朱沁玲 王維釗 陳東學(xué) 顧達(dá) 向曉星 劉昕 徐慶成

【關(guān)鍵詞】 皮肌炎;胃癌;醫(yī)案

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種臨床癥狀復(fù)雜的自身免疫性結(jié)締組織病。大量研究發(fā)現(xiàn)，DM患者常伴發(fā)各種惡性腫瘤，包括肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等，所以在臨床工作中，尤其是基層醫(yī)院，對(duì)于DM患者的腫瘤篩查及3年內(nèi)隨訪需引起重視，避免誤診漏診延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

1 臨床資料

患者，女，52歲，2019年5月20日就診。以面部、雙手皮疹癢2個(gè)月余，四肢肌痛3 d為主訴。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)面部、雙手皮疹癢，就診于某醫(yī)院，診斷為過敏，予口服及外用藥物（具體不詳）治療無效。皮疹反復(fù)發(fā)作，后至另一醫(yī)院查抗轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ（TIF1-γ）抗體IgG（+++），于蘇北人民醫(yī)院門診考慮DM。既往體健。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常，雙肘Gottron征（+），顏面、頸前、上胸部（V區(qū)）、雙手、大腿前側(cè)可見紅色皮疹，雙手掌面皮膚出現(xiàn)角化，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，四肢關(guān)節(jié)壓痛腫脹均（-），雙下肢無可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶771 U·L-1（40～200 U·L-1），乳酸脫氫酶385 U·L-1（120～250 U·L-1），谷草轉(zhuǎn)氨酶61 U·L-1（13～35 U·L-1）?？购丝贵w弱陽性;CD3+CD4+升高、CD3+CD8降低、CD4/CD8未見異常;CD20升高、CD19未見異常;抗中性粒細(xì)胞抗體、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率均正常。肌電圖：右三角肌呈肌源性損害表現(xiàn)，余所檢神經(jīng)傳導(dǎo)、F波及肌肉未見異常。胸部CT：雙肺下葉少許炎癥。雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著。腹部CT：胃腔充盈不佳，胃體局部胃壁增厚。肩關(guān)節(jié)MRI（右側(cè)）：右肩關(guān)節(jié)周圍肌群廣泛PD像信號(hào)增高，考慮炎癥改變。右肩袖變性，肱骨大結(jié)節(jié)囊變。右肩周少量積液。右肩關(guān)節(jié)退變，肩鎖關(guān)節(jié)炎。入院后予以激素沖擊、保肝、護(hù)胃、止痛、抗感染等對(duì)癥支持治療，癥狀緩解不明顯;后查胃鏡示胃角潰瘍。病理：（胃角）腺癌。轉(zhuǎn)入胃腸外科行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，術(shù)后患者皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦园l(fā)病以來，并無胃腸道相關(guān)癥狀。

2 討 論

DM是一種炎癥性肌病伴特征性皮疹的自身免疫性結(jié)締組織病;其機(jī)制是微血管病，特征在于肌肉微脈管系統(tǒng)中的補(bǔ)體沉積和抗體介導(dǎo)的毛細(xì)血管破壞[1]?；颊吲R床癥狀復(fù)雜，可表現(xiàn)為皮炎、肌炎、高熱和關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。大量研究發(fā)現(xiàn)，DM患者常伴發(fā)各種惡性腫瘤[2]，尤其是抗p155抗體陽性的患者，發(fā)生惡性腫瘤的幾率較陰性者高27倍[3]。抗p155抗體是肌炎特異性自身抗體之一，其對(duì)參與細(xì)胞增殖、免疫和致癌作用的TIF1-γ蛋白具有反應(yīng)性。到目前為止，僅在DM患者中發(fā)現(xiàn)抗p155抗體陽性，并被認(rèn)為是癌癥相關(guān)性肌炎的高度特異性抗體[4]。

DM與惡性腫瘤之間有著密不可分的聯(lián)系，但機(jī)制尚不明確，目前存在以下假設(shè)，DM患者的腫瘤細(xì)胞促進(jìn)異常免疫應(yīng)答和惡性免疫疾病、病毒感染等;腫瘤可以與肌纖維、腱鞘和血管共享交叉反應(yīng)抗原;相關(guān)的抗體交叉反應(yīng)可能導(dǎo)致DM同時(shí)發(fā)生[5]。文獻(xiàn)表明，DM是繼發(fā)于胃癌的副腫瘤表現(xiàn)，癥狀常與腫瘤病程平行[6-7]。本例患者并無相關(guān)胃腸道癥狀，既往無相關(guān)胃腸道病史，無胃癌家族史，此次僅以DM作為首發(fā)臨床表現(xiàn)，行胃癌切除術(shù)后DM癥狀較前明顯緩解;免疫抑制治療效果不佳且風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，腫瘤切除和靶向治療有時(shí)是唯一有效的措施[8]。部分患者腫瘤切除后突發(fā)DM，此時(shí)考慮極大可能是腫瘤復(fù)發(fā)。本例患者有轉(zhuǎn)氨酶升高現(xiàn)象，升高的轉(zhuǎn)氨酶可能提示肌肉損傷而不是肝功能損傷[9]。本例患者肌酸激酶較正常值升高數(shù)倍，目前有兩種說法，一部分學(xué)者認(rèn)為，肌酸激酶水平不升高提示患者預(yù)后不良[10];而另一部分認(rèn)為，肌酸激酶水平較高的患者更容易患癌癥[11]。

DM患者惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率國內(nèi)外報(bào)道差異較大，為9%～30%，且2.4～5倍于正常人群[12-14]。

文獻(xiàn)表明，DM伴發(fā)惡性腫瘤的高危因素為男性、發(fā)病年齡 > 40歲、吞咽困難、惡性紅斑、皮膚異色癥、Gottron征、快速進(jìn)展性肌炎、紅細(xì)胞沉降率升高、糖尿病、低白蛋白、CA125及甲胎蛋白升高等，其中年齡為唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。與DM密切相關(guān)的惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌、惡性淋巴瘤、縱隔癌、肝癌、前列腺癌、腎癌等[6，15-17]，其中男性DM患者肺癌、鼻咽癌、胃癌和結(jié)直腸癌發(fā)生率較高[15，17-18]，女性DM患者乳腺癌、卵巢癌和肺癌發(fā)生率較高[15]。DM的診斷與內(nèi)臟惡性腫瘤的診斷間隔通常不到1年，隱匿性腫瘤通常在DM發(fā)病后2年檢測(cè)到。由于DM相關(guān)腫瘤類型多，3年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤概率大，臨床醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到兩者之間的聯(lián)系，注意篩查確診。

首發(fā)癥狀為DM的腫瘤患者于基層醫(yī)院就診時(shí)極易漏診，延誤治療;年齡 > 40歲患者應(yīng)提高警惕，確診后應(yīng)積極完善鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡、胃腸鏡、胸部CT、腹部B超、腫瘤標(biāo)志物等尋找腫瘤的證據(jù)，避免誤診導(dǎo)致嚴(yán)重后果，同時(shí)應(yīng)門診密切隨訪，重復(fù)篩查[19]，對(duì)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，可有效改善患者預(yù)后，增加生存機(jī)會(huì)。

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收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-11-12