御邪，邪氣入里，正邪交爭(zhēng)耗傷氣血，氣血虧虛不榮筋骨則筋骨失養(yǎng);或風(fēng)寒濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，則氣血不能榮養(yǎng)筋骨;若長期飲酒或嗜食肥甘則濕邪內(nèi)生，濕邪不化易生痰瘀，痰瘀互結(jié)阻塞脈絡(luò)，氣血不得供養(yǎng)則骨枯髓減而發(fā)本病?？傊?，本病病機(jī)屬于正虛邪實(shí)，以正虛為本，外邪侵襲為標(biāo)。

2 辨證論治

郭會(huì)卿教授認(rèn)為，由于患者體質(zhì)、感受外邪、病情輕重和病程長短均不同，治療時(shí)需要結(jié)合具體病情，辨證論治。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將股骨頭壞死分為早、中、晚3期;辨證分型為濕熱痹阻、正虛血瘀、肝腎虧虛3型。早期邪實(shí)為主，濕熱痹阻，治宜清熱利濕兼顧活血化瘀;中期正邪交爭(zhēng)虛實(shí)錯(cuò)雜，血瘀與正虛共存，治宜祛瘀生新、接骨續(xù)筋;晚期正虛為主，正邪交爭(zhēng)氣血耗傷，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨[7]。

2.1 疾病早期，濕熱痹阻者，治宜清熱利濕、消腫止痛 臨床上，早期主要癥狀多表現(xiàn)為患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛酸脹，腹股溝處壓痛明顯，局部腫脹、發(fā)熱得涼痛減;髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，“4”字試驗(yàn)陽性，活動(dòng)后疼痛加重，嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不能，下肢跛行。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。MRI檢查多提示有骨髓水腫及關(guān)節(jié)內(nèi)積液。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此屬濕熱痹阻?；颊哌^量飲酒，易生痰濕，痰濕郁熱，濕熱下注阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣血凝滯，血脈不通，筋骨失養(yǎng)發(fā)為骨蝕。本證多見于酒精性股骨頭壞死，病情以邪實(shí)為主，治宜清熱利濕、消腫止痛。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此期患者重在祛除髖關(guān)節(jié)積液以及骨髓水腫，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看關(guān)節(jié)水腫可增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力阻礙動(dòng)脈血流進(jìn)入關(guān)節(jié);骨髓水腫增加股骨頭髓腔內(nèi)的壓力阻礙股骨頭動(dòng)脈血供。關(guān)節(jié)積液以及骨髓水腫可加快股骨頭缺血壞死的進(jìn)程。趙培榮等[8]通過MRI研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭缺血壞死常伴發(fā)骨髓水腫和髖關(guān)節(jié)積液，水腫和積液可使髓內(nèi)壓升高，嚴(yán)重影響股骨頭壞死的進(jìn)程及轉(zhuǎn)歸。因此，郭會(huì)卿教授采用清熱利濕、消腫止痛的治法。方用四妙消腫方，藥物組成：蒼術(shù)20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、澤蘭15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、炒僵蠶15 g、姜半夏10 g、車前子（包煎）30 g、制南星10 g、白芥子15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、防己12 g、陳皮6 g、澤瀉15 g、甘草6 g。方中蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝合為四妙散清熱利濕;炒薏苡仁、茯苓、白術(shù)、陳皮健脾祛濕，“脾健濕邪可去”，脾健有利于水腫消除;豬苓、澤瀉、澤蘭、防己、木瓜、車前子利水祛濕;土茯苓、萆薢、炒僵蠶、姜半夏、制南星、白芥子祛濕化痰消腫;忍冬藤清熱消腫，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、消腫止痛之效。若兼瘀血者，可加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、乳香、沒藥等;若兼肝腎虧虛者，可加杜仲、獨(dú)活、狗脊、桑寄生、五加皮等，臨床應(yīng)用療效顯著。

