趙 贏，俞 靈

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

腎和輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病，近年老年患者發(fā)病率明顯上升，手術(shù)為臨床常用的治療方法，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)因定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用[1]。由于該類手術(shù)麻醉和術(shù)中需要大量沖洗液，多種因素可引發(fā)機(jī)體體溫生理性干擾。異常的體溫可影響患者生命體征和基礎(chǔ)代謝率，降低血小板功能、凝血因子活性，削弱機(jī)體免疫功能，麻醉蘇醒延遲等[2]，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，且低體溫一旦發(fā)生，可持續(xù)至麻醉后4 h[2]。老年人由于皮下脂肪、肌肉薄，皮膚血管收縮力降低，血液循環(huán)慢，心血管儲(chǔ)備功能低下，新陳代謝緩慢等生理特點(diǎn)影響[3]，體溫調(diào)節(jié)能力差，對(duì)冷耐受差，且全身麻醉后體溫調(diào)節(jié)受一定程度抑制，更易引起低體溫，危險(xiǎn)性和死亡率高于年輕人[4]。本文旨在探討綜合低體溫干預(yù)對(duì)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的老年患者圍術(shù)期穩(wěn)態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。選取2017年5月～2018年12月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院擇期行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的老年患者80例，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，包括腎結(jié)石，輸尿管上端結(jié)石，腎結(jié)石合并輸尿管上端結(jié)石。排除嚴(yán)重心腦血管疾病，糖尿病，凝血功能異常，術(shù)前體溫異常，在擇期手術(shù)前2周有影響體溫的藥物服用史，伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甲狀腺功能減退癥(甲減)等可能影響體溫的疾病者。將符合上述要求的患者隨機(jī)分，常規(guī)保溫措施組(對(duì)照組)和綜合低體溫干預(yù)措施組(觀察組)。兩組患者年齡、體重、尿量、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量，灌洗量等一般情況見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，上述指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)尿量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)補(bǔ)液量(ml)灌洗量(ml)對(duì)照組4063.3 ±4.164.9±8.9453±5685.4±10.31 050±1508 300±1 500觀察組4062.4 ±5.763.8±8.2449±6189.2±9.81 100±1408 200±1 400

注：兩組間各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2麻醉方法：由麻醉醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉。禁食8 h，禁水4 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后測(cè)量并記錄基礎(chǔ)體溫(將體溫探頭置于鼻咽部以監(jiān)測(cè)鼻咽溫)。行右頸內(nèi)靜脈穿刺，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉3 ml/(kg·h)，局部麻醉下行左橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2。預(yù)吸氧5 min，流量5 L/min。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，枸櫞酸芬太尼5 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，2 min后置入喉罩，確定位置適宜后行機(jī)械通氣：潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：七氟烷2%～3%吸入，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵注，術(shù)中按需給予芬太尼或順式阿曲庫(kù)銨，維持PetCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，MAP波動(dòng)±基礎(chǔ)值20%， HR波動(dòng)±基礎(chǔ)值20%。手術(shù)結(jié)束待患者自然蘇醒拔除喉罩后入蘇醒室。對(duì)照組：調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度22～25 ℃，濕度40%～60%，靜脈常溫液體輸入，非術(shù)野部位覆蓋薄棉被，麻醉成功后患者取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然改傾斜側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上。常規(guī)消毒、隔水大單鋪斤。術(shù)中給予常溫等滲沖洗液。觀察組：體外被動(dòng)干預(yù)措施：①手術(shù)室溫度和濕度同對(duì)照組；②身下型充氣式加溫毯調(diào)節(jié)為36～38 ℃(寧夏納體科醫(yī)用材料有限公司)；③暖風(fēng)機(jī)以43 ℃熱風(fēng)保溫；④非手術(shù)野覆蓋薄棉毯，盡量減少體表皮膚的裸露；⑤皮膚消毒液預(yù)先放置恒溫箱內(nèi)預(yù)熱至37 ℃。體內(nèi)主動(dòng)保溫：①電子液體加溫儀持續(xù)使靜脈輸注液保持37 ℃左右(北京福意聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)；②人工氣道建立后，將人工鼻(浙江欣業(yè)醫(yī)療器械有限公司)連接在導(dǎo)管口，麻醉期全程應(yīng)用，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕；③等滲沖洗液加溫至37～38℃左右。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)以及手術(shù)后30 min(T5)的體溫變化；②記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)MAP和HR波動(dòng)情況；③于手術(shù)前(T6)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T7)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T8)、手術(shù)結(jié)束后1 h(T9)采集患者動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰷y(cè)定血糖和血乳酸含量；④記錄麻醉蘇醒時(shí)間：手術(shù)結(jié)束至患者完全蘇醒安全拔出喉罩的時(shí)間；⑤記錄術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生率：根據(jù)Guffin等[5]提出的寒戰(zhàn)分級(jí)：0級(jí)，沒(méi)有寒戰(zhàn)；1級(jí)，立毛肌收縮/外周血管收縮；2級(jí)，1組肌肉輕微活動(dòng)；3級(jí)，超過(guò)1組肌肉的中等強(qiáng)度活動(dòng)；4級(jí)，持續(xù)性全身肌肉強(qiáng)烈活動(dòng)；RSS躁動(dòng)評(píng)分：0級(jí)，安靜合作；1級(jí)，輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2級(jí)，無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級(jí)，劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按肢體；⑥記錄患者平均住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫變化的對(duì)比：對(duì)照組的體溫于麻醉誘導(dǎo)后開(kāi)始下降，手術(shù)開(kāi)始后30 min達(dá)最低值，手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后30 min均低于入室前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的體溫與入室前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR波動(dòng)情況的對(duì)比：兩組患者的MAP和HR在T1時(shí)下降，但其后T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)MAP及HR均升高，對(duì)照組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組變化幅度小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5對(duì)照組4036.75±0.2436.01±0.23①35.98±0.22 ①35.68±0.23 ①35.72±0.23 ①35.75±0.22①觀察組4036.76±0.2136.68±0.22② 36.75±0.24②36.77±0.21②36.79±0.24②36.80±0.20②

