李 麗 楊華升 勾春燕 汪曉軍 羅曉嵐 張佳瑩 李紅艷 李侗曾 梁連春* 李秀惠*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結合中心，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科，北京 100069)

自2019年12月以來，武漢出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，病例數(shù)快速上升，成為嚴重的公共衛(wèi)生事件。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺。COVID-19雖然與嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)具有同源性，但作為新發(fā)傳染病(以下簡稱新冠肺炎)，與前述疾病相比較又有顯著不同的臨床特點，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院于2020年1月21正式收治第1例COVID-19患者，至2月16日累計收治確診病例90例，51例治愈出院，包括6例重型患者，救治中使用中醫(yī)藥比例超過92%，其中中醫(yī)證候資料較完整的患者46例，現(xiàn)將其中醫(yī)臨床特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院自2020年1月21日以來確診為普通型COVID-19的患者為觀察對象，采集患者的臨床癥狀、舌象、脈象、實驗室檢查、影像學檢查等資料，動態(tài)觀察患者的證候演變。至2020年2月16日中醫(yī)四診資料較完整的46例患者用于中醫(yī)證候分析，其中男性21例(45.65%)、女性25例(54.35%)，平均年齡(45.63±17.01)歲，普通型40例，重型6例。平均住院天數(shù)(13.39±4.51)d。

1.2 診斷標準

普通型新冠肺炎患者的診斷依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]確診病例診斷和分型標準，普通型是指確診病例中具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)尚未達到重型標準者。重型指符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率(respiratory rate,RR)≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

中醫(yī)診斷標準參考北京中醫(yī)管理局《北京市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)防治方案第二版》[2]和國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]中的中醫(yī)診療方案部分。疫毒襲肺證見初起發(fā)熱或無發(fā)熱、惡風寒、乏力、咳嗽、有痰或少痰、頭身重痛、氣短、口干、脘痞、或有便溏。舌苔白或黃或膩、脈滑數(shù)。濕毒郁肺證見發(fā)熱、咳嗽痰少、或有黃痰、憋悶氣促、腹脹、便秘不暢、舌質(zhì)暗紅、舌體胖、苔黃膩或黃燥、脈滑數(shù)或弦滑。疫毒壅肺證見高熱、咳嗽、少痰、胸悶氣促、身痛、口干不欲飲、脘腹脹滿、便秘或便溏不爽、乏力、舌紅或絳苔黃膩、脈滑數(shù)。

1.3 資料采集方法

1.3.1 病史資料

記錄患者人口統(tǒng)計學資料、現(xiàn)病史、既往病史、流行病學史、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、生命體征、陽性體征等資料。

1.3.2 中醫(yī)會診資料

COVID-19是新發(fā)傳染病，2020年1月20日列入按甲類傳染病管理的乙類傳染病。嚴格的防護要求，對患者四診資料的采集產(chǎn)生一定影響，如進入病房需按要求穿戴防護用品，其中雙層手套嚴重影響脈象的判斷，同時出于減少醫(yī)院感染、減少防護用品消耗的需要，參與COVID-19患者中醫(yī)會診醫(yī)師人數(shù)、會診次數(shù)受到限制。會診醫(yī)師對部分患者的舌象進行了拍照，用于多位醫(yī)師會商，客觀準確評估患者舌象、判斷證型。

1.3.3 問卷星小程序動態(tài)采集患者癥狀及舌象變化

為獲得患者準確細致的癥狀資料及患者舌象動態(tài)變化，中醫(yī)團隊設計了問卷星小程序邀請患者每日掃碼答卷報告自己的癥狀，并上傳自拍舌象照片。問卷星調(diào)查表的內(nèi)容包括國家衛(wèi)生健康委員會、北京市發(fā)布的中醫(yī)診療方案中涉及的中醫(yī)癥狀，包括：發(fā)熱(最高體溫℃)、惡寒、出汗、咽干咽痛、頭痛、四肢肌肉酸痛、頭身困重、倦怠乏力、咳嗽、咳痰、胸悶、喘促、口干渴、食欲降低、嘔惡、脘痞、便溏、便秘、胸腹灼熱、煩躁等癥狀。由于掃碼為自愿參加，且一部分老年人不會應用手機程序，問卷星采集的證候資料需要與醫(yī)生會診資料匯總分析。

