朱遠(yuǎn)航，沈德海，張倩妮

(上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 200000)

通訊作者：沈德海

肛瘺作為臨床上比較常見的肛門直腸病癥，在其中占比達(dá)到20%以上，遠(yuǎn)位型由于位置較遠(yuǎn)，瘺管走向與位置復(fù)雜，若是在術(shù)中對(duì)肛門括約肌造成損傷，容易誘發(fā)控便障礙，嚴(yán)重可致肛門失禁[1-2]。掛線療法屬于肛瘺的中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，具有療效好、操作方便且并發(fā)癥少等特點(diǎn)，也被臨床沿用至今。但在遠(yuǎn)位型高位肛瘺中，仍然難以避免愈合周期過長(zhǎng)、肛門功能障礙及復(fù)發(fā)等不良現(xiàn)象，前期研究發(fā)現(xiàn)分段雙重掛線術(shù)在治療此病上能夠取得理想療效[3]，但術(shù)后愈合周期仍相對(duì)較長(zhǎng)。鑒于此，本次研究對(duì)遠(yuǎn)位型高位肛瘺開展分段雙重掛線術(shù)聯(lián)合墊棉加壓法治療展開分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2012年7月～2019年3月收治的66例遠(yuǎn)位型高位肛瘺臨床資料，依據(jù)治療方案劃分為觀察組和對(duì)照組。觀察組33例，男20例，女13例，年齡23～75歲，平均年齡(42.01±2.12)歲，病程0.4～10年，平均病程(3.54±1.02)年；對(duì)照組33例，男19例，女14例，年齡24～76歲，平均年齡(44.32±2.05)歲，病程0.5～9年，平均病程(3.48±1.41)年。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合《美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》(2011版)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無相關(guān)手術(shù)病史；③術(shù)前肛門功能及形態(tài)正常；④同意參與研究且知情；⑤獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肛裂、痔瘡等其他肛腸病癥；②伴有腸道感染性疾病、惡性腫瘤疾病及直腸息肉疾病者；③肝、腎、心及血液系統(tǒng)存在嚴(yán)重功能不全者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤認(rèn)知障礙及精神疾病者。

1.2方法：對(duì)照組采用切開掛線術(shù)：骶管麻醉，鋪巾消毒，取截石體位。從外口處插入探針，沿著瘺管經(jīng)過肛管直腸環(huán)，從齒線上內(nèi)口處拉出，由內(nèi)口到外口沿著瘺管將皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部以及肛管直腸環(huán)切開，在探針引導(dǎo)下從肛管直腸環(huán)穿過橡皮筋，并收緊皮筋，使用絲線(7號(hào))行結(jié)扎處理。

觀察組采用分段雙重掛線術(shù)聯(lián)合墊棉加壓法：①分段雙重掛線術(shù)：骶管麻醉，鋪巾消毒，取截石位姿勢(shì)。使用探針從外口處插入，并順著瘺管過肛管直腸環(huán)，從內(nèi)口處拉出，沿著內(nèi)口到外口瘺管長(zhǎng)度分成實(shí)掛段及藥線脫管段，在兩端交接區(qū)域，人造貫通垂直瘺管隧道(人工外口)，經(jīng)人工外口分別從內(nèi)外口方向沿瘺管走向各穿探針一根，先對(duì)“實(shí)掛段”瘺管進(jìn)行處理：擴(kuò)大內(nèi)口，徹底清除感染肛門腺與肛隱窩，沿著瘺管將皮下組織、外括約肌下部、皮膚及肛管直腸環(huán)下切開，之后在探針引導(dǎo)指導(dǎo)下，經(jīng)肛管直腸環(huán)處使用橡皮筋扎緊，形成第一段掛線(實(shí)掛)；之后處理藥線脫管段：于探針引導(dǎo)下，從人工外口處在管道內(nèi)引入10根醫(yī)用絲線(7號(hào))，由外口引出，形成第二段掛線，表面皮膚保留完全，絲線行兩端結(jié)扎，呈松弛狀(虛掛)。術(shù)后第2天開始，以中藥藥粉均勻覆蓋在絲線上，然后拖動(dòng)至管壁內(nèi)，以達(dá)脫管之效。前期以紅油膏加九一丹提膿祛腐，后期以黃連膏加生肌散脫管生新。藥線脫管以7～10 d為宜。②墊棉加壓法：術(shù)后第5天開始，逐漸減少絲線數(shù)量，同時(shí)指導(dǎo)患者在臀部藥線脫管區(qū)域墊棉，每天保持坐位加壓3 h為宜，10 d后則將全部藥線拆除，繼續(xù)行墊棉加壓促使瘺管管腔閉合。

