陳麗娜，于 琳，陳衛(wèi)剛

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

胃鏡檢查是上消化道疾病最準(zhǔn)確、最直觀的診斷及治療方法，因其本身具有侵入性，給患者帶來(lái)了一定的痛苦和恐懼感。隨著人們對(duì)醫(yī)療的舒適性和安全性的重視，無(wú)痛胃鏡應(yīng)用越來(lái)越普遍。與普通胃鏡相比較，特別是在取活檢、取異物及胃鏡下的各種手術(shù)時(shí)，無(wú)痛胃鏡可以使患者在鎮(zhèn)靜及無(wú)知覺(jué)狀態(tài)下完成檢查。但是肥胖患者由于身體質(zhì)量大、舌體大、脖子粗短，且少數(shù)患者存在肥胖性低通氣量綜合征，可引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等一系列生理和病理改變，使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大[1-2]。麻醉醫(yī)生有時(shí)不建議肥胖患者行無(wú)痛胃鏡，從而減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究主要探討無(wú)痛胃鏡是否是肥胖患者的最佳選擇方式，進(jìn)而提高肥胖患者胃鏡檢查的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：參照2003年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試用)》，以BMI指數(shù)在18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI值≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。選取從2017年10月～2018年3月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診，自愿接受胃鏡檢查的患者為研究對(duì)象，分別納入肥胖組120例與非肥胖組120例。肥胖組120例中行普通胃鏡60例(組1)，行無(wú)痛胃鏡60例(組2)；非肥胖組120例中行普通胃鏡60例(組3)，行無(wú)痛胃鏡60例(組4)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的阻塞性肺部疾病及呼吸暫停綜合征患者；②嚴(yán)重心律失常及近6個(gè)月出現(xiàn)心血管事件者；③根據(jù)ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上的患者；④丙泊酚及瑞芬太尼麻醉過(guò)敏者；⑤急性消化道出血及其他急癥患者；⑥嚴(yán)重肝腎疾病及妊娠期孕婦、哺乳期婦女或計(jì)劃妊娠者。

1.2方法

1.2.1一般準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備電子胃鏡(型號(hào)：Olympus GIF-H260)、氧氣、多功能心電監(jiān)護(hù)儀等器械，丙泊酚及瑞芬太尼等麻醉藥品，并備好吸氧面罩、喉鏡、吸引器、氣管導(dǎo)管、搶救藥品。

1.2.2操作：麻醉前禁食、禁飲8 h[3]，入室前均口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿用以表面麻醉及去除腔道內(nèi)泡沫，入室后開(kāi)放靜脈通道，向患者介紹胃鏡的操作步驟及方法，詢問(wèn)患者既往有無(wú)胃鏡檢查的經(jīng)歷及既往疾病史，幫助患者消除緊張情緒。檢查開(kāi)始前囑患者左側(cè)臥位，雙腿蜷曲，組2、組4在無(wú)痛胃鏡前5 min給予面罩吸氧，持續(xù)給氧到檢查結(jié)束患者蘇醒時(shí)，并行心電監(jiān)護(hù)，由主治以上經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師給予靜脈復(fù)合麻醉：先靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，速度2 mg/s；然后瑞芬太尼0.5 μg/kg，10～20 s內(nèi)緩慢靜脈推注。待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛后[4]，可行胃鏡檢查。檢查過(guò)程視時(shí)間長(zhǎng)短及患者反應(yīng)酌情追加丙泊酚20～30 mg，盡量避免檢查中體動(dòng)及嗆咳的發(fā)生。術(shù)中由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，控制鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)在4分以上；同時(shí)由工作10年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成胃鏡檢查，檢查結(jié)束后觀察10～30 min，待患者完全清醒后，詢問(wèn)患者的滿意程度。由家屬陪同離開(kāi)醫(yī)院，囑患者胃鏡檢查2 h后可清淡飲食及當(dāng)天禁止駕駛機(jī)動(dòng)車等注意事項(xiàng)。組1、組3患者胃鏡檢查前不行靜脈麻醉及吸氧，余同組2、組4。

1.2.3觀察指標(biāo)：多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者麻醉前或準(zhǔn)備進(jìn)境前(t1)、胃鏡經(jīng)食道入口平面時(shí)(t2)及檢查結(jié)束后患者清醒時(shí)(t3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)；觀察是否有惡心、嘔吐、躁動(dòng)、呼吸暫停、心臟暫停等不良反應(yīng)，檢查結(jié)束后詢問(wèn)患者的滿意程度并如實(shí)記錄。

