岳 睿 李曉玉* 楊明輝 劉曉艷 范 斌 張 萍

(1.北京積水潭醫(yī)院干部科，北京 100035；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

髖部骨折是骨質疏松的常見合并癥，也是導致骨質疏松死亡的主要原因。靜脈血栓栓塞是老年人髖部骨折圍手術期最常見的合并癥之一[1]。美國胸科醫(yī)師學會建議皮下注射低分子肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)來預防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)。盡管如此，術前下肢DVT的發(fā)生率為2.6%～17.3%，甚至在髖部骨折48 h后還未能做手術的患者中術前下肢DVT的發(fā)生率高達54%～62%[2-4]。目前，關于髖部骨折術前下肢DVT危險因素：女性、股骨粗隆間骨折、肺部疾病、既往靜脈血栓栓塞、制動時間長、D-二聚體(Dimer)升高等[3,5]。本研究將以80歲以上的高齡老年髖部骨折患者作為研究對象，研究這部分患者術前下肢DVT的患病率，并確定可能影響這一患病率的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月至2019年2月入住北京積水潭醫(yī)院老年創(chuàng)傷骨科病房的687例髖部骨折患者，其中，男性188例(27.4%)，女性499例(72.6%)；患者年齡80～101歲，平均年齡(85.5±4.2)歲。所有患者均在入院后即接受低分子肝素抗凝治療,本研究獲得北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準，倫理學審批號：積倫科審字第201807-11號。所有入選者均簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡≥80歲；②新鮮髖部骨折需要切開復位內固定者；③入院后接受抗凝治療的；④術前行超聲檢查，如陽性或不能確定者，經靜脈造影進一步證實。排除標準：①骨折超過3周；②軟組織開放性骨折；③病理性骨折；④器官功能嚴重不足難以耐受手術；⑤依從性差以及不愿配合研究的患者。

1.2 評估與檢查

所有患者在到北京積水潭醫(yī)院后會先在急診進行初步評估，其中包括盡快完善患者外周血樣采集(通常在入院后2～4 h)；完善骨折部位影像學檢查以明確骨折位置及骨折類型；完善雙下肢靜脈B超、超聲心動及胸部影像學檢查。B超提示DVT可疑或陽性的患者，收入院后由血管外科醫(yī)師于術前行下肢靜脈造影進一步確認，如造影證實確實存在下肢DVT，將由血管外科醫(yī)師于術前行下腔靜脈濾器置入術。同時所有無抗凝禁忌的患者從入院至術前24 h均使用低分子肝素鈉1次/d，每次5 000 U進行抗凝治療。

1.3 數(shù)據(jù)采集

記錄所有患者的年齡、性別、身高、體質量、骨折類型、受傷距入院時間；是否合并有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心律失常、腦血管疾病、阿爾茨海默病、惡性腫瘤、吸煙史、慢性肺病、慢性肝病、血栓形成史；急診就診時的：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)、纖維蛋白原、Dimer、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)、白蛋白和血清肌酐。楊繼紅等[6]曾對多種公式進行對比研究后發(fā)現(xiàn)Cockcroft-Gault公式反映老年患者腎功能水平的準確性最高。本研究采用Cockcroft-Gault公式法估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。本研究采用靜脈造影檢查確診下肢DVT。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者基本情況

687例患者中，股骨頸骨折306例(44.5%)，股骨粗隆間骨折381例(55.5%)；入院距受傷時間平均為(1.8±3.2) d。所有患者中，85例(12.4%)術前經靜脈造影診斷為下肢DVT，圍手術期沒有一例患者因下肢DVT而導致致命性肺栓塞。

2.2 單因素分析

所有因素中，股骨粗隆間骨折(P=0.039)、骨折至入院時間延長(P=0.001)、APTT縮短(P=0.030)和血白蛋白降低(P=0.011)與術前下肢DVT的發(fā)生顯著相關，詳見表1。