1.3觀察指標(biāo)：①治愈判定：創(chuàng)面與瘺管完全愈合，且臨床癥狀消除完全則為治愈；創(chuàng)面與瘺管愈合不良，且滲出少許膿性分泌物，經(jīng)處理后癥狀消除則為有效；創(chuàng)面與瘺管尚未出現(xiàn)愈合情況，同時(shí)創(chuàng)面處滲出大量膿性分泌物，經(jīng)處理后癥狀緩解為無效?？傆行?(治愈+有效)÷總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者的住院時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間。③記錄肛門功能Wexner評(píng)分評(píng)定失禁程度，0分為正常，20分為完全性肛門失禁， 分值髙低代表肛門失禁的嚴(yán)重性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果對(duì)比:觀察組中治愈30例，有效3例，無效0例，總有效率90.91%；對(duì)照組中治愈29例，有效4例，總有效率87.88%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.484，P=0.486)。

2.2兩組患者住院時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比:觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)住院時(shí)間創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組3310.26±1.0515.26±1.86對(duì)照組3313.56±1.7622.37±2.03t值15.78419.412P值0.0000.000

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肛門功能Wexner評(píng)分對(duì)比：兩組患者肛門功能Wexner評(píng)分術(shù)前、術(shù)后均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)Wexner評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月觀察組331.45±0.252.23±0.29對(duì)照組331.35±0.102.36±0.52t值0.7521.045P值0.1360.069

3 討論

遠(yuǎn)位型高位肛瘺主要表現(xiàn)為反復(fù)流膿、局部腫脹、疼痛明顯等臨床癥狀，目前臨床上通常是采用手術(shù)療法，但作為遠(yuǎn)位型高位肛瘺而言，其具有愈合時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面損傷大、手術(shù)難度高且易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[5-6]，并且病變部位會(huì)涉及肛管直腸環(huán)，其對(duì)肛門括約肌功能有著重大作用，因此在治療上格外棘手。

中醫(yī)認(rèn)為肛瘺的發(fā)病機(jī)制主內(nèi)傷七情、外感六邪、久病失養(yǎng)且飲食不節(jié)，使體內(nèi)氣血難通、陰陽(yáng)不和，致邪流大腸、內(nèi)生濕熱、肛門藴阻、久積成毒，形成熱腐癰膿，藴結(jié)難散，血運(yùn)受阻，則形成瘺。治療上分為內(nèi)治法與外治法，外治法中主要包括掛線、手術(shù)、敷藥、熏洗、墊棉法等[7]?，F(xiàn)階段治療遠(yuǎn)位型高位肛瘺多采用肛瘺切開掛線術(shù)，雖然能有效防止傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)對(duì)肛門括約肌帶來的損傷，降低了肛門失禁、排便障礙等并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于遠(yuǎn)位型高位肛瘺而言，該術(shù)式手術(shù)切口較普通高位肛瘺長(zhǎng)而深，填塞換藥的周期更長(zhǎng)；且術(shù)后切口的疤痕組織增生，則更易導(dǎo)致肛門變形，出現(xiàn)肛門漏液漏氣等肛門功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來更大的痛苦及負(fù)擔(dān)[8]。分段雙重掛線術(shù)主要是通過改良肛瘺切開掛線術(shù)而成，結(jié)合了中醫(yī)掛線法和中藥脫管的雙重優(yōu)勢(shì)，能夠最大程度上保留患者瘺管走向部位功能及外形，起到保護(hù)肛管直腸環(huán)功能，也就防止出現(xiàn)肛門功能異常、肛門畸形等并發(fā)癥[9]。但臨床中單純應(yīng)用此方法往往需要相對(duì)較長(zhǎng)的愈合周期，因此結(jié)合墊棉加壓法能夠促進(jìn)管腔閉合及創(chuàng)面愈合，取得更為理想的效果。本次研究中觀察組在愈合時(shí)間、住院時(shí)間上優(yōu)于對(duì)照組，這與陸宏等研究結(jié)果[10]趨于一致。

綜上所述，針對(duì)遠(yuǎn)位型高位肛瘺采用分段雙重掛線術(shù)聯(lián)合墊棉加壓法治療符合肛腸手術(shù)的微創(chuàng)理念，療效確切，值得臨床應(yīng)用推廣。