2 結(jié)果

2.1四組患者基本資料比較：BMI在組1和組2之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67>0.05)；BMI在組3和組4間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16>0.05)；四組患者在年齡、性別及高血壓、糖尿病或冠心病等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2四組患者胃鏡檢查期間呼吸循環(huán)功能變化情況比較：全部患者安全完成胃鏡檢查，組1、組3在t2時(shí)刻的MAP、HR均較t1時(shí)刻升高，組2、組4在t2時(shí)刻的MAP、HR均較t1時(shí)刻下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組1、組3升高幅度明顯高于組2、組4下降幅度，行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)循環(huán)波動(dòng)較行普通胃鏡小，發(fā)生心腦血管意外的可能性較小，更安全。四組在t2時(shí)刻SpO2均較t1時(shí)刻下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3四組患者胃鏡檢查術(shù)中的不良反應(yīng)及術(shù)后滿意度情況：組1、組3術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)分別明顯高于組2、組4，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組滿意度比較：肥胖患者無(wú)痛胃鏡術(shù)后滿意度明顯高于肥胖患者普通胃鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表1 四組患者基本資料比較

因素組1組2組3組4F/χ2值P值年齡(x±s,歲)52.18±9.6252.83±9.2950.50±7.7351.75±8.190.430.52BMI(x±s,kg/m2)29.38±1.3529.21±2.40①22.67±1.3122.10±3.24②40.79>0.05性別(男/女,例)28/3236/2424/3624/360.920.09冠心病[例(%)]7(11.67)4(6.67)3(5.00)3(5.00)8.110.47高血壓[例(%)]8(13.33)13(21.67)5(8.33)7(11.67)3.990.18糖尿病[例(%)]6(10.00)3(5.00)4(6.67)5(8.33)1.420.75

注：①與組1比較，P>0.05；②與組3比較，P>0.05

分組檢查時(shí)段MAP(mm Hg)HR(次/min)SpO2(%)組1t1104.27±12.0982.48±14.4895.48±2.26t2130.98±20.50①102.78±19.13①94.88±2.98①t3113.90±16.91100.87±18.8195.97±2.47組2t1106.51±16.2185.20±10.5796.73±2.36t295.13±18.79①②75.35±10.26①②93.42±6.11①t393.23±15.0182.43±10.7295.48±4.22組3t198.12±10.7581.22±12.4296.62±1.90t2125.48±19.19①105.95±19.39①96.02±2.75①t3107.73±17.30101.62±16.9296.62±2.04組4t1100.46±11.3383.17±11.6197.32±2.24t284.36±13.16①③73.73±8.69①③95.78±4.37①t382.83±13.0378.57±11.8896.15±4.63

注：與t1時(shí)間比較，①P<0.05;與組1比較，②P<0.05；與組3比較，③P<0.05

表3 四組患者胃鏡檢查術(shù)中不良反應(yīng)比較[例(%)，n=60]

分組惡心嘔吐躁動(dòng)心臟驟停呼吸暫停組159(98.33)49(81.67)43(71.67)00組29(15.00)①2(3.33)①8(13.33)①00組359(98.33)56(93.33)47(78.33)00組44(6.67)②1(1.67)②3(5.00)②00

注：與組1比較，①P<0.05；與組3比較，②P<0.05

表4 四組患者術(shù)后滿意度比較[例(%)]

分組例數(shù)不滿意基本滿意非常滿意總滿意組16018(30.00)40(66.67)2(3.33)42(70)組2602(3.33)38(63.33)20(33.33)58(96.67)①組36018(30.00)41(68.33)1(1.67)42(70)組460032(53.33)28(46.67)60(100)②

注：與組1比較，Z=-5.228，①P<0.001；與組3比較，Z=-6.622，②P<0.001

3 討論

近年來(lái)，人們生活水平的不斷提高，無(wú)痛胃鏡技術(shù)的日益成熟，它具有診療安全、患者適應(yīng)性高、操作時(shí)間短、診斷率高等優(yōu)勢(shì)，使其在消化內(nèi)科疾病的診斷及治療中占有重要地位。目前胃鏡中心多采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方式，采用分步給藥[5]。丙泊酚具有起效迅速、蓄積小、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，對(duì)呼吸循環(huán)有一定抑制作用，其抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關(guān)[6-7]；瑞芬太尼是一種強(qiáng)效超短效阿片受體激動(dòng)劑，小劑量使用時(shí)起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)呼吸影響小，可減少丙泊酚用量[8]。二者配伍可取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，減少不良反應(yīng)，提高術(shù)中安全性，聯(lián)合用藥的目的在于降低丙泊酚對(duì)肥胖患者的不良反應(yīng)，增加術(shù)中操作的安全性。

