曾遞剛

(夾江縣人民醫(yī)院,四川 樂山 614100)

我國已進(jìn)入老齡化社會， 老年患者疾病如腫瘤、骨折等需手術(shù)治療更加普遍。 由于老年患者生理衰老、合并多種慢性病等因素，發(fā)生手術(shù)不良事件的風(fēng)險顯著增加。因此，老年患者如何降低圍手術(shù)期風(fēng)險、 減少并發(fā)癥、 維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)，成為重點(diǎn)關(guān)注的問題[1]。本次研究選取2017年3月～2018年3月收治的老年手術(shù)100例患者為研究對象，對常規(guī)麻醉管理與預(yù)防性圍術(shù)期麻醉管理的效果進(jìn)行了對比探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2017年3月～2018年3月收治的老年手術(shù)100例患者進(jìn)行此次研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組研究，分為對照組50例與試驗(yàn)組50例。對照組男27例，女23例，年齡60～85歲，平均(72.4±4.3)歲；術(shù)前病情及麻醉耐受力評估：13例優(yōu)，28例良，9例差；心功能分級：19例Ⅰ 級，29例Ⅱ級，2例Ⅲ級；合并基礎(chǔ)疾?。?8例高血壓，26例冠心病，10例腦血管病，23例慢性支管炎，9例慢性阻塞性肺疾病，24例糖尿病。試驗(yàn)組男29例，女21例，年齡60～85歲，平均(71.6±4.7)歲；術(shù)前病情及麻醉耐受力評估：12例優(yōu)，30例良，8例差；心功能分級：17例Ⅰ 級，28例Ⅱ級，5例Ⅲ級；合并基礎(chǔ)疾?。?6例高血壓，23例冠心病，12例腦血管病，24例慢性支管炎，8例慢性阻塞性肺疾病，26例糖尿病。對比兩組患者的一般資料，結(jié)果顯示，在上述基本資料的比較上均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:術(shù)前對患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極的藥物治療與充分準(zhǔn)備，提高圍手術(shù)期的安全性。兩組手術(shù)患者都接受常規(guī)手術(shù)麻醉，對照組患者行常規(guī)麻醉管理；試驗(yàn)組患者行預(yù)防性圍手術(shù)期麻醉管理，具體管理方法為:①術(shù)前預(yù)防性評估發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，通過積極干預(yù)以規(guī)避或降低風(fēng)險，在詳細(xì)的病史和體格檢查之外，老年手術(shù)患者評估應(yīng)特別關(guān)注老年患者的并存疾病，手術(shù)前將老年患者各個器官的功能狀態(tài)調(diào)整到最佳，盡量控制并發(fā)癥，充分改善患者的營養(yǎng)狀，積極開展術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)。②預(yù)防性加強(qiáng)老年患者重要臟器功能維護(hù):循環(huán)系統(tǒng):老年患者常常合并心血管疾病，而且隨著年齡的增加，冠心病、高血壓等疾病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度明顯增加，老年患者接受非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險可采用Goldmans心臟危險指數(shù)來評估，對于有心血管病史的老年患者應(yīng)準(zhǔn)確評估心臟功能，最大限度地改善其心功能和控制癥狀，尤其是平穩(wěn)的控制圍術(shù)期血流動力學(xué)非常重要，服用降壓藥物致手術(shù)日晨。呼吸系統(tǒng)：因衰老引起的通氣儲備量減少、通氣和換氣功能減低和清除呼吸道分泌物能力的下降導(dǎo)致老年患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥增加。手術(shù)前通過病史詢問、體檢、胸部X線片、肺功能檢查甚至結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果對肺部情況作出綜合判斷，對高度危險的老年擇期手術(shù)患者采取積極的預(yù)防措施術(shù)前6～8周停止吸煙和增加運(yùn)動耐量來減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，通過治療改善肺功能。神經(jīng)系統(tǒng)：老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，圍術(shù)期有認(rèn)知功能障礙，易發(fā)生術(shù)后譫妄。術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)評估老年患者精神狀態(tài)，有助于評估術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生，關(guān)注可能增加認(rèn)知功能障礙的藥物。腎功能:隨著年齡的增加，腎小球?yàn)V過率，腎血流量和腎濃縮功能均有不同程度的降低，腎功能變化可以影響麻醉藥物的劑量、手術(shù)中輸血輸液管理和電解質(zhì)平衡維持。手術(shù)前通過計(jì)算肌酐清除率來評估老年患者腎功能改變非常必要。營養(yǎng)狀況:老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，營養(yǎng)狀況通過BMI和白蛋白測量來評估， BMI低于18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良，低白蛋白提示營養(yǎng)不良。體溫保護(hù):老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能的嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍術(shù)期出血量增加、心血管事件增加、術(shù)后蘇醒延遲。術(shù)中實(shí)施實(shí)時體溫監(jiān)測，使用保溫毯、液體加溫儀維持術(shù)中的最低體溫不低于36度。③麻醉策略：老年患者個體差異大，手術(shù)期麻醉風(fēng)險高，麻醉用藥可對全身產(chǎn)生廣泛影響，麻醉的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)時間、患者情況等因素， 由麻醉科、外科醫(yī)師共同商議決定。麻醉醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)老年患者的術(shù)中管理，麻醉管理總體目標(biāo)為：對老年患者使用綜合方案實(shí)施肺功能保護(hù)，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，圍術(shù)期患者血壓、心率波動控制在正常值的20%以內(nèi)，避免心肌缺血、心肌梗死等不良事件的發(fā)生[2]。④術(shù)后管理:術(shù)后鎮(zhèn)痛:良好控制術(shù)后疼痛可以減少老年患者心血管、呼吸和胃腸道的并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期活動，有利于患者病情恢復(fù)。預(yù)防肺部并發(fā)癥：注意肺部體征和吞咽情況，術(shù)后抬高床頭，早期坐起及下地活動。術(shù)后營養(yǎng)：老年患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進(jìn)食，需短期腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)置管喂養(yǎng)。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期 ONS。鼓勵患者早期下床、早期進(jìn)行康復(fù)活動，避免因尿管、靜脈輸液管、監(jiān)護(hù)等醫(yī)療行為造成約束制動。預(yù)防便秘。

