黎小平，劉 超，劉跟華，王亞平，段雪飛

(南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院胃腸外科，廣東 佛山 528244)

腹腔感染性疾病是臨床較為常見的疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、上消化道穿孔、肝膿腫、腹腔內(nèi)膿腫等，及時、正確的抗感染治療對疾病預(yù)后有著重要的意義[1]。已有多項研究表明，適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療可以提高臨床治療成功率、縮短治療時間、降低住院費(fèi)用。多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上的抗生素同時耐藥的細(xì)菌[2]。隨著臨床上抗生素的廣泛應(yīng)用甚至于濫用，多重耐藥菌引起的腹腔感染也呈逐年增多的趨勢，從而造成腹腔感染的反復(fù)性和難治性，給臨床經(jīng)驗用藥帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，本研究對腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，希望可疑更好的指導(dǎo)抗生素經(jīng)驗用藥。為探究腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關(guān)聯(lián)性，本次研究選取2018年4月～2019年9月期間于南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院胃腸外科住院的腹腔感染性疾病而手術(shù)的200例患者作為研究對象，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年4月～2019年9月期間于南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院胃腸外科住院的腹腔感染性疾病而手術(shù)的200例患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中留取細(xì)菌培養(yǎng)距起病時間的長短分為<8 h組(n=32)、8 h≤發(fā)病時間<16 h組(n=39)、16 h≤發(fā)病時間<24 h組(n=36)，24 h≤發(fā)病時間<48 h組(n=39)、≥48 h組(n=54)五組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。200例患者中，男122例，女78例；年齡20～70歲，平均(52.53±5.26)歲；急性闌尾炎為120例，消化道穿孔為69例，急性膽囊炎8例，肝膿腫3例。5組患者性別、年齡、體重等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②采用手術(shù)方式治療的腹腔感染性疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳的患者；②免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、昏迷、肝腎功能衰竭患者；③肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎、盆腔炎等其他導(dǎo)致腹水的伴發(fā)疾病。病例退出標(biāo)準(zhǔn)：①受試者不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗，提出退出臨床試驗；②住院過程中檢查發(fā)現(xiàn)患者有排除標(biāo)準(zhǔn)中的情況者；③認(rèn)為有其他情況而應(yīng)該終止試驗者。

1.2方法

1.2.1試驗儀器和試劑：試驗儀器：法國生物梅里埃公司的ATB Expression 鑒定儀鑒定系統(tǒng)及全自動血培養(yǎng)儀Bac T/AL ert 3D。實驗試劑：培養(yǎng)基、細(xì)菌及真菌的鑒定和藥敏試驗板條均為梅里埃公司配套產(chǎn)品。

1.2.2標(biāo)本采集和檢測：標(biāo)本的采集與細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行。全部患者在腹腔打開后即抽取腹腔積液，放入無菌試管中送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。采用法國生物梅里埃公司 ATB Expression 進(jìn)行菌株鑒定。采用梅里埃公司配套藥敏板條檢測菌株對抗菌藥物的耐藥性。參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會 (CLSI)2012 年制定的標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行判讀，結(jié)果以 S(敏感)、I(中敏)、R(耐藥)表示。質(zhì)控菌株:大腸埃希 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、銅綠假單胞菌 ATCC27853、糞腸球菌 ATCC292-12[3-4]。

1.3觀察指標(biāo)：對比分析五組的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析：200例標(biāo)本檢測中，陽性124株，陽性率62.00%。<8 h組、8 h≤發(fā)病時間<16 h組、16 h≤發(fā)病時間<24 h組、24 h≤發(fā)病時間<48 h、≥48 h組陽性率分別為12.50%、41.03%、66.67%、76.92%、92.59%，5組陽性率對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。致病菌包括大腸埃希氏菌、屎腸球菌、口腔鏈球菌、銅綠假單胞菌、叢毛單胞菌屬、摩氏摩根菌摩根亞種、檸檬酸桿菌屬、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、白假絲酵母菌，其中革蘭陰性桿菌81株，革蘭陽性球菌34 株，真菌9株(P<0.05)。

2.2藥敏試驗結(jié)果：藥敏試驗結(jié)果見表2，這提示造成腹腔感染的主要原因可能是因為抗生素的不合理使用。

表1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析(例)