注：與T0比較，①P<0.01，②P>0.05

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5MAP(mm Hg)對(duì)照組72.3±5.668.8±6.478.2±4.7①79.6±5.5①78.5±5.3①77.5±4.9①觀察組71.5±4.969.2±5.9 72.8±5.2②73.2±4.9②72.5±4.8②70.6±5.0②HR(次/min)對(duì)照組81.4±15.278.1±8.894.4±8.3①93.7±9.0①92.8±8.6①90.2±8.3①觀察組80.3±14.779.2±7.283.2±7.6②84.4±8.1②84.5±8.1②82.2±7.3②

注：與T0比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血糖和血乳酸含量的對(duì)比：兩組患者動(dòng)脈血的血糖和血乳酸含量均較術(shù)前升高，但對(duì)照組升高量大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組麻醉蘇醒時(shí)間，術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生率及平均住院時(shí)間比較：觀察組麻醉蘇醒時(shí)間和平均出院天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

項(xiàng)目組別T6T7T8T9血糖對(duì)照組5.12±0.496.83±0.35①8.54±1.05①8.64±1.11①觀察組5.09±0.426.56±0.386.67±1.24 6.72±1.32 血乳酸對(duì)照組0.89±0.281.52±0.34①2.35±0.36①2.57±0.32①觀察組0.97±0.271.11±0.311.43±0.291.53±0.28

注：與觀察組比較，①P<0.01

表5 兩組麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生率以及平均出院時(shí)間

組別例數(shù)麻醉蘇醒時(shí)間(x±s,min)寒戰(zhàn)[例(%)]躁動(dòng)[例(%)]平均住院時(shí)(x±s,d)對(duì)照組4021.5±5.4①11(55)①9(45)①8.5±4.3①觀察組4010.2±3.52(10)2(10)5.2±2.5

注：與觀察組比較，①P<0.05

3 討論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期低體溫是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致其發(fā)生的因素是多方面的：手術(shù)室環(huán)境溫度，身體裸露，皮膚消毒，大量的沖洗液，靜脈輸液，全身麻醉藥物的劑量依賴性體溫調(diào)節(jié)抑制，氣管插管使未經(jīng)濕化的干燥冷空氣直接入肺，骨骼肌松弛致產(chǎn)熱減少等，綜合因素使得麻醉狀態(tài)下機(jī)體體溫變化范圍明顯擴(kuò)大，在一定范圍內(nèi)(3～5 ℃)隨環(huán)境溫度變化而改變[6]。這種現(xiàn)象在老年患者中更為明顯[7]，因其組織、器官和功能的退行性變，臟器功能儲(chǔ)備力低，應(yīng)激反應(yīng)耐受力下降，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，對(duì)冷刺激非常敏感，在周圍環(huán)境溫度下降時(shí)，即使輕度低溫也可致較多并發(fā)癥。同時(shí)低溫在此類老年患者中不易察覺(jué)，對(duì)生命體征影響亦大，從而明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的比率為50%～70%，其中60%～80%術(shù)后可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常甚至室顫等不良反應(yīng)[9]。本文旨在探討綜合低體溫干預(yù)對(duì)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的老年患者圍術(shù)期穩(wěn)態(tài)的影響，為減少此類手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫現(xiàn)象提供臨床參考。