2.3 多因素分析

將單因素分析P<0.05的危險因素納入多因素逐步Logistic回歸分析(表2)，高齡老年髖部骨折術前下肢DVT的3個獨立危險因素：股骨粗隆間骨折(OR=1.714，P=0.041)、骨折至入院時間延長(OR=1.134，P=0.000)、APTT降低(OR=0.914，P=0.005)。其中骨折至入院時間P值最小、Wald值最大，說明該變量在模型中很重要。

3 討論

下肢深靜脈血栓的患者常出現(xiàn)腿部腫脹、疼痛、紅斑和局部發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，但鑒別診斷往往比較困難，主要原因：①與髖部骨折相關的癥狀重疊(比如腫脹和劇烈疼痛)；②無癥狀。此外，DVT除了在髖部骨折后出現(xiàn)外，也可能在損傷前作為基礎疾病存在。由于髖部骨折后DVT可能發(fā)展為近端合并癥，如腔內或致死性肺栓塞，因此有必要比普通外科患者更積極地篩查[7]。目前DVT檢查的手段主要包括血液學檢查和影像學檢查。

表1 高齡老年髖部骨折患者術前下肢DVT的單因素分析

VariablesWithout DVT(n=602)DVT(n=85)StatisticsPAge/a85.6±4.384.9±3.9-1.440a0.150Female436(72.4)63(74.1)0.1070.743Intertrochanteric fracture325(54.0)56(65.9)4.2670.039BMI/(kg·m-2)22.0±3.922.6±4.11.426a0.154Hypertension353(58.6)46(54.1)0.6250.429Diabetes146(24.3)21(24.7)0.0080.927Coronary heart disease173(28.7)18(21.2)2.1210.145Arrhythmia84(14.0)12(14.1)0.0020.967Cerebrovascular disease144(23.9)23(27.1)0.3990.528Senile dementia44(7.3)9(10.6)1.1250.289Malignancy76(7.6)8(9.4)0.3220.570Smoking history103(17.1)11(12.9)0.9350.334Chronic liver disease10(1.7)3(3.5)0.5750.448Chronic lung disease86(14.3)9(10.6)0.8550.355Thrombosis history5(0.8)1(1.2)0.0001.000Time from injury to admission/d1.5±2.93.3±4.53.414a0.001PT/s13.0±1.412.8±1.0-1.188a0.235APTT/s28.2±4.527.2±4.0-2.169a0.030Fibrinogen/(g·L -1)329.1±112.0345.5±105.21.273a0.203Dimer/(mg·L -1)8.0(3.3,18.4)7.2(4.9,15.5)-0.194b0.846HGB/(g·L -1)113.7±18.5110.6±16.7-1.492a0.136PLT/(×109·L -1)202.5±66.7219.7±76.11.981a0.050Albumin/(g·L -1)39.2±3.438.2±3.2-2.539a0.011eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2)53.0±20.455.3±22.50.967a0.334 a t value, b Z value and the remainder is χ2 value. DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; HGB: hemoglobin; PLT: platelet; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

表2 高齡老年髖部骨折患者術前下肢DVT的逐步Logistic回歸分析

DVT：deep vein thrombosis;APTT： activated partial thromboplastin time.

典型的血液檢測是Dimer，Dimer是纖溶酶介導降解交聯(lián)纖維蛋白的最終產物，Dimer結果陰性意味著沒有DVT，可用于排除DVT的可能性。但Dimer的水平受多種因素影響，在肝臟疾病、炎性反應、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷甚至近期手術后均可觀察到陽性結果。由于年齡較大的髖部骨折患者可能因其潛在疾病和創(chuàng)傷導致Dimer水平升高，而與DVT無關，因此單獨使用Dimer來確認DVT存在局限性[7-8]。Song等[5]研究發(fā)現(xiàn)Dimer升高與術前下肢DVT的發(fā)生獨立相關。也有研究[9]顯示Dimer與髖部骨折患者術前下肢DVT的發(fā)生無明確相關性。本研究中，DVT陽性組與DVT陰性組術前Dimer濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