1.3觀察指標(biāo)：①對比兩組患者T1～T7時刻的血壓(SBP、DBP)與心率：T1(誘導(dǎo)前)、T2(插管前)、T3(插管時)、T4(插管后)5 min、T5(切皮時)、T6(切皮后)5 min、T7(停藥時)。②對比兩組患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，包括血壓下降、血壓升高、心律失常、寒戰(zhàn)、低氧血癥等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)中血壓與心率變化比較:對比兩組患者T1時刻血壓與心率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時刻與T1時刻比較，試驗(yàn)組血壓與心率稍微下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組則下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T3時刻兩組患者的血壓與心率都升高，并且試驗(yàn)組的升高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4、T5時刻兩組患者血壓與心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T6時刻對照組血壓顯著下降，試驗(yàn)組略微升高或下降；T7時刻試驗(yàn)組與對照組血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)指標(biāo)T1T2T3T4T5T6T7試驗(yàn)組50SBP(mm Hg)134.6±19.4121.5±20.4136.4±21.3②124.3±20.6128.7±16.7122.4±16.5118.3±14.7DBP(mm Hg)79.8±11.370.6±14.586.3±14.3②73.5±11.775.7±12.579.5±10.474.5±11.4HR(次/min)82±1176±1196±14②87±1180±1278±1176±12對照組50SBP(mm Hg)133.6±20.3100.1±19.8①106.4±18.5123.6±19.7129.2±17.4105.4±13.8120.2±15.7DBP(mm Hg)80.4±12.157.3±11.4①61.5±11.386.3±14.376.5±13.162.2±9.173.8±12.1HR(次/min)83±1067±7①77±1375±1273±1175±1173±11

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa;與T1時刻相比，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較：所有的患者都順利完成麻醉與手術(shù)，無死亡病例。試驗(yàn)組血壓升高、血壓下降、寒顫、心律失常的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)血壓升高血壓下降寒顫心率失常低氧血癥術(shù)后心血管事件試驗(yàn)組503(6.00)①2(4.00)①2(4.00)①1(2.00)①1(2.00)①1(2.00)①對照組509(18.00)7(14.00)8(16.00)5(10.00)4(8.00)3(6.00)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

當(dāng)前，人們普遍將術(shù)后30 d內(nèi)死亡的患者認(rèn)為是手術(shù)因素或者麻醉因素所致[3]。臨床上60歲以上老年手術(shù)患者人數(shù)持續(xù)增加，很多患者年齡甚至超過85歲，并且高齡手術(shù)患者的增長速度明顯加快。老年手術(shù)患者由于機(jī)體功能衰退、耐受力弱、基礎(chǔ)疾病等原因，給手術(shù)與麻醉都帶來很大的風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，甚至導(dǎo)致死亡。因此如何減少老年患者因手術(shù)與麻醉導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡率，成為了醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，麻醉技術(shù)以及圍手術(shù)期的監(jiān)測水平與監(jiān)護(hù)條件得到顯著提高，但老年手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥，如術(shù)后低氧血癥、心血管意外事件等時有發(fā)生，因此有效的圍手術(shù)期麻醉管理十分重要。我院針對老年手術(shù)患者麻醉過程開展了預(yù)防性圍手術(shù)期麻醉管理，其中術(shù)前對患者全面的評估尤為重要，全面的掌握患者的病史、用藥治療史、精神狀態(tài)、心臟、肺臟、肝臟、腎臟功能、全身營養(yǎng)狀況等，可起到預(yù)測麻醉和手術(shù)風(fēng)險的作用，做好風(fēng)險預(yù)防的準(zhǔn)備。結(jié)果顯示，與常規(guī)麻醉管理相比，實(shí)施預(yù)防性圍術(shù)期麻醉管理的患者各時刻舒張壓、收縮壓和心率的波動更小，而血壓升高、血壓下降、寒戰(zhàn)、心律失常的發(fā)生率均顯著更低。

綜上所述，對老年手術(shù)患者開展預(yù)防性圍術(shù)期麻醉管理可更好的維持患者生命體征平穩(wěn)，并顯著減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上有顯著的推廣應(yīng)用價值。