朱揚進，馬 亮，余燕嵐，吳欣蔚，陳亞然，陳 斌

(1.浙江省武義縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，浙江 金華 321200；2.浙江大學邵逸夫醫(yī)院泌尿外科，浙江 金華 321200)

膀胱過度活動癥(OAB)是一種下尿路功能障礙的癥狀綜合征，主要是尿急、可伴或不伴急迫性尿失禁，通常伴尿頻和夜尿[1]。目前對藥物治療效果不佳的女性難治性膀胱過度活動癥采用膀胱逼尿肌注射A型肉毒素治療，有較明顯效果[2]。本研究采用A型肉毒素膀胱逼尿肌注射治療與采取水擴張+透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療，探討兩種治療方法對女性膀胱過度活動癥的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：分析2015年5月～2019年1月我院收治的58例女性難治性膀胱過度活動癥患者的臨床資料，按患者自愿選擇方法分為兩組，A組30例年齡(48±3.5)歲，采用A型肉毒素膀胱逼尿肌注射術(shù)治療；B組28例年齡(50±4.2)歲，采取水擴張+透明質(zhì)酸鈉50 ml+利多卡因8 ml膀胱灌注術(shù)治療。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2方法：A組所有患者均采用靜脈無痛麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入Fr21膀胱鏡，使膀胱處于半充盈狀態(tài)；治療用肉毒素A(愛爾蘭生產(chǎn))100 U溶于生理鹽水20 ml，分20個點，每針1 ml，經(jīng)內(nèi)鏡注射針分別注射到膀胱三角區(qū)(3個點)、膀胱左、右側(cè)壁、頂部各4個點及后壁(5個點)。為了提高注射精準度，我們改進注射方法，對其中的12例將1 ml美蘭稀釋到20 ml生理鹽水中，再抽取1 ml加入肉毒素注射液中作為標記物進行注射(術(shù)中注射點為藍色)，注射后留置導尿管2 d。B組患者第一次在靜脈或局部麻醉下先行膀胱鏡檢查，將膀胱完全充盈5 min以上(有水擴張作用)，排空膀胱注入透明質(zhì)酸鈉50 ml+利多卡因8 ml，保留時間在1 h以上，以后門診每周灌注1次，4周后改成每個月1次，持續(xù)3個月。

1.3觀察指標：記錄兩組患者治療前后的排尿日記(白天及夜間排尿次數(shù)、尿急次數(shù))，癥狀評分(OABSS)，治療有效性。隨訪6個月～1年。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后癥狀評分比較：兩組患者治療后OABSS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)治療前治療后A組3010.3±2.24.8±1.4①②B組2810.6±1.96.8±1.5①

注：與治療前比較，①P<0.05；與B組比較，②P>0.05

2.2兩組患者治療前、后排尿日記結(jié)果比較:兩組患者治療后排尿日記記錄結(jié)果優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療有效性比較：兩組患者治療后明顯好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)白天排尿次數(shù)治療前治療后夜尿次數(shù)治療前治療后平均排尿(ml)治療前治療后尿急次數(shù)治療前治療后A組3011.6±2.75.8±1.2①3.2±1.11.3±0.6①152±14.9245±18①5.8±1.42.1±0.7①B組2811.8±2.46.5±1.4①2.9±0.91.8±0.8①153.4±21205±16①6.0±1.3 3.6±0.8①P值 >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與治療前相比，①P<0.05

表3 兩組患者治療有效性比較[例(%)]

組別例數(shù)明顯好轉(zhuǎn)不明顯A組3028(93.33)2(6.67)B組2824(85.71)4(14.29)

注：兩組間比較：χ2=0.773 1,P>0.05

3 討論

膀胱過度活動癥被定義為尿急，通常伴有尿頻和夜尿癥，有或沒有夜尿癥，沒有尿路感染或其他明顯的病變。這是一種常見病，女性發(fā)病率為9%～43%[2]。診斷為OAB的患者應首先接受行為和教育等非藥物一線治療，抗毒菌堿藥物如托特羅定等藥物為二線治療，難治性膀胱過度活動癥需要實施某種形式的介入治療作為三線治療。膀胱壁注射A型肉毒素有較明顯的臨床效果，與膀胱水擴張及透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療均有明顯療效，兩者最終療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但前者使用后作用時間長(療效可以持續(xù)6～9個月)，但有一定不良反應(主要是術(shù)后出現(xiàn)尿潴留)；后者作用時間短需多次灌注，術(shù)后基本無不良反應，兩者各有優(yōu)缺點，可根據(jù)患者需要選擇不同的治療方法。

關于肉毒素注射劑量問題各家報道不一，大多學者認為注射劑量100 U使患者耐受性最好且可以達到最佳效果，并且這個劑量不良反應小、非常安全，注射50 U則往往達不到治療效果，注射150 U則術(shù)后發(fā)生尿潴留風險大大增加[3-4]。關于注射部位，膀胱三角區(qū)無論注射與否都是安全有效的?；颊呱钯|(zhì)量改善與肉毒素注射后癥狀改善(排尿次數(shù)減少、膀胱最大容量增加)有明顯的相關性[3]，部分患者需要多次注射，也有部分患者因治療效果差或反復尿潴留(發(fā)生率3.4%～4.0%)需要間歇性導尿而停止治療，老年患者隨著年齡增長更容易發(fā)生并發(fā)癥，原有糖尿病的患者術(shù)后更容易發(fā)生尿潴留。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉的主要成分為透明質(zhì)酸酶，是膀胱氨基葡聚糖層的組成成分，它可以修復膀胱的氨基葡聚糖層缺損[4]，與利多卡因聯(lián)合使用可以增強局部的麻醉效果，抑制逼尿肌的不穩(wěn)定收縮。BTX-A在OAB治療中的最終效果取決于注射質(zhì)量和操作者的經(jīng)驗，操作看似簡單，但有報告無效率高達35%～40%，部分原因可能與術(shù)中操作不當有關[5]。為了提高注射效果或注射時更直觀，在注射時添加顏色標記物(亞甲藍)可以提高注射的精準度，簡化操作提高療效[6-9]。本研究也實施12例亞甲藍稀釋后作為標記物注射，直視效果明顯，可明顯提高注射精確度及注射效果，而亞甲藍添加后不會改變注射藥物的藥效活性。