有報(bào)道示術(shù)中疏忽性低體溫發(fā)生率越來(lái)越高，發(fā)生率為50%～70%[10]。對(duì)全身麻醉下老年患者經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中低溫現(xiàn)象應(yīng)予以重視并積極預(yù)防。本研究結(jié)果表明，兩組患者雖均無(wú)低體溫發(fā)生，但采用綜合低體溫干預(yù)措施的患者術(shù)中體溫恒定，波動(dòng)幅度小，而對(duì)照組存在低體溫發(fā)生的潛在危險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)在麻醉與手術(shù)過(guò)程中，采用綜合低體溫干預(yù)措施：體外被動(dòng)干預(yù)措施和體內(nèi)主動(dòng)保溫，這些都是臨床上常用的保溫效果良好的措施。其保溫機(jī)制如下：①將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)為22～25 ℃，濕度40%～60%，多數(shù)健康受試者中心溫度保持穩(wěn)定于36 ℃；②自制上下分體式薄被褥，非手術(shù)區(qū)域盡可能覆蓋，同時(shí)裸露的部位用無(wú)菌手術(shù)衣覆蓋，盡量減少與周圍環(huán)境直接接觸，減少熱量散失；③身下型充氣式加溫毯，同時(shí)避免溫度過(guò)高對(duì)皮膚的燙傷；④暖風(fēng)機(jī)的使用，多模式縮小環(huán)境與人體表面溫差；⑤消毒用液體加溫至37 ℃能減少通過(guò)對(duì)流、傳導(dǎo)、輻射、蒸發(fā)等方式引起熱量丟失造成的體溫下降；⑥人工鼻是模擬人體解剖制造的替代性裝置，具有加溫濕化的作用，通過(guò)收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣體，保持呼吸道內(nèi)恒溫和濕度，人工鼻的使用可使氣道內(nèi)溫度基本保持在29～32 ℃，絕對(duì)濕度保持29～32 mg/L的較高范圍，補(bǔ)償了麻醉環(huán)路中高氣體流量引起的機(jī)體熱和水的喪失；⑦沖洗液和靜脈輸液溫度與體溫接近，可預(yù)防低溫液體引起的“冷稀釋”作用，降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

各個(gè)器官、系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致的正常運(yùn)行是維持圍術(shù)期穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)，適宜的體溫是基本條件，低體溫是一種不良刺激，人體體溫降低時(shí)，下丘腦受冷刺激引起外周血管收縮，心率加快、血壓升高，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是維持生命活動(dòng)的基礎(chǔ)之一。從本試驗(yàn)的研究結(jié)果看，觀察組術(shù)中MAP、HR波動(dòng)幅度平穩(wěn)，循環(huán)功能狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，結(jié)果證明綜合低體溫干預(yù)措施可有效維持患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)。低體溫是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的重要因素，而術(shù)中有效的保溫措施可減輕應(yīng)激反應(yīng)[11]，血糖水平的升高是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)的重要指標(biāo)，血乳酸水平是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，術(shù)中血糖和血乳酸升高可能與低體溫發(fā)生有關(guān)[12]。從本研究結(jié)果看，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的血糖、血乳酸含量較麻醉前升高不明顯，結(jié)果提示綜合保溫措施可以有效減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。低體溫不僅可延長(zhǎng)患者蘇醒，還可增加術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，如寒戰(zhàn)、躁動(dòng)，甚至心血管不良事件，保溫不僅有利于術(shù)中麻醉的平穩(wěn)，還可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[13]，本研究結(jié)果充分表明給予綜合低體溫干預(yù)措施的患者蘇醒時(shí)間短，術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生率低，病人平均住院時(shí)間縮短。

基于本研究的上述結(jié)論，對(duì)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的老年患者采取綜合低體溫干預(yù)措施，可有效維持患者圍術(shù)期體溫和生命體征，減輕應(yīng)激反應(yīng)，麻醉蘇醒時(shí)間短，術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)發(fā)生率低，住院時(shí)間減少。