1.3.4 中醫(yī)、西醫(yī)治療方案

中醫(yī)治療方案：新入院患者一般給予連花清瘟膠囊或金花清感顆粒；對于癥狀較多的患者由中醫(yī)專家組會診辨證給予中藥復方煎劑治療。本院作為定點收治醫(yī)院以來，中醫(yī)專家組結合患者的中醫(yī)證候特征，參考北京市《北京市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)防治方案第二版》[2]和國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[3]中的中醫(yī)診療方案部分，制定了分別針對新型冠狀病毒肺炎疫毒襲肺證(普通型)、溫毒郁肺證(普通型)、疫毒壅肺證(重型)的3個協(xié)定處方，根據(jù)患者的證型進行應用。疫毒襲肺方包括金銀花、連翹、白茅根、杏仁等6味； 濕毒郁肺方包括黨參、茯苓、蒼術、薏苡仁等8味；疫毒壅肺方包括紅參、山萸肉、蒼術、生地等12味。

西醫(yī)治療方案：對于咳嗽、胸悶、憋氣癥狀的患者及時給予吸氧治療；對于出現(xiàn)喘憋、低氧血癥符合重型診斷的患者，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(輝瑞制藥有限公司，批準文號 H20080284)1～2 mg/kg靜脈應用，并根據(jù)病情變化快速調(diào)整劑量，總療程7～10 d。體溫大于38.5 ℃可應用布洛芬退熱，復方甘草片、鮮竹瀝口服液用于止咳、祛痰，消化酶、莫沙必利、蒙脫石等藥物用于改善消化道癥狀，出現(xiàn)肝損傷的患者可采用雙環(huán)醇、甘草酸二胺、水飛薊賓等藥物保肝治療。原有的基礎疾病繼續(xù)服用相關藥物。

患者入院后全部應用中成藥治療，其中19例采用連花清瘟膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，0.35 g/粒)口服，每次4粒，每日3次。27例采用金花清感顆粒(北京市華信醫(yī)院制劑室，6 g/袋)口服，6 g/次，每日2次。20例患者(普通型15例，重型5例)經(jīng)中醫(yī)會診后辨證應用了上述中藥復方煎劑。5例重型患者接受了甲潑尼龍琥珀酸鈉1～2 mg/kg治療，療程7～10 d。

1.3.5 資料分析

每日由5位中醫(yī)臨床專家組對患者的舌象結合癥狀資料進行分析解讀，癥狀期主要分為疫毒襲肺證(普通型)、濕毒郁肺證(普通型)、疫毒壅肺癥(重型),分析證候特點及轉歸。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 COVID-19患者的一般資料

本組患者均有明確的流行病學史，從出現(xiàn)癥狀至確診的中位時間約5 d(0～10 d)；男性21例，女性25例，平均年齡(45.63±17.01)歲；普通型患者40例，重型患者6例。中醫(yī)證型分布：疫毒襲肺證27例(普通型)、濕毒郁肺證13例(普通型)、疫毒壅肺證6例(重型)。舌質(zhì)主要為紅或暗紅(37例，80.43%)；舌苔黃膩者23例(50%)，白膩者15例(32.61%)；少苔3例(6.52%)，均為重型(表1)。

表1 46例患者一般資料

Average age was (45.63±17.01) years old.TCM: traditional Chinese medicine

2.2 實驗室檢查結果

確診為普通型和重型患者的實驗室檢查指標詳見表2。與普通型相比，重型患者中性粒細胞計數(shù)更高、淋巴細胞計數(shù)更低，肌酸肌酶、肌紅蛋白、C反應蛋白顯著高于普通型。

2.3 治療情況

應用布洛芬或復方酚麻美敏退熱18例；病程中出現(xiàn)轉氨酶升高、采用保肝藥物治療15例；應用復方甘草片或肺力咳等止咳祛痰藥物20例；應用莫沙必利等促進胃腸動力藥物8例。

表2 實驗室檢查結果

WBC:white blood cell;NEU:neutrophil;LYM:lymphocyte;HGB:hemoglobin;PLT:platelet;ALT:alanine aminotransferase;AST:aspartate transaminase;CK:creatine kinase;MYO:myoglobin;PTA:prothrombin activity;CRP:C-reactive protein;PCT:procalcitonin.

