黃結(jié)玲

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院手術室，廣東 佛山 528200)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術其以創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)越性在婦科手術中得以應用，其一方面能夠維持患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，另一方面避開了傳統(tǒng)開腹手術的缺陷，能夠促進患者術后恢復[1]，縮短了住院時間，滿足了患者追求的小創(chuàng)傷治療外科疾病的目標需求。婦科腹腔鏡手術多采用的是頭低臀高位，再加上術中二氧化碳氣腹作用，患者的呼吸及循環(huán)功能會受到一定的影響[2]，出現(xiàn)與手術體位相關的并發(fā)癥。研究著重探討了婦科腹腔鏡手術頭低臀高位對患者呼吸、循環(huán)的影響及護理，納入的病例均為我院婦科腹腔鏡手術患者，共計86例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究納入的86例婦科腹腔鏡手術患者病例資料來源于2017年1月～2017年12月我院婦科，患者年齡為23～68歲，平均(39.5±3.6)歲，體質(zhì)量(61.2±4.6)kg，手術時間為1～2 h，平均(1.4±0.5)h。手術類型如下：卵巢腫瘤剝除術24例(27.9%)，輸卵管切除術14例(16.3%)，全子宮切除術22例(25.6%)，子宮肌瘤切除術18例(20.9%)，其他8例(9.3%)。心功能分級Ⅰ級50例(58.1%)，Ⅱ級36例(41.9%)。納入標準：①所有患者均接受婦科腹腔鏡手術治療；②醫(yī)學倫理會認可此次研究，臨床科室表示同意，參與研究患者簽訂知情同意書。排除標準：①肝腎功能疾病及確診為重要臟器疾病者；②意識模糊、認知功能缺陷患者以及精神障礙疾病患者；③經(jīng)手術排查存在手術禁忌證者[3]；④妊娠期及哺乳期婦女。

1.2方法

1.2.1觀察方法：患者進入手術室后，嚴格遵照醫(yī)囑給予2 mg/kg丙泊酚、0.2～0.5 μg/kg舒芬太尼以及 0.6 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導，并進行氣管內(nèi)插管，建立氣腹，患者手術體位為頭低臀高位(200°～300°)，手術期間采用PHILIPS心電監(jiān)護儀對患者的平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)等呼吸及循環(huán)系統(tǒng)相關參數(shù)進行監(jiān)測，記錄不同時間點患者呼吸及循環(huán)指標的變化情況。

1.2.2護理方法：①術前準備：護理人員要明確腹腔鏡手術體位擺放的方法與技巧，掌握相關注意事項，準備好手術所需的啫喱墊、固定帶等，檢查各項手術器械是否處于正常運行狀態(tài)，確保手術的順利進行。②體位擺放護理：進入手術室后患者先保持水平仰臥位，給予復合全麻后，改換為人字位。常規(guī)消毒鋪巾后建立氣腹，將患者擺為頭低臀高位，將床頭向下傾斜200°～300°，于患者肩部放置肩托，防止下滑?；颊哂疑现珟鋷П阌谘獕罕O(jiān)測，并內(nèi)收于患者身旁。人字位擺放，將腿支架左右對調(diào)，上面放上啫喱墊，將雙下肢分別放于上面，約束帶固定，將兩腿分開，夾角為90°左右。③術中監(jiān)測：手術期間嚴密監(jiān)測患者的生命體征，若患者出現(xiàn)異常要及時匯報醫(yī)師對呼吸參數(shù)進行調(diào)整，關注呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)變化情況，以免出現(xiàn)高碳酸血癥。氣腹壓力控制在合理范圍內(nèi)，頭部不宜過低，防止出現(xiàn)反流。 按照3.0 L/min 的速率于患者腹腔給予CO2沖入，將腹壓維持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右。手術后將腹腔液體吸凈，排除腹腔CO2余氣，適當延長患者吸氧時間。④術中巡視：患者體位變化容易導致導管、尿管等移位、脫落，因此每次體位改變都應檢查、確認各個導管位置，若患者手術時間過長，可在骨隆突出位置放置軟墊，減少與皮膚的摩擦，保護皮膚。

