梅 曼 任添華

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科，北京 100700； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京 100070)

相關(guān)研究[5-6]顯示，靜脈血電解質(zhì)、血紅蛋白、血糖測量方面與動脈血氣分析結(jié)果存在差異，電解質(zhì)測量應(yīng)以實驗室生化檢驗為準(zhǔn)。也有研究[7-8]顯示在美國臨床實驗室改進修正案(United States of Clinical Laboratory Improvement Amendents,USCLIA)[9]允許最大誤差范圍內(nèi)，血氣分析結(jié)果可以信賴，可以作為參考。本研究是關(guān)于動脈血氣與實驗室檢查中電解質(zhì)、血紅蛋白濃度的相關(guān)性，是否可以在實驗室結(jié)果出來之前用于指導(dǎo)臨床決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2019年11月期間在急診留觀室留觀且根據(jù)病情需要，同時采集靜脈血常規(guī)、靜脈血生物化學(xué)和動脈血氣標(biāo)本的患者病情資料，搜集患者靜脈血和動脈血氣的Na+、K+、Ca2+、HGB濃度值，建立數(shù)據(jù)庫，最終獲取了60例患者的血液檢查結(jié)果。其中男性25名，女性35名，年齡54～89歲，中位數(shù)年齡(70±2.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②30 min內(nèi)同時采集合格靜脈血標(biāo)本及動脈血氣標(biāo)本，并及時送檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血氣分析結(jié)果可疑為靜脈血的結(jié)果，不符合臨床癥狀；②患者及家屬不同意參加該研究。

1.2 標(biāo)本采集

采用含有肝素鈉抗凝劑的血氣針于橈動脈或者股動脈采集動脈血4～6 mL,同時用靜脈采血管采集患者靜脈血，均由高年資護士采集。

1.3 檢測方法

動脈血氣標(biāo)本采集后10 min內(nèi)由血氣分析儀器檢驗并獲得報告，并保證機器運行良好。靜脈血標(biāo)本同時送檢急診檢驗室。所有操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化操作程序標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣和靜脈血K+濃度測量值結(jié)果

本研究共納入60名患者，動脈血氣和靜脈血鉀離子濃度的平均值分別為(3.73±0.52)、(3.93±0.58)mmol/L(t=11.487,P<0.001) (表1)，兩者K+濃度值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，靜脈血測量值高于動脈血氣。通過散點圖及Deming回歸(圖1)，相關(guān)系數(shù)r=0.919，線性回歸方程：靜脈K+濃度(mmol/L)=1.05×動脈血氣K+濃度+0.038。Bland-Altman散點圖如圖2所示。

表1 動脈血氣與靜脈血的Na+、K+、Ca2+、HGB濃度值及結(jié)果分析

△Venous blood concentration minus arterial blood gas concentration；Na+:sodium；K+：potassium；Ca2+：calcium；HGB：hemoglobin.

圖1 鉀離子散點圖及Deming回歸

圖2 鉀離子偏差圖

2.2 動脈血氣和靜脈血Na+濃度值結(jié)果

如表1示，動脈血氣和靜脈血的Na+濃度值分別為(136.7±7.0)、(136.49±6.6)mmol/L(t=-0.52,P=0.6)。通過散點圖及Deming回歸(圖3)，相關(guān)性系數(shù)r=0.932，線性回歸方程：靜脈血Na+(mmol/L)=18.543+0.863×動脈血氣Na+濃度；Bland-Altman散點圖如圖4所示。

圖3 鈉離子散點圖及Deming回歸

圖4 鈉離子偏差圖

2.3 動脈血氣和靜脈血Ca2+濃度值結(jié)果。

如表1顯示，動脈血氣和靜脈血的Ca2+濃度分別為(1.12±0.22)、(2.02±0.36)(mmol·L-1)(t=36.04,P<0.001)。通過散點及Deming回歸(圖5)，相關(guān)性系數(shù)r=0.88，線性回歸方程：靜脈血Ca2+(mmol/L)=0.44+1.42×動脈血氣Ca2+濃度；Bland-Altman散點如圖6所示。

圖5 鈣離子散點圖及Deming回歸

圖6 鈣離子偏差圖

2.4 動脈血氣和靜脈血HGB濃度值結(jié)果。

如表1顯示，動脈血氣和靜脈血的HGB濃度分別為(101.3±26.6)、(98.8±24.6)g/L(t=0.456,P=0.17)。通過散點圖及Deming回歸(圖7)，相關(guān)性系數(shù)為r=0.86，線性回歸方程：靜脈HGB(g/L)=17.868+0.8×動脈血氣HGB濃度；Bland-Altman散點圖如圖8所示。