2.4 患者癥狀或中醫(yī)證候變化情況

2.4.1 證候及演變情況

根據(jù)病史、病程記錄及問卷星調(diào)查患者報告的癥狀，將患者病程劃分為起病早期(0～3 d)、進展期(4～14 d)、緩解期(15 d以上)。早期表現(xiàn)可見發(fā)熱(73.9%)、咳嗽(47.9%)、倦怠乏力(39.1%)、畏寒(26.1%)、周身疼痛(23.9%)、納呆(21.7%)、頭痛(19.6%)、咽干或咽痛(17.39%)、嘔惡(6.5%)等。

進展期癥狀最為突出，半數(shù)以上患者出現(xiàn)發(fā)熱(89.13%)、咳嗽咳痰(71.40%)、口干口渴(68.60%)、乏力(60%)、咽干或咽痛(57.10%)、納呆(54.30%)，其余癥狀包括：胸悶憋氣(37.10%)、汗出(34.30%)、周身疼痛(34.30%)、脘痞(28.60%)、胸腹灼熱(28.60%)、頭身困重(25.70%)、頭痛(20%)等。

緩解期發(fā)熱比例明顯減少(11.10%)，咳嗽咳痰(72.20%)、口干口渴(66.70%)、汗出(50%)仍較突出，納呆(38.90%)、乏力(33.30%)、咽干或咽痛(27.80%)例數(shù)明顯緩解，其余癥狀包括：頭身困重(27.80%)、頭痛(27.80%)、畏寒(22.20%)、周身疼痛(22.20%)、胸悶憋氣(22.20%)、氣急氣促(22.20%)、嘔惡(11.10%)、脘痞(5.60%)、胸腹灼熱(16.70%)等。

專家組研判舌象發(fā)現(xiàn)，患者在病程早期即出現(xiàn)舌質(zhì)、舌苔的特征性改變，如苔白膩或黃膩，重癥患者舌膩而干或少苔，進展期無明顯改善，緩解期舌質(zhì)舌苔開始發(fā)生緩慢變化，舌苔由厚轉薄，苔膩的程度有所改善、苔色由黃逐漸轉白。4例患者出院2周后門診復診，舌苔厚或膩的特點仍未完全消失。

2.4.2 患者發(fā)熱情況

本組患者病程中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀41例(89.13%)，全程無發(fā)熱5例(10.87%)。中位發(fā)熱體溫為38 ℃(37.3 ℃～39.8 ℃)，體溫<38 ℃患者12例；體溫38 ℃～39 ℃ 22例；體溫>39 ℃ 7例；中位熱程8 d(2～14 d)。

2.5 6例重型患者情況

6例重型患者中有3例入院診斷為普通型(中醫(yī)證型均為疫毒襲肺)，后轉為重型(中醫(yī)證型為疫毒壅肺)，轉重型的時間分別為病程第8天(2例)和第12天(1例)。另外3例住院即診斷為重型(疫毒壅肺)，分別為病程第5、7、8天。均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、憋氣、氣促，體溫高峰為38.4 ℃(38～39.1 ℃)，熱程10.5 d(8～13 d)，同時伴有納呆、頭身困重、乏力、口干渴等表現(xiàn)。中西醫(yī)結合治療2～3 d后，患者上述癥狀顯著緩解，繼續(xù)治療達到連續(xù)3 d不發(fā)熱、新冠肺炎病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性(間隔1 d)、電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)提示肺部炎性反應明顯吸收標準后好轉出院。出院時1例患者活動后略感氣短、輕度乏力，考慮氣陰兩虛；2例患者偶有干咳、口干，考慮余邪未盡，參考北京市中醫(yī)管理局中醫(yī)診療方案第二版給予相應中藥湯劑帶藥出院。囑其繼續(xù)在中西醫(yī)結合門診隨診。詳見表3。

表3 6例COVID-19重型患者的中醫(yī)證候特點

TCM:traditional Chinese medicine.

2.6 轉歸情況

患者經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療后，癥狀逐漸改善，所有患者均好轉出院，普通型和重型患者中位病程分別為16.5 d (14～26 d)，25 d(21～27 d)；平均住院天數(shù)分別為(13.24±4.36) d、(19.73±2.33) d，病毒核酸中位轉陰時間分別為11.41 d(4～22 d)、14.5 d(9～24 d)，肺部CT檢查病灶開始吸收的中位時間分別為10 d(5～19 d)、15.5 d(8～21 d)。與普通型相比較，重型患者病程和恢復時間均明顯延長，詳見表4。

表4 轉歸情況

Outcomes Common type median/d Severe type/dAverage days of hospital stay 13.20±4.3619.73±2.33Median course of disease16.5 (14-26)25(21-27)Duration from onset to virus turn-ing negative 11.41 (4-22)14.5(9-24)Duration from onset to lung inflam-mation improved10 (5-19)15.5(8-21)

