俞文玲，班清媚，陳玉霞，唐愿映，羅艷華，張秋麗

(清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

稽留流產(chǎn)是臨床上婦產(chǎn)科自然流產(chǎn)常見的一種類型，通常也稱為死胎不下或過期妊娠，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者[1]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，孕婦在出現(xiàn)明顯的先兆流產(chǎn)癥狀之后仍然繼續(xù)妊娠，但子宮并未隨之長大，且早孕反應(yīng)逐漸消失，可能與患者患有疾病以及遺傳等原因有密切關(guān)聯(lián)[2]。為了進(jìn)一步明確稽留流產(chǎn)和胚胎絨毛染色體之間存在的具體關(guān)系，本研究選取60例稽留流產(chǎn)患者為研究對象，研究分析稽留流產(chǎn)患者行孕康tm胚胎絨毛染色體檢查(5M)的結(jié)果，以了解其之間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2019年11月在我院接受治療的60例稽留流產(chǎn)患者為研究對象，平素體健，無合并其他疾病，均為受孕后B超證實胚胎停止發(fā)育的稽留流產(chǎn)患者，年齡18～36歲，平均(31.5±8.23)歲；其中≥35歲28例，胚胎停止發(fā)育的孕周≤12周(按照最后超聲測定的孕囊及胚芽大小估算)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯停經(jīng)史；②血液和尿液中人絨毛膜促性腺激素(hCG)陽性；③彩超檢查排除異位妊娠，宮腔內(nèi)液性暗區(qū)或空孕囊或?qū)m腔內(nèi)可見胚芽或胚芽樣組織，未見胎心搏動，結(jié)合臨床考慮稽留流產(chǎn)。

1.2檢查方法：60例稽留流產(chǎn)患者行藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)治療后，及時采集胚胎絨毛，留取至少100 mg(約蠶豆大小)組織，用PBS或生理鹽水沖洗至澄清(無明顯血色)后置于5 ml無菌痰液杯，放入超低溫冰袋或干冰塞滿泡沫盒，確保溫度低于4℃，送華大基因中心檢測。華大基因孕康tm胚胎絨毛染色體檢測-5M(CNV-seq)，通過對受檢樣本提取流產(chǎn)組織或DNA，采用高通量測序技術(shù)檢測23對染色體非整倍體變異、5M以上的缺失、重復(fù)，可用于排查自然流產(chǎn)相關(guān)疾病的遺傳病因。它不需要細(xì)胞培養(yǎng)，而且人為錯誤很小。

1.3標(biāo)本觀察:通過對受檢樣本提取流產(chǎn)組織或DNA，采用高通量測序技術(shù)檢測23對染色體非整倍體變異、5M以上的缺失、重復(fù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:本研究結(jié)果采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)用率(%)表示使用χ2檢驗，檢驗結(jié)果為P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1稽留流產(chǎn)胚胎絨毛染色體異常核型分析:對60例稽留流產(chǎn)患者的胚胎絨毛進(jìn)行絨毛染色體5M分析，結(jié)果58例絨毛染色體制備成功,2例樣本降解，絨毛檢測的成功率為96.67%(58/60)；58例中正常核型20例，染色體異常核型38例(65.51%)，包括染色體數(shù)目異常33例，占異常核型的86.84%(33/38)，染色體結(jié)構(gòu)異常5例，占異常核型的13.16%(5/38)。染色體數(shù)目異常最常見于常染色體三體，共25例，占65.9%(25/38)，其次為三倍體共3例，占7.8%(3/38)。見表1。

表1 38例稽留流產(chǎn)患者胚胎絨毛染色體異常核型分布

染色體異常類型核型例數(shù)發(fā)生率(%)數(shù)目異常33 86.8常染色三體2565.92,3,8,15,22三體615.847,XY,+2147,XX(XY),+3147,XX,+8247,XX(XY),+15147,XY,+2215,20三體923.747,XX,+5147,XX,+20213,18三體247,XY,+13147,XY,+18147,XX,+13147,XX,+18116三體67.947,XY,+16247,XX,+16121三體718.447,XX,+21547,XY,+212三倍體37.969,XXY269,XXX1性染色體單體45,X12.6四倍體92,XXYY12.6常染色體單體45,XX,-2012.6常染色體復(fù)合單體三體48,XX,+16,+1825.3結(jié)構(gòu)異常46,XY,t(2,14)37.946,XX,ivn(9)25.3

2.2不同年齡段稽留流產(chǎn)患者胚胎絨毛染色體核型異常的分析：在60例稽留流產(chǎn)患者中尤以16、21、18、13三體發(fā)生率較高。年齡≥35歲的患者28例，其中發(fā)生核型異常21例(常染色體三體l8例，三倍體1例，四倍體1例，性染色體單體1例)，均為染色體數(shù)目異常，其發(fā)生率為75.0%(21/28)；<35歲患者32例，發(fā)生核型異常10例，發(fā)生率為31.25%(10/32)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.4561，P<0.05)。見表2。

表2 年齡≥35 歲的稽留流產(chǎn)患者胚胎絨毛染色體數(shù)目異常核型分布情況(例)

染色體異常類型 核型異常例數(shù)常染色三體1847,XY,+2147,XY,+3147,XX,+5247,XX(XY),+13447,XX(XY),+16347,XX,+18347,XY,+21347,XX,+221三倍體69,XXX(XXY)1性染色體單體45,X1四倍體92,XXYY1