影像學檢查主要包括超聲、靜脈造影和CT檢查。超聲是診斷DVT的首選，超聲檢查簡便、無創(chuàng)、可重復，可以立即進行，并可用于隨訪。研究[7]顯示，超聲對股靜脈和腘靜脈血栓的敏感度為94.2%，特異度為93.8%，而對膝蓋以下的遠端靜脈血栓的敏感度僅為67.0%，相對較低。超聲檢查還可能受到操作者技能水平的影響，此外對于懷疑肺栓塞的患者，超聲并不能夠直接診斷，還需進行額外的檢查以明確。且超聲檢查準確性低于靜脈造影[8]，本研究亦發(fā)現(xiàn)部分超聲檢查DVT陽性的患者，經造影證實為陰性。

CT檢查因其用時短，敏感度和特異度分別為100%和96.6%[7]，成為診斷DVT的另一種方法，但是由于臨床成本、輻射以及造影劑等問題使得它在臨床上的運用不如超聲普遍。靜脈造影是DVT診斷的“金標準”，在其他檢查難以明確診斷時，如無靜脈造影禁忌證，則應該立即進行[9]。但是由于其有創(chuàng)性和不可重復性，使其在臨床工作中的應用受到限制。各種檢查方法均各有利弊，臨床工作中還需結合患者和醫(yī)院的實際情況進行選擇。本研究在DVT的診斷上先采用超聲初篩，再由靜脈造影確診。

既往關于髖部骨折術前DVT的發(fā)生率報道[10-12]不一、跨度較大，考慮其原因可能與患者的選擇以及DVT的確診方法有關。王京等[10]選擇年齡≥65歲的患者，平均年齡(79.1±7.2)歲，術前下肢DVT的發(fā)生率為11.0%。Wang等[11]選擇年齡≥45歲的患者作為研究對象，平均年齡(71.8±13.7)歲，術前下肢DVT的發(fā)生率為11.7%。Zhang等[1]的研究中，患者年齡≥16歲，平均年齡(72.86±13.79)歲，術前下肢DVT的發(fā)生率高達34.98%，本研究選擇年齡≥80歲的高齡患者，平均年齡(85.5±4.2)歲，術前下肢DVT的發(fā)生率為12.4%，本研究結果與既往研究[10-12]結果相似。Wang等[11]和Zhang等[1]的研究認為年齡是髖部骨折患者術前下肢DVT的獨立危險因素，而本研究認為在年齡≥80歲的髖部骨折患者中，DVT的發(fā)生率并不會隨著患者年齡的增長而增加；王京等[10]的研究中DVT的發(fā)生率也不會隨著患者年齡的增長而增加?？紤]其原因，當研究對象的年齡跨度較大、平均年齡相對較輕時，隨著年齡的增長，髖部骨折術前下肢DVT的發(fā)生率增加；然而當研究對象均為老年或高齡老年人時，術前下肢DVT的發(fā)生率將不會再隨年齡增長而增加。下一步可針對80歲以上與80歲以下髖部骨折患者術前下肢DVT的差異進行進一步的研究。

在本研究中，高齡老年髖部骨折患者術前下肢DVT的3個獨立危險因素為股骨粗隆間骨折、骨折至入院時間延長和APTT縮短。既往研究[5,8,11-12]均顯示損傷后長期固定是髖部骨折術前下肢DVT的危險因素。Cho等[2]研究顯示，在受傷后72 h內入院的髖部骨折患者中，DVT的發(fā)病率僅為1.4%，而在受傷72 h后入院的髖部骨折患者中，DVT的發(fā)病率增加了13.3%。Zhang等[1]的研究中患者術前下肢DVT發(fā)生率較高的其中一個原因就與研究中大部分患者骨折后延遲入院有關。本研究中骨折至入院時間的Wald值最大，提示該變量在模型中很重要。影響入院時間的因素有很多，包括社區(qū)醫(yī)院轉診、術前評估的優(yōu)化。對于髖部骨折的患者，在充分的術前準備后，應盡快進行手術。此外，Xing等[8]研究發(fā)現(xiàn)，只有一小部分DVT發(fā)生在入院至手術期間，大部分的DVT都發(fā)生在受傷至入院期間，在等待手術期間，通過藥物或物理血栓預防可以大大減少DVT的發(fā)生。本研究選擇受傷至入院時間作為研究因素，而非受傷至手術時間。