組別例數(shù)陽性數(shù)陽性率(%)<8 h組32412.508 h≤發(fā)病時間<16 h組391641.0316≤發(fā)病時間<24 h組362466.6724 h≤發(fā)病時間<48 h組393076.92≥48 h組545092.59合計20012462.00

表2 藥敏試驗結(jié)果(株)

藥品株數(shù)比率(%)左旋氧氟沙星11794.35慶大霉素11290.32環(huán)丙沙星10887.10頭孢噻吩11391.13氨芐西林11693.55頭孢西丁10987.90頭孢唑林11290.32頭孢克肟10685.48頭孢哌酮+舒巴坦10887.10替卡西林11088.71頭孢他啶7862.90美羅培南6754.03亞胺培南6250.00氨曲南5342.74頭孢吡肟4838.71氧氟沙星5241.94哌拉西林/他唑巴坦4939.52頭孢呋辛5846.77頭孢噻肟4838.71萘啶酸3629.03四環(huán)素4637.10哌拉西林3931.45阿莫西林/克拉維酸4233.87妥布霉素3931.45

3 討論

腹腔感染性疾病是臨床較為常見的疾病，及時、正確的抗感染治療對疾病預(yù)后有重要意義。適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療可以提高治療成功率、縮短治療時間、降低住院費(fèi)用。而隨著臨床上抗生素的廣泛應(yīng)用甚至于濫用，多重耐藥菌引起的腹腔感染也逐年增多，造成腹腔感染的反復(fù)性和難治性，給臨床經(jīng)驗用藥帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，對腹腔感染性疾病不同時段的病原菌關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，有可能有效避免經(jīng)驗用藥的盲目性，也可避免藥物敏感試驗出結(jié)果晚而導(dǎo)致病情延誤。

目前，臨床上對引起腹腔感染的病原菌進(jìn)行了大量研究，但分時段對病原菌關(guān)聯(lián)性的研究甚少。查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)僅2項針對上消化道穿孔不同時段的病原菌關(guān)聯(lián)性分析的研究，但均只選用了慶大霉素、丁胺卡那、氨芐青霉素、頭孢哌酮、頭孢三嗪、泰能和環(huán)丙沙星作為藥敏的目標(biāo)抗生素[5]。不同病原菌存在的天然耐藥抗生素均可能不同，且上述7種抗生素對于部分病原菌來說本身可能就天然耐藥，因此我們認(rèn)為，藥敏試驗中，可根據(jù)病原菌的特點(diǎn)和天然耐藥性等多方面因素綜合選擇目標(biāo)抗生素。本次研究藥敏試驗涉及的藥物：左旋氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢噻吩、氨芐西林、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢克肟、頭孢哌酮+舒巴坦、替卡西林、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、 氨曲南、頭孢吡肟、氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢噻肟、萘啶酸、四環(huán)素、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、妥布霉素。200例標(biāo)本檢測中，陽性為124株，陽性率為62.00%。<8 h組、8 h≤發(fā)病時間<16 h組、16 h≤發(fā)病時間<24 h組、24 h≤發(fā)病時間<48 h組、≥48 h組陽性率分別為12.50%、41.03%、66.67%、76.92%、92.59%，5組陽性率對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，腹腔感染性疾病致病菌種類多，包含革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌等，但以革蘭陰性菌為主(P<0.05)。在藥敏試驗涉及的24種抗生素中，左旋氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢噻吩、氨芐西林、頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢克肟、頭孢哌酮加舒巴坦、替卡西林素的耐藥率較低。臨床上，腹腔感染常見革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、厭氧菌等的混合性感染，因此，選取抗菌譜廣的抗生素作為經(jīng)驗用藥更合理，鑒于上述情況，筆者認(rèn)為，左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢西丁、頭孢克肟、頭孢哌酮加舒巴坦、替卡西林可作為腹腔感染性疾病的經(jīng)驗性用藥。

綜上所述，腹腔感染性疾病的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率隨著時間推移逐步升高，致病菌以革蘭陰性菌為主，左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢西丁、頭孢克肟、頭孢哌酮加舒巴坦、替卡西林可作為腹腔感染性疾病的經(jīng)驗性用藥。