3 討論

稽留流產(chǎn)是臨床上常見流產(chǎn)原因中的一種特殊情況，主要是指胚胎發(fā)育停止后未自然排出宮腔的現(xiàn)象。臨床診斷胚胎停育的過程中，B超檢查是一種使用范圍較廣、檢出成功率較高的方法，通過B超檢測可以充分檢查受檢者的胚胎存活情況，有助于盡早發(fā)現(xiàn)胚胎停育的現(xiàn)象，對于患者得到早期有效治療意義重大[3]。除了B超檢查，hCG檢查在一定程度上也能夠評估出胚胎的發(fā)育情況。若該指標(biāo)水平與妊娠相關(guān)激素水平未存在明顯的相關(guān)性，則提示胚胎發(fā)育可能存在異?，F(xiàn)象，尤其是存在陰道出血的患者，應(yīng)盡早采用科學(xué)的檢測方法來明確胚胎發(fā)育情況，盡可能縮短死亡胚胎在患者宮腔內(nèi)稽留的時間，從而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

有研究統(tǒng)計顯示，胚胎著床后出現(xiàn)自然流產(chǎn)的幾率高達(dá)31%，其中大約有80%以上的患者為早期流產(chǎn)[5]。流產(chǎn)不僅與母體有關(guān)，還與父親以及胚胎因素都有密切的聯(lián)系。其中父親因素常見的有精液異常，母體因素常見的有卵巢黃體功能紊亂以及高雄激素等，同時母體患有甲狀腺功能減退以及糖尿病等疾病時也有可能對葡萄糖和蛋白質(zhì)等正常代謝產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育[6]。除此之外，胎兒染色體發(fā)生異常也是造成流產(chǎn)的一個重要原因。通常在對流產(chǎn)胚胎絨毛染色體進(jìn)行檢查的過程中會采用孕康tm胚胎絨毛染色體檢查(5M)，該檢測方法方便，人為誤差小，要求留取標(biāo)本后保存溫度要嚴(yán)格保持低溫水平，要及時存儲標(biāo)本及時送檢，但其只局限于5M，對于染色體存在微缺失、微重復(fù)等情況無法全部檢出，存在一定的漏診率[7]。目前，孕康tm胚胎絨毛染色體檢查(5M)是檢測稽留流產(chǎn)組織染色體的重要方法之一，不過由于稽留流產(chǎn)絨毛組織特別是藥物流產(chǎn)留取標(biāo)本時間較長，或保存標(biāo)本溫度為低于-4°C，可能出現(xiàn)標(biāo)本降解，導(dǎo)致無法進(jìn)行檢查。因此，本研究中通過對絨毛組織細(xì)胞留取及保存標(biāo)本嚴(yán)格控制，提高標(biāo)本檢查成功率。結(jié)果表明稽留流產(chǎn)染色體異常發(fā)生率為65.51%(38/58)，與相關(guān)報道相近。異常核型主要是常染色體數(shù)目異常，尤以常染色體三體最為常見。通過研究發(fā)現(xiàn)，在父母的配子形成過程中或在妊娠3個月卵子分裂期間至少一條染色體不會分離，最終導(dǎo)致胚胎三體性或單體性。隨著女性年齡的增長，染色體畸變的風(fēng)險增加。該研究發(fā)現(xiàn)≥35歲的稽留流產(chǎn)患者的核型異常發(fā)生率明顯高于年齡<35歲的患者。在本研究中，對流產(chǎn)的絨毛進(jìn)行染色體分析，找到胚胎染色體異常，仍然是稽留流產(chǎn)最常見的原因，這與肖常等的研究結(jié)果[8]基本一致。常染色體三體是最常見的數(shù)目畸變，本研究中檢出25例，為異常核型的65.8%，多數(shù)為16、2l、18三體，其他包括2、3、5、8、13、15、20和22號染色體。 由于 16號染色體帶變異頻率高，三體性發(fā)生率最高。此外，21三體綜合征為最常見活產(chǎn)兒，其次是13三體和18三體綜合征。大多數(shù)其他常染色體的三體性綜合征會導(dǎo)致流產(chǎn)，這表明自然流產(chǎn)會淘汰染色體異常胚胎，是一種適者生存的自然規(guī)律選擇[9]。已有研究證實染色體早期不分離、丟失所致流產(chǎn)的一個重要因素是孕婦高齡[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，≥35歲的患者發(fā)生染色體異常的比例明顯增高，達(dá)75.0%(31/28)，顯著高于< 35歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡女性妊娠時常因卵母細(xì)胞的畸變而導(dǎo)致流產(chǎn)率增加，很大程度上是由于在減數(shù)分裂時紡錘體的異常導(dǎo)致染色體排列和微管分布的失控[11]，這使得卵母細(xì)胞單染色體的發(fā)生率增加。這項研究還強(qiáng)調(diào)了對≥35歲患者的胚胎進(jìn)行核型分析對早期診斷和染色體異常分娩的重要性。

綜上所述，染色體數(shù)目異常是稽留流產(chǎn)的重要原因之一，尤其是≥35 歲婦女胚胎染色體異常的發(fā)生率明顯高于<35歲婦女(P<0.05)，有助于找到稽留流產(chǎn)的遺傳學(xué)因素，具有巨大的臨床診斷價值，可為優(yōu)生優(yōu)育提供指導(dǎo)依據(jù)。