圖7 血紅蛋白散點圖及Deming回歸

圖8 血紅蛋白偏差圖

3 討論

本研究顯示，靜脈血K+濃度值高于動脈血氣的K+濃度值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與王世芳等[11]、李毓龍等[12]的研究結(jié)果一致，兩者95%LOA(-0.08～0.54，P<0.001)，(55/60)92%數(shù)值落在95%LOA一致性界限范圍內(nèi)，界外比例超過5%，兩種測量方法一致性不強，靜脈血鉀與動脈血氣鉀濃度差值平均值為0.21 mmol/L,臨床允許誤差范圍為(-0.5～0.5 mmol/L)，總之，兩種測量方法是有一定差異性，但差異性在臨床允許誤差范圍內(nèi)，可認(rèn)為動脈血氣K+濃度測量值可用于實驗室結(jié)果出來之前的急癥評估。

靜脈血K+濃度值稍高于動脈血氣K+濃度值，可能存在以下原因：①標(biāo)本類型不同。動脈血氣為全血標(biāo)本，靜脈血標(biāo)本需血液凝固和離心處理等過程進行血清鉀離子檢測，正常細(xì)胞內(nèi)含有大量鉀離子，若標(biāo)本未及時離心或存在血細(xì)胞破壞，血細(xì)胞內(nèi)鉀離子進入血清中，造成血清鉀升高，動脈血氣的鉀為全血鉀，應(yīng)該更符合臨床需要[13-14]；②標(biāo)本采集管的不同。動脈血氣采集管內(nèi)液體肝素鈉作為動脈血標(biāo)本的抗凝劑，一方面可以稀釋動脈血標(biāo)本，另一方面肝素抗凝劑作為酸性陰離子成分，可以結(jié)合血標(biāo)本中陽離子成分，尤其是Ca2+,使得動脈K+、Ca2+含量低于靜脈。③動靜脈血本身的差異導(dǎo)致[15-16]。總體來說，在臨床采集標(biāo)本時，應(yīng)盡可能快的送檢標(biāo)本進行檢驗，提高準(zhǔn)確性。

該研究提示靜脈血與動脈血氣Na+濃度測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且95%LOA(-5.2～4.9，P=0.6)，(57/60)95%數(shù)值落在95%LOA一致性界限范圍內(nèi)，界外的比例不超過5%，具有較好一致性，兩者差值平均值為0.2 mmol/L，在臨床允許誤差范圍之內(nèi)(-4～4 mmol/L)，可將動脈血氣Na+濃度值直接用于靜脈血Na+濃度值的估算，用于急癥評估。

該研究提示靜脈血和動脈血氣的Ca2+濃度測量值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩者95%LOA(0.53～1.29，P<0.001)，差值平均值為0.91 mmol/L, 明顯超過臨床允許誤差范圍之內(nèi)(-0.25～0.25 mmol/L)，該結(jié)果顯示靜脈血Ca2+濃度測量值明顯高于動脈血氣Ca2+濃度測量值。Deming回歸提示靜脈血Ca2+與動脈血氣Ca2+濃度值呈正相關(guān)，兩者相關(guān)系數(shù)r=0.88，可使用線性回歸方法計算靜脈血Ca2+濃度值，判斷靜脈血Ca2+濃度，用于急癥評估。

靜脈血與動脈血氣HGB濃度測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者95%LOA(-28.7～23.8，P=0.17)，有(53/60)89%值在95%LOA一致性界限范圍內(nèi)，11%在界限外，動脈血氣與靜脈血HGB濃度差值平均值為(-2.4±13.5)g/L,該研究臨床誤差變異率為4.1%，在最大允許誤差變異范圍之內(nèi)。總之，動脈血氣HGB濃度結(jié)果可用于估計靜脈HGB濃度,用于急癥評估。Gibbons等[21]研究結(jié)果顯示動脈血氣HGB測量值與靜脈HGB測量值一致性好，且95%數(shù)值落在95%LOA界限內(nèi)。郭獻陽等[22]對180例患者動脈血氣電解質(zhì)、HGB測量值與靜脈血進行比較，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，分析由于檢測機器及檢測方法、參數(shù)設(shè)置不同、樣本量小導(dǎo)致。因動脈血氣儀可直接測量HGB含量，也可參數(shù)輸入設(shè)置，而靜脈血HGB 濃度采用試劑法，且測得結(jié)果比較穩(wěn)定。

總之，在處理急癥時，動脈血氣結(jié)果在實驗室結(jié)果出來之前用于指導(dǎo)臨床決策是可靠的。