朱遠航，沈德海，張倩妮

(上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 200000)

通訊作者：沈德海

肛瘺作為臨床上比較常見的肛門直腸病癥，在其中占比達到20%以上，遠位型由于位置較遠，瘺管走向與位置復雜，若是在術中對肛門括約肌造成損傷，容易誘發(fā)控便障礙，嚴重可致肛門失禁[1-2]。掛線療法屬于肛瘺的中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，具有療效好、操作方便且并發(fā)癥少等特點，也被臨床沿用至今。但在遠位型高位肛瘺中，仍然難以避免愈合周期過長、肛門功能障礙及復發(fā)等不良現(xiàn)象，前期研究發(fā)現(xiàn)分段雙重掛線術在治療此病上能夠取得理想療效[3]，但術后愈合周期仍相對較長。鑒于此，本次研究對遠位型高位肛瘺開展分段雙重掛線術聯(lián)合墊棉加壓法治療展開分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2012年7月～2019年3月收治的66例遠位型高位肛瘺臨床資料，依據(jù)治療方案劃分為觀察組和對照組。觀察組33例，男20例，女13例，年齡23～75歲，平均年齡(42.01±2.12)歲，病程0.4～10年，平均病程(3.54±1.02)年；對照組33例，男19例，女14例，年齡24～76歲，平均年齡(44.32±2.05)歲，病程0.5～9年，平均病程(3.48±1.41)年。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：①經(jīng)臨床相關檢查符合《美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》(2011版)[4]診斷標準；②既往無相關手術病史；③術前肛門功能及形態(tài)正常；④同意參與研究且知情；⑤獲醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①存在肛裂、痔瘡等其他肛腸病癥；②伴有腸道感染性疾病、惡性腫瘤疾病及直腸息肉疾病者；③肝、腎、心及血液系統(tǒng)存在嚴重功能不全者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤認知障礙及精神疾病者。

1.2方法：對照組采用切開掛線術：骶管麻醉，鋪巾消毒，取截石體位。從外口處插入探針，沿著瘺管經(jīng)過肛管直腸環(huán)，從齒線上內(nèi)口處拉出，由內(nèi)口到外口沿著瘺管將皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部以及肛管直腸環(huán)切開，在探針引導下從肛管直腸環(huán)穿過橡皮筋，并收緊皮筋，使用絲線(7號)行結(jié)扎處理。

觀察組采用分段雙重掛線術聯(lián)合墊棉加壓法：①分段雙重掛線術：骶管麻醉，鋪巾消毒，取截石位姿勢。使用探針從外口處插入，并順著瘺管過肛管直腸環(huán)，從內(nèi)口處拉出，沿著內(nèi)口到外口瘺管長度分成實掛段及藥線脫管段，在兩端交接區(qū)域，人造貫通垂直瘺管隧道(人工外口)，經(jīng)人工外口分別從內(nèi)外口方向沿瘺管走向各穿探針一根，先對“實掛段”瘺管進行處理：擴大內(nèi)口，徹底清除感染肛門腺與肛隱窩，沿著瘺管將皮下組織、外括約肌下部、皮膚及肛管直腸環(huán)下切開，之后在探針引導指導下，經(jīng)肛管直腸環(huán)處使用橡皮筋扎緊，形成第一段掛線(實掛)；之后處理藥線脫管段：于探針引導下，從人工外口處在管道內(nèi)引入10根醫(yī)用絲線(7號)，由外口引出，形成第二段掛線，表面皮膚保留完全，絲線行兩端結(jié)扎，呈松弛狀(虛掛)。術后第2天開始，以中藥藥粉均勻覆蓋在絲線上，然后拖動至管壁內(nèi)，以達脫管之效。前期以紅油膏加九一丹提膿祛腐，后期以黃連膏加生肌散脫管生新。藥線脫管以7～10 d為宜。②墊棉加壓法：術后第5天開始，逐漸減少絲線數(shù)量，同時指導患者在臀部藥線脫管區(qū)域墊棉，每天保持坐位加壓3 h為宜，10 d后則將全部藥線拆除，繼續(xù)行墊棉加壓促使瘺管管腔閉合。