肥胖患者氣道生理結(jié)構(gòu)的改變及豐富的上呼吸道軟組織，是阻礙氣道通暢的重要原因[9]。在靜脈麻醉中極易引起舌根后墜阻塞上呼吸道 ,導(dǎo)致患者血氧飽和度下降 、呼吸抑制 、二氧化碳的蓄積 、嗆咳等并發(fā)癥，不但影響胃鏡檢查，而且增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)不建議肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在t2時(shí)刻，肥胖患者無(wú)痛胃鏡組、非肥胖患者無(wú)痛胃鏡組SpO2較t1時(shí)刻均下降，且肥胖患者普通胃鏡組、非肥胖患者普通胃鏡組SpO2較t1時(shí)刻均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，前者由于麻醉，而后者由于鏡身對(duì)患者的刺激而引起血氧飽和度降低。而無(wú)痛胃鏡在胃鏡前5 min給予預(yù)吸氧，同時(shí)在檢查期間托起患者下頜，術(shù)者操作熟練、動(dòng)作輕柔，盡量縮短麻醉手術(shù)時(shí)間，盡可能降低麻醉程度，可有效對(duì)抗檢查過(guò)程中不同程度呼吸抑制引起的缺氧[10-11]。因此，本研究采用預(yù)吸氧及術(shù)中吸氧改善肥胖患者無(wú)痛胃鏡檢查中引起的缺氧。

肥胖患者較非肥胖患者在循環(huán)血容量、心排血量、每搏輸出量及心臟負(fù)荷方面明顯增加，多數(shù)肥胖患者常合并有高脂血癥和2型糖尿病。這些因素共同作用，使患者發(fā)生高血壓疾病、動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥大的概率增加，繼而加重患者的心臟負(fù)荷，最終引起高搏出量心力衰竭。胃鏡檢查中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)至關(guān)重要，處理不當(dāng)則易發(fā)生急性冠脈綜合征和充血性心力衰竭，而肥胖癥患者長(zhǎng)期處于高負(fù)荷循環(huán)狀態(tài)，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者普通胃鏡組、非肥胖患者普通胃鏡組因鏡身對(duì)咽喉部的刺激，引起下丘腦-垂體-腎上腺功能亢進(jìn)，從而引起血壓、心率升高；而肥胖患者無(wú)痛胃鏡組、非肥胖患者無(wú)痛胃鏡組患者檢查時(shí)因麻藥引起了血壓、心率下降，其下降的幅度明顯小于肥胖患者普通胃鏡組、非肥胖患者普通胃鏡組升高的幅度，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，發(fā)生心腦血管意外的可能性較小，更安全。在嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)證與禁忌證，且在多功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧的條件下，非肥胖患者行無(wú)痛胃鏡是一種安全、舒適、有效的檢查方法，與陳立、王翠萍的研究相符[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格掌握其麻醉禁忌證和適應(yīng)證后，同樣無(wú)痛胃鏡對(duì)于肥胖患者是一種安全的檢查方法。

肥胖患者無(wú)痛胃鏡組較肥胖患者普通胃鏡組檢查過(guò)程中發(fā)生惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)少，明顯增加了胃鏡檢查的依從性、舒適度及滿意度，與Amornyotin等的研究相符[16]。無(wú)痛胃鏡組使患者在無(wú)記憶、無(wú)痛苦狀態(tài)下完成操作及治療，提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，避免了常規(guī)胃鏡檢查中患者不自覺(jué)躁動(dòng)引起的機(jī)械性損傷，明顯縮短檢查時(shí)間，患者滿意度高，生命體征更平穩(wěn)，肥胖患者無(wú)痛胃鏡檢查效果明顯優(yōu)于普通胃鏡。

在嚴(yán)格掌握麻醉的禁忌證、適應(yīng)證及密切觀察胃鏡檢查過(guò)程中患者的生命體征的變化，最大程度降低麻醉意外的發(fā)生，肥胖患者無(wú)痛胃鏡同非肥胖患者無(wú)痛胃鏡檢查一樣的安全、舒適的。肥胖患者行無(wú)痛胃鏡大大提高患者的依從性和滿意度，更加利于消化內(nèi)鏡醫(yī)師仔細(xì)觀察胃腸道情況，減少漏診率，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。由于本研究有限，而對(duì)于肥胖患者在胃鏡檢查中血流動(dòng)力學(xué)的報(bào)道很少，有待于進(jìn)一步研究。