繆丹丹，關(guān)瓊瑤，楊秀梅，米雪純，梁東云，蘇 艷

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一，早期診斷和早期治療提高了肺癌患者的生存率。手術(shù)作為治療肺癌最主要的手段之一，改善患者圍手術(shù)期的身體狀況、提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。如何有效地改善患者術(shù)前的心肺功能、提高術(shù)中耐受以及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，一直都是胸外科醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究報(bào)道[1]術(shù)前4周以上的康復(fù)鍛煉能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的胸引管留置時(shí)間，縮短患者住院天數(shù)，并且有利于患者術(shù)后心肺功能的恢復(fù)。許多研究證據(jù)[2-3]也表明術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善患者心肺功能、提高肌力，減少術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率，還能降低患者的焦慮抑郁情緒。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺康復(fù)委員會(huì)早于1974年提出了肺康復(fù)的概念，但肺康復(fù)訓(xùn)練在臨床的實(shí)踐運(yùn)用較少，我國(guó)的肺癌肺康復(fù)仍未普及，還處于起步探索階段[4-5]。護(hù)士作為密切接觸患者的工作人員之一，若能將科學(xué)規(guī)范的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理手段應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，能夠在很大程度上加速肺癌患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)加速康復(fù)理念下護(hù)士為主導(dǎo)的短期康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行實(shí)踐研究，旨在為肺癌加速康復(fù)護(hù)理實(shí)踐提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取云南省腫瘤醫(yī)院胸外二科胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者160例，進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣分組，試驗(yàn)組與對(duì)照組各分80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為原發(fā)性肺癌患者；②年齡<75歲，無(wú)溝通障礙者；③CT示無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯周圍器官，具有手術(shù)指征患者；④未合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；⑤未曾接受肺部手術(shù)或放化療者；⑥患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能嚴(yán)重不全者；②中途退出患者；③合并有其他腫瘤患者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

一般資料試驗(yàn)組(n=80)對(duì)照組(n=80)P值性別[例(%)]男46(57.5)42(52.5)0.208女34(42.5)38(47.5)年齡(x±s,歲)56.26±11.5957.51±11.620.851吸煙例數(shù)[例(%)]35(43.75)28(3.5)0.722基礎(chǔ)疾病[例(%)]高血壓24(30)21(26.25)0.601糖尿病10(12.5)13(16.25)0.502冠心病2(2.5)1(1.25)0.563肺功能指標(biāo)(%)FEV12.54±0.792.48±0.820.415FVC2.89±0.952.98±0.350.161FEV1/FVC84.92±6.5383.65±8.240.155

1.2方法：對(duì)照組患者采用胸外科常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方式，對(duì)患者給予常規(guī)術(shù)前健康宣教及術(shù)后護(hù)理措施。試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用加入術(shù)前以護(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施，使患者熟悉并掌握圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間，主要包括：術(shù)前：①對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練：在使用常規(guī)縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加三球式呼吸功能訓(xùn)練器的使用，4次/d，10～15 min/次；②加壓腹式呼吸：患者腹部加壓鹽袋，從最開(kāi)始的3次/d，鹽袋重量1～2 kg，5 min/次起，后隨著患者耐受能力增強(qiáng)逐漸增加鹽袋重量至5 kg，直至患者能夠保持平穩(wěn)呼吸30 min以上方可停止訓(xùn)練。③有效咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸氣屏住，聲門(mén)緊閉，使膈肌抬高以增加胸內(nèi)壓，使肋間肌收縮然后咳嗽，重復(fù)練習(xí)直至掌握。在確?；颊呤炀氄莆沼行Э人缘姆椒ê蟊O(jiān)督患者進(jìn)行5次/d以上，3～5 min/次的咳嗽訓(xùn)練；④爬樓訓(xùn)練：勻速爬樓訓(xùn)練，3次/d以上，20～30 min/次，呼吸費(fèi)力或感覺(jué)不適可稍作休息后(休息時(shí)間不超過(guò)1 min)立即繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。在患者耐受情況下由科室康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方，逐漸提高患者爬樓速度或延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間；⑤步行訓(xùn)練：每天≥5 000步的步行距離?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)期間，患者始終攜帶便利式氧飽夾，出現(xiàn)以下情況著則立即暫停訓(xùn)練：①SpO2<90%；②心率大于靶心率：靶心率=(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率；③患者出現(xiàn)明顯氣促或其他感覺(jué)明顯不適。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；②術(shù)后住院天數(shù)；③術(shù)后患者持續(xù)吸氧時(shí)間；④術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間；⑤術(shù)后7 d肺功能情況。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：試驗(yàn)組持續(xù)吸氧時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后7 d肺功能情況比較：試驗(yàn)組術(shù)后7 d肺功能情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別例數(shù)持續(xù)吸氧時(shí)間術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間試驗(yàn)組8043.0±14.214.59±4.42213.92±30.52對(duì)照組8067.5±10.320.61±11.30222.05±43.97t/P值-8.501/0.000-3.019/0.009-0.715/0.488