1.3觀察指標：評估患者手術不同時段呼吸及循環(huán)系統(tǒng)各項參數(shù)變化情況。

2 結(jié)果

2.1患者手術不同時段呼吸系統(tǒng)各項參數(shù)變化情況比較：手術監(jiān)測結(jié)果顯示，患者氣腹后體位改變前(T1)、體位改變15 min(T2)、體位改變30 min(T3)時段肺順應性(Comp)指標較氣管插管后氣腹前(T0)時段低，但呼吸道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)、PETCO2呼吸指標與T0時段相比呈現(xiàn)出升高趨勢，術后氣管導管拔除后10 min(T4)時段僅有PETCO2指標高于T0時段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

呼吸指標T0T1T2T3T4Comp(ml/cm H2O)67.3±8.342.5±5.8②33.8±7.9②33.1±6.3②Raw(cm H2O)8.5±2.212.9±2.7①16.8±3.7②17.8±2.6②PETCO2(mm Hg)33.4±3.637.6±4.338.9±3.6①47.8±5.8②39.4±4.7①Ppeak(cm H2O)11.6±2.217.9±2.6①26.7±3.6^25.9±3.7①

注：與 T0時段比較，①P<0.05,②P<0.05

2.2患者手術不同時段循環(huán)系統(tǒng)各項參數(shù)變化情況比較：患者 T1、T2、T3以及T4時段平均MAP、心率(HR)循環(huán)系統(tǒng)指標均較T0時段高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

呼吸指標T0T1T2T3T4MAP(mm Hg)80.4±2.697.2±2.7①99.5±1.8①105.3±2.8①99.2±3.6①HR(次/min)70.4±7.387.4±6.6①85.9±7.4①89.5±5.9①94.1±6.7①

注：與 T0時段比較，①P<0.05

3 討論

婦科腹腔鏡手術是現(xiàn)代微創(chuàng)手術的重要組成部分，目前已被廣泛應用于臨床治療。由于婦科腹腔鏡手術不需開腹，術后恢復快，可縮減住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本等優(yōu)點，患者接受度高。婦科腹腔鏡手術多采用頭低臀高位，這是患者為了適應各項手術操作而采取的一種強迫姿勢，為被動體位[4-6]。從本次研究結(jié)果看，頭低臀高位對患者的通氣功能會產(chǎn)生一定的影響，其影響程度主要依據(jù)的是上移腹腔內(nèi)容物對肺通氣的影響。通常，患者處于麻醉狀態(tài)， 受地心引力以及氣腹壓力的影響，患者腹腔內(nèi)容物會導致膈肌上抬，降低肺活量、功能殘余量以及呼吸系統(tǒng)順應性[7]，增加Raw，使患者的通氣功能受到影響。另外，頭低臀高體位也會影響到患者的肺循環(huán)功能，這也是患者體內(nèi)CO2蓄積的主要因素[8]。當患者肺血容量增加、肺靜脈壓超過肺泡壓后，患者的通氣會受到影響，其肺活量能夠降低15%～20%。此時患者肺血主要集中在較低垂上肺，氣體交換受阻，CO2大量蓄積，會導致機體酸堿失衡，嚴重時甚至會引起肺水腫、心力衰竭[9]。隨著手術時間的延長，患者PETCO2指標呈現(xiàn)出明顯的升高趨勢，與此同時患者HR、MAP也會升高，其會導致患者手術結(jié)束后產(chǎn)生煩躁、心慌心理。腹腔鏡手術采用頭低臀高位會引起患者血壓升高、HR加快，心交感活動明顯增加，大大增加了兒茶酚胺物質(zhì)的分泌，其對患者的循環(huán)系統(tǒng)有著極大的影響，甚至超過了體位本身對循環(huán)系統(tǒng)的影響[10]。在術中氣腹建立、手術體位的雙重影響下，患者的通氣功能大大降低，伴隨CO2蓄積，因此，針對患者的實際情況需要增加每分鐘通氣量，必要時給予呼吸機輔助呼吸。待患者手術快結(jié)束時，將患者擺放為平臥位，充分排凈CO2。

體位護理是婦科腹腔鏡手術護理的重要內(nèi)容，護理人員要明確手術體位以及體位改變對患者機體的影響，加強對患者術中呼吸、循環(huán)功能各項指標的監(jiān)測，盡量減少體位帶來的影響，增加患者的舒適度，確保手術順利進行，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。