3 討論

COVID-19屬于新發(fā)突發(fā)傳染病，無論中醫(yī)、西醫(yī)對其認識都是逐漸加深的過程。本病屬于中醫(yī)溫病中的“疫病”范疇，對中醫(yī)病因病機的認識仍在探討[4-6]，目前多數(shù)人[7]認為COVID-19為濕疫，濕、毒、瘀和虛是疾病發(fā)生發(fā)展的核心病機，病位主要在肺，可累及脾與心，肺閉喘脫是危重癥的特征，恢復期則有氣陰兩虛或余邪未盡痰瘀滯絡。

疫病者有其發(fā)病傳變的共性規(guī)律，《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似” 即闡述的一疫自有一氣的特征。 COVID-19為濕疫，濕的特點是阻陽氣遏氣機，根據(jù)中醫(yī)三因致病學說，本病受地域或個體差異而出現(xiàn)“從化”的多樣性表現(xiàn)[8-9]。以濕與熱的偏重區(qū)分可有濕重熱輕，或熱重濕輕的表現(xiàn)[10]。病情的轉歸也可以從舌像表現(xiàn)出來[11]。本研究對本院46例已出院患者的癥狀、診治、轉歸等資料進行了梳理和分析，對證候的動態(tài)變化進行了描述。通過專家組對患者癥狀和舌象判讀，普通型患者表現(xiàn)出濕與熱同存，疫毒襲肺證表現(xiàn)為熱重于濕，濕毒郁肺證表現(xiàn)為濕重于熱。濕熱漸去，病勢轉愈。濕熱壅肺閉肺，則病情加重，甚至可能出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危重癥候。

溫病重舌，雜病重脈。是說明舌象的變化更能反映溫病疫病的發(fā)病急、傳變快的特點。本組病例“濕”的特點表現(xiàn)為絕大部分患者都有舌苔黃膩或白膩，且伴有消化系統(tǒng)癥狀如食欲不佳、胸悶、疲乏無力等濕邪困阻之癥；“熱”的特點表現(xiàn)為患者舌質(zhì)偏紅，口干渴、干咳或咳嗽少痰。本病發(fā)熱者熱程較長(中位熱程8 d)、熱勢不高(中位體溫38 ℃)，也反映出濕遏阻滯，熱被濕郁的特點。

疾病早期(0～3 d)表現(xiàn)即可見濕熱證候，如發(fā)熱、咳嗽、倦怠乏力、周身疼痛、納呆、咽干或咽痛、嘔惡等。而進展期(4～14 d)癥狀最為突出，尤其以發(fā)熱、咳嗽、口干口渴、咽干或咽痛等熱證、以乏力、納呆等濕證更為明顯，嚴重者氣急、氣促，表現(xiàn)為閉肺特征。緩解期則大部分癥狀消退，但咳嗽咳痰、口干口渴仍較突出，且汗出較明顯，部分癥狀延續(xù)至病程第21 d以上。4例出院2周后復診的患者仍存在舌苔膩等濕熱征象，表現(xiàn)出氣陰兩虛、余邪未盡的特點。提示患者出院后管理也非常重要，尤其需關注其肺部炎性反應恢復及遠期預后如肺纖維化的發(fā)生情況。

與普通型相比，本病重型患者實驗室檢查結果中中性粒細胞計數(shù)更高、淋巴細胞計數(shù)更低、C反應蛋白、肌酸激酶和肌紅蛋白均顯著升高，上述指標與中醫(yī)疫毒閉肺證候的相關意義有待進一步研究。

上述證候觀察與早先發(fā)表的病例臨床特征相符[12]。本組患者的中醫(yī)證候特征在最新發(fā)布的《北京市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案(試行第三版)》[13]也得到體現(xiàn)。所有患者均在第一時間給予了中醫(yī)藥介入治療，癥狀較輕可僅給予中成藥[14]，總體預后較好。針對不同分型的患者中藥湯劑治療，參考國家和北京市中醫(yī)局的中醫(yī)診療方案，疫毒襲肺證予以清肺透邪，濕毒郁肺證予以益氣化濁，疫毒閉肺證予以清熱化痰，益氣斂陰，根據(jù)患者具體情況進行個體化辨證調(diào)整。本病濕熱證候突出，熱程長、病程長，經(jīng)過中西醫(yī)結合治療患者均好轉出院，中醫(yī)藥治療的作用靶點有待于進一步分析。針對恢復期余邪未盡和氣陰兩虛，中醫(yī)藥介入可能有助于驅除余邪，改善癥狀，對遠期預后的影響也將持續(xù)隨診觀察。