表3 兩組患者術(shù)后7 d肺功能情況

組別Fev1FVCmvv試驗(yàn)組1.64±0.331.96±0.2750.70±3.80對(duì)照組1.27±0.181.79±0.1748.86±5.27P值0.0150.1390.545

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

組別例數(shù)肺部感染肺不張肺漏氣出血總并發(fā)癥試驗(yàn)組802(2.50)2(2.50)4(5.00)1(1.25)9(11.25)對(duì)照組8010(12.50)3(3.75)5(6.25)1(1.25)19(23.75)P值0.0160.650.7321.000.037

3 討論

肺癌患者中老年人居多，其中80%肺癌患者既往有吸煙史，且我國(guó)肺癌患者中21.6%合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)[6]，很大一部分患者由于肺功能不全、手術(shù)耐力差等原因而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。如何提高肺癌患者手術(shù)耐受能力，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)是目前的研究熱點(diǎn)。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布指南推薦肺癌患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行為期4～8周的康復(fù)訓(xùn)練，每周150 min以上的中等強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練[7]。目前國(guó)外傾向4周左右的康復(fù)持續(xù)時(shí)間，但由于醫(yī)療資源有限及文化和觀念差異等原因，國(guó)內(nèi)一般采用2周左右的康復(fù)持續(xù)時(shí)間也能明顯改善患者運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量[8]。2017年我國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均住院日下降為9.8 d[9]，縮短患者的住院時(shí)間不僅能節(jié)約有限的醫(yī)療資源、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能緩解患者的焦慮抑郁等負(fù)性情緒。結(jié)合臨床實(shí)際，本研究旨在探討術(shù)前為期1周左右的術(shù)前短期康復(fù)訓(xùn)練能否起到促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)的作用。

術(shù)前短期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠降低肺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對(duì)肺部感染發(fā)生率的降低作用明顯。由表1可見(jiàn)，試驗(yàn)組肺部感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前呼吸功能鍛煉和術(shù)后有效咳嗽是改善患者呼吸功能、促進(jìn)肺復(fù)張、減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法之一[2,8]。本研究通過(guò)術(shù)前的呼吸功能訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生。一方面，呼吸肌的強(qiáng)弱直接影響呼吸困難程度、咳嗽、排痰能力，因此，改善呼吸功能必須加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉。通過(guò)特異性呼吸訓(xùn)練和非特異性呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的方式，進(jìn)行呼吸肌的鍛煉。在傳統(tǒng)縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎(chǔ)上，增加三球式呼吸訓(xùn)練器的使用，主要訓(xùn)練患者吸氣肌，同時(shí)輔助訓(xùn)練患者呼氣??；另一方面，指導(dǎo)術(shù)前患者熟悉掌握咳嗽排痰目的、患者學(xué)會(huì)有效的咳嗽方法對(duì)促進(jìn)肺復(fù)張、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。江瀅莉等人研究發(fā)現(xiàn)影響肺癌患者術(shù)后咳嗽原因中，排痰目的不明確、未掌握有效的咳嗽方法分別占67.2%和53.1%[10]。有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]術(shù)前的健康教育是患者的術(shù)后康復(fù)不可缺少的部分，術(shù)前的健康教育對(duì)患者術(shù)后康復(fù)能夠起到正性肌力作用、提高患者依從性。本研究通過(guò)術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，確?；颊呤炀氄莆照_咳嗽的目的和方法，不僅能鍛煉呼吸肌、增加肺通氣，改善患者的呼吸狀況，還可以促使患者在術(shù)后盡快恢復(fù)有效咳嗽促進(jìn)痰液排出，促進(jìn)肺復(fù)張，有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