2.2 疾病中期，正虛血瘀者，治宜祛瘀生新、接骨續(xù)筋 此期多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，以刺痛為主，夜間疼痛加重，關(guān)節(jié)多怕冷，得熱則痛緩;患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，下肢無力或伴有腰膝酸軟。舌多瘀斑，苔白，脈弦澀。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此屬血瘀證兼有正虛，患者正氣不足，外邪侵襲正氣無力祛邪，邪氣入里阻滯氣機(jī)，氣滯血液運(yùn)行不暢而生血瘀;正邪相爭(zhēng)耗傷氣血，日久損傷肝腎。所謂“久病必瘀、久病必虛”，正虛與血瘀共存，虛實(shí)錯(cuò)雜?！动冡t(yī)大全》提出：“內(nèi)治之法，宜活血化瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接也?！闭J(rèn)為治療傷科疾病應(yīng)以活血化瘀為先，瘀去才能生新。因此，治療以活血化瘀為主，兼顧益氣血、補(bǔ)肝腎，治宜祛瘀生新、接骨續(xù)筋。方用股骨頭壞死方，藥物組成：當(dāng)歸15 g、丹參30 g、雞血藤30 g、川芎15 g、延胡索30 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、香附15 g、黃芪30 g、生薏苡仁40 g、石菖蒲10 g、徐長卿15 g、熟地黃20 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、生山藥20 g、制首烏15 g、桑寄生30 g、杜仲20 g、懷牛膝10 g、甘草15 g。方中當(dāng)歸、丹參、雞血藤補(bǔ)血活血;川芎“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”為血中氣藥，香附疏肝行氣、活血止痛為氣中血藥，延胡索“行血中氣滯，氣中血滯”，專治一身上下之痛，三者聯(lián)用，活血行氣止痛力強(qiáng);乳香、沒藥活血化瘀，消腫定痛;黃芪益氣升陽，薏苡仁益氣健脾，石菖蒲芳香開胃、化痰開竅，山藥補(bǔ)脾肺腎之氣;熟地黃、制首烏補(bǔ)腎陰、益精血;狗脊、桑寄生、徐長卿、淫羊藿、杜仲、懷牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，瘀血去而新血生，肝腎固而筋骨強(qiáng)，共奏活血祛瘀、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效。若脾胃虛弱者，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、茯苓、白術(shù)、生炒薏苡仁同用[9];若有熱證者，可加忍冬藤、黃柏等;若痰濕較重者，加姜半夏、制南星、白芥子等。

2.3 疾病晚期，肝腎虧虛者，治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨 此期多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，以鈍痛為主，活動(dòng)后疼痛加重，關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕涼，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，關(guān)節(jié)僵硬，屈曲、外旋功能明顯受限，患側(cè)下肢肌肉萎縮伴腰膝酸軟。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。郭會(huì)卿教授認(rèn)為，此為肝腎虧虛證，素體虛弱，外邪入侵耗傷氣血，日久傷筋損骨，肝腎精血不藏日漸虧虛。此為本虛之證，應(yīng)以補(bǔ)虛為主，治宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。方用補(bǔ)腎強(qiáng)骨方，藥物組成：骨碎補(bǔ)15 g、補(bǔ)骨脂12 g、熟地黃10 g、牛膝15 g、燙狗脊20 g、淫羊藿15 g、獨(dú)活10 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、甘草6 g。方中淫羊藿補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，熟地黃補(bǔ)腎陰、益精血;補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)筋接骨;獨(dú)活、桑寄生、狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨兼祛風(fēng)濕;牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨引諸藥下行;甘草調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)虛為主，兼顧祛邪，諸藥共用，可達(dá)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨之效。若脾胃虛弱者，可加茯苓、白術(shù)、薏苡仁、焦麥芽、焦山楂、焦神曲[10];兼有瘀血者，可加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、紅花等;氣血虛弱者，可加黃芪、黨參、當(dāng)歸等。