1.3觀察指標：①治愈判定：創(chuàng)面與瘺管完全愈合，且臨床癥狀消除完全則為治愈；創(chuàng)面與瘺管愈合不良，且滲出少許膿性分泌物，經(jīng)處理后癥狀消除則為有效；創(chuàng)面與瘺管尚未出現(xiàn)愈合情況，同時創(chuàng)面處滲出大量膿性分泌物，經(jīng)處理后癥狀緩解為無效?？傆行?(治愈+有效)÷總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者的住院時間與手術創(chuàng)面愈合時間。③記錄肛門功能Wexner評分評定失禁程度，0分為正常，20分為完全性肛門失禁， 分值髙低代表肛門失禁的嚴重性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果對比:觀察組中治愈30例，有效3例，無效0例，總有效率90.91%；對照組中治愈29例，有效4例，總有效率87.88%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.484，P=0.486)。

2.2兩組患者住院時間與創(chuàng)面愈合時間對比:觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)住院時間創(chuàng)面愈合時間觀察組3310.26±1.0515.26±1.86對照組3313.56±1.7622.37±2.03t值15.78419.412P值0.0000.000

2.3兩組患者術前、術后6個月肛門功能Wexner評分對比：兩組患者肛門功能Wexner評分術前、術后均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)Wexner評分術前術后6個月觀察組331.45±0.252.23±0.29對照組331.35±0.102.36±0.52t值0.7521.045P值0.1360.069

3 討論

遠位型高位肛瘺主要表現(xiàn)為反復流膿、局部腫脹、疼痛明顯等臨床癥狀，目前臨床上通常是采用手術療法，但作為遠位型高位肛瘺而言，其具有愈合時間長、創(chuàng)面損傷大、手術難度高且易復發(fā)等特點[5-6]，并且病變部位會涉及肛管直腸環(huán)，其對肛門括約肌功能有著重大作用，因此在治療上格外棘手。

中醫(yī)認為肛瘺的發(fā)病機制主內(nèi)傷七情、外感六邪、久病失養(yǎng)且飲食不節(jié)，使體內(nèi)氣血難通、陰陽不和，致邪流大腸、內(nèi)生濕熱、肛門藴阻、久積成毒，形成熱腐癰膿，藴結(jié)難散，血運受阻，則形成瘺。治療上分為內(nèi)治法與外治法，外治法中主要包括掛線、手術、敷藥、熏洗、墊棉法等[7]?，F(xiàn)階段治療遠位型高位肛瘺多采用肛瘺切開掛線術，雖然能有效防止傳統(tǒng)瘺管切除術對肛門括約肌帶來的損傷，降低了肛門失禁、排便障礙等并發(fā)癥發(fā)生率，但對于遠位型高位肛瘺而言，該術式手術切口較普通高位肛瘺長而深，填塞換藥的周期更長；且術后切口的疤痕組織增生，則更易導致肛門變形，出現(xiàn)肛門漏液漏氣等肛門功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來更大的痛苦及負擔[8]。分段雙重掛線術主要是通過改良肛瘺切開掛線術而成，結(jié)合了中醫(yī)掛線法和中藥脫管的雙重優(yōu)勢，能夠最大程度上保留患者瘺管走向部位功能及外形，起到保護肛管直腸環(huán)功能，也就防止出現(xiàn)肛門功能異常、肛門畸形等并發(fā)癥[9]。但臨床中單純應用此方法往往需要相對較長的愈合周期，因此結(jié)合墊棉加壓法能夠促進管腔閉合及創(chuàng)面愈合，取得更為理想的效果。本次研究中觀察組在愈合時間、住院時間上優(yōu)于對照組，這與陸宏等研究結(jié)果[10]趨于一致。

綜上所述，針對遠位型高位肛瘺采用分段雙重掛線術聯(lián)合墊棉加壓法治療符合肛腸手術的微創(chuàng)理念，療效確切，值得臨床應用推廣。