術(shù)前短期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者一般情況的恢復(fù)。由表2可知，試驗(yàn)組的持續(xù)平均吸氧時(shí)間(43.0±14.2)h、首次下床活動(dòng)時(shí)間(14.59±4.42)h，都低于對(duì)照組(67.5±10.3)h、(20.61±11.30)h。肺癌患者由于手術(shù)損傷肺組織，呼吸功能嚴(yán)重受損，術(shù)后持續(xù)吸氧時(shí)間較長(zhǎng)。徐敏研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺癌患者術(shù)后平均吸氧時(shí)間為(62.0±10.1)h，吸氧時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者住院費(fèi)用和不舒適感及焦慮情緒的增加[13]。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后持續(xù)吸氧時(shí)間明顯少于對(duì)照組，這可能與肺功能的恢復(fù)良好和患者的自信心的建立有關(guān)，與sekine等人的的研究結(jié)果[14]是一致的。術(shù)后早期下床活動(dòng)作為加速康復(fù)護(hù)理中的重要措施，已被廣泛應(yīng)用于臨床，大量研究證據(jù)表明[15-16]早期下床活動(dòng)是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，能夠有效促進(jìn)胸腔引流液的排出和心肺功能及胃腸功能的恢復(fù)，達(dá)到加快患者康復(fù)的效果。本研究中兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于1周左右短時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練效果時(shí)間太短，效果不夠明顯，加上住院時(shí)間受主管醫(yī)生出院標(biāo)準(zhǔn)不同、并發(fā)癥的發(fā)生、患者的意愿等非可控因素影響的原因?qū)е碌摹ｊ愪h、Sekine等多名學(xué)者均研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練是可以縮短患者住院時(shí)間的，在下一步的研究中，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)患者的術(shù)前訓(xùn)練時(shí)間或增加訓(xùn)練強(qiáng)度，以達(dá)到縮短患者住院時(shí)間、加速患者康復(fù)的效果[14-15]。

在本研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組肺功能指標(biāo)僅FEV1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管指標(biāo)FEV、MVV試驗(yàn)組在平均值上優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但這并不代表術(shù)前短期的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)沒(méi)有促進(jìn)作用，大量文獻(xiàn)研究表明術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后肺功能的恢復(fù)是有益的，Cavalheri研究報(bào)道術(shù)前2周的肺康復(fù)訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短胸腔引流管的留置時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)、增強(qiáng)患者的肺功能恢復(fù)(FVC)[17]；Yutian Lai 等人研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前為期1周的高強(qiáng)度、系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)、改善心肺功能[18]。本研究中術(shù)后持續(xù)吸氧時(shí)間的減少、下床活動(dòng)時(shí)間的提前，都是肺功能情況恢復(fù)良好的表現(xiàn)。但肺癌術(shù)后肺功能恢復(fù)受術(shù)前基礎(chǔ)肺功能影響大，本研究由于干預(yù)時(shí)間較短或干預(yù)力度不夠等因素，在肺功能指標(biāo)表達(dá)上，效果不是很明顯。在下一步研究中，需要考慮是否適當(dāng)加強(qiáng)患者術(shù)前鍛煉的力度或延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以達(dá)到最佳效果。

綜上所述，術(shù)前為期1周左右以護(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌根治患者的康復(fù)是具有促進(jìn)作用的，以護(hù)士為主導(dǎo)的術(shù)前短期康復(fù)訓(xùn)練能降低肺癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率、減少患者持續(xù)吸氧時(shí)間、促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。本研究也存在一定的局限性，如研究范圍較小，僅限于云南省腫瘤醫(yī)院胸外科；將術(shù)后7 d肺功能作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，多數(shù)患者由于術(shù)后疼痛明顯無(wú)法用力、短期內(nèi)肺功能恢復(fù)效果不明顯等原因，可能導(dǎo)致部分結(jié)果可能存在偏差。還需要多中心、大樣本的研究和更加可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步證明術(shù)前短時(shí)間的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極作用。另外在資料收集過(guò)程中，如術(shù)后持續(xù)吸氧時(shí)間，因臨床工作繁忙無(wú)法兼顧觀察患者吸氧時(shí)間，需由臨床護(hù)理人員根據(jù)患者及患者家屬的回憶口述進(jìn)行記錄，可能存在臨床資料的失真現(xiàn)象，也需要進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)，尋找更加客觀的數(shù)據(jù)收集方式。