3 病案舉例

患者，男，50歲，2017年2月25日初診?；颊咂剿叵诧嬀?，有30余年飲酒史，平均每天飲約40 mL白酒。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，伴活動(dòng)受限，活動(dòng)后疼痛加重，休息后稍緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，結(jié)合體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為雙側(cè)股骨頭壞死，予藥物口服治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2 d前活動(dòng)后，雙髖疼痛加重，伴有酸脹感，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來河南省中醫(yī)院就診。癥見：雙髖關(guān)節(jié)脹痛伴活動(dòng)受限，下蹲困難，活動(dòng)后疼痛加重，煩躁易怒，納眠差，大便溏，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：雙側(cè)腹股溝處壓痛（+），雙側(cè)粗隆處叩擊痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。DR示雙側(cè)股骨頭壞死，雙側(cè)股骨頭稍顯塌陷，密度不均，關(guān)節(jié)間隙尚可。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI示雙側(cè)股骨頭壞死;雙側(cè)股骨頭骨髓水腫;雙側(cè)髖關(guān)節(jié)積液;右側(cè)股骨頭內(nèi)上方新月征。診斷：骨蝕病，屬濕熱痹阻證。治宜清熱利濕、消腫止痛，方用四妙消腫方。因患者納眠差、煩躁，故加柴胡9 g、龍膽草15 g、芍藥15 g、香附15 g疏肝瀉熱;加焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15 g健脾消食。30劑，水煎服，每日1劑，分早、晚溫服200 mL。囑患者戒酒，清淡飲食，行走時(shí)拄雙拐，暢情志，多休息勿勞累。

2017年3月28日二診，患者雙髖部脹痛減輕，但活動(dòng)時(shí)仍有疼痛，不能下蹲，納眠可，二便可。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。上方去柴胡、龍膽草、芍藥、香附。30劑，繼服。

2017年4月25日三診，患者雙髖部脹痛明顯減輕，但活動(dòng)仍受限，活動(dòng)后仍有疼痛，晚上疼痛明顯，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕涼，腰部時(shí)感酸困。舌黯，舌上多瘀斑，苔白，脈沉澀。辨證為正虛血瘀證，治宜祛瘀生新、接骨續(xù)筋，方用股骨頭壞死方，30劑。囑患者避風(fēng)寒，雙髖部注意保暖，行走時(shí)拄拐，多休息勿勞累。隨后數(shù)月，患者來診，根據(jù)病情辨證給予股骨頭壞死方加減。

2018年1月5日來診，患者神志清，精神可，自訴已戒酒，平素拄拐活動(dòng)，現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。查體：雙側(cè)腹股溝壓痛弱（+）、雙側(cè)粗隆處叩擊痛（-）、雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。改用補(bǔ)腎強(qiáng)骨方，30劑。囑患者適當(dāng)功能鍛煉，建議行走時(shí)繼續(xù)拄拐。

2018年6月5日來診，患者訴髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，已于上月自行放棄拐杖，徒步行走時(shí)未感雙髖疼痛，長時(shí)間行走后髖關(guān)節(jié)疼痛，休息后可緩解，下蹲時(shí)關(guān)節(jié)仍受限。建議患者復(fù)查MRI，患者拒絕，DR示雙側(cè)股骨頭輕微塌陷，密度不均，關(guān)節(jié)間隙尚可。查體：雙側(cè)腹股溝壓痛（-）、雙側(cè)粗隆處叩擊痛（-）、雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（±）、關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限。舌淡紅，苔薄白，脈沉。守上方不變鞏固治療。囑患者適當(dāng)功能鍛煉，注意休息勿勞累。3個(gè)月后電話回訪，患者已正常工作。

4 小 結(jié)

股骨頭壞死是骨傷科常見的難治性疾病，以髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，后期可造成關(guān)節(jié)廢用，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。本病主要病因?yàn)橥鈧?、激素、酒精。郭?huì)卿教授認(rèn)為，治療本病首先要辨明病因，針對(duì)病因辨病治療;其次根據(jù)患者病情運(yùn)用中醫(yī)辨證治療，早期多濕熱實(shí)證，髖關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫，治療以祛邪為主，重在祛除髖關(guān)節(jié)積液以及骨髓水腫。病程遷延氣血耗傷、瘀血阻絡(luò)，日久肝腎虧虛，中后期以扶正祛瘀、補(bǔ)益肝腎為主。中藥內(nèi)服同時(shí)可配合中醫(yī)針灸、推拿、膏藥外敷、中藥熏洗等綜合治療，臨床效果顯著。另外，股骨頭壞死發(fā)病與生活習(xí)慣密切相關(guān)，故應(yīng)以預(yù)防為主，尤其注意少飲酒、合理使用激素類藥物;預(yù)防為主，已病防變，對(duì)于股骨頭壞死患者要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以達(dá)到防止病情加重，減輕病痛的目的[11]。

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收稿日期：2019-08-20;修回日期：2019-11-23