本研究中股骨粗隆間骨折患者術前下肢DVT發(fā)生率高于股骨頸骨折的患者，與王京等[10]的研究結果一致。靜脈損傷、靜脈血流停滯和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓栓塞癥的三大危險因素。2016《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[9]指出：骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。骨科大手術包括全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換和髖部骨折手術。對施行骨科大手術的患者，術后藥物預防時間最少10～14 d，全髖關節(jié)置換術后患者建議延長至35 d。因此本研究中患者術后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝治療，直至出院，院外根據(jù)情況口服利伐沙班至術后2～5周。對于利伐沙班不適用的人群，如腎功能不全、低收入的患者，口服阿司匹林。

Huang 等[13]比較了阿司匹林和利伐沙班序貫低分子肝素預防髖部骨折術后靜脈血栓栓塞的治療效果和安全性，發(fā)現(xiàn)口服阿司匹林組靜脈血栓栓塞和出血的發(fā)生率與口服利伐沙班組相當。股骨粗隆間骨折通常疼痛更為明顯，患者為避免或減輕疼痛會盡可能避免活動患肢，導致患肢血流瘀滯；此外股骨粗隆間骨折損傷較重，為囊外骨折，失血量大，而失血是促進高凝狀態(tài)的一個因素[14]。Zhang等[1]的研究中DVT陽性組的失血量明顯多于DVT陰性組，失血量越多，機體的高凝狀態(tài)就越明顯，從而導致血栓形成；此外，股骨粗隆間骨折后，患者為避免排尿排便時搬動肢體所引起的疼痛會盡可能減少進食進水，造成血液濃縮，加重血栓風險。相比之下，股骨頸骨折為囊內骨折，骨折后出血少，疼痛程度輕，臨床上觀察到部分股骨頸骨折的患者無明顯疼痛，甚至患肢仍然可以活動，股骨頸骨折對患者全身情況的影響要比股骨粗隆間骨折小。股骨粗隆間骨折的患者下肢DVT的發(fā)生率明顯高于股骨頸骨折。

APTT是反映內源凝血途徑的一項凝血功能檢查指標，廣泛用于過篩測定內源途徑凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ，同時也可用于出血疾病的初篩診斷以及肝素抗凝治療的實驗室監(jiān)測。APTT延長可見于血友病A、血友病B、肝臟疾病、腸道滅菌綜合征、口服抗凝劑、彌散性血管內凝血、輕型血友?。籉XI、FXII缺乏癥；血中抗凝物質(凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物質、華法林或肝素)增多；大量輸注庫存血等。APTT縮短可見于高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等。楊田軍等[15]研究認為APTT為深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素，Bachler等[16]研究發(fā)現(xiàn)縮短的APTT可以識別有血栓栓塞合并癥風險的患者。本研究中DVT陽性組APTT明顯短于DVT陰性組，考慮與DVT陽性組患者血液處于高凝狀態(tài)有關。但王京等[10]和Wang等[11]的研究均提示APTT與DVT無明顯關系，尚需較大樣本量進一步驗證。

研究[3,8,17]顯示，女性髖部骨折患者下肢DVT的風險高于男性，而有研究[14]則持相反觀點。本研究中女性不是高齡老年髖部骨折患者術前下肢DVT的危險因素。Wang等[11]研究顯示慢性腎臟病可增加中老年髖部骨折患者術前DVT的發(fā)生率，該研究中eGFR降低是中老年髖部骨折患者術前DVT的獨立危險因素。而本研究中高齡老年髖部骨折患者術前DVT陽性組與陰性組的eGFR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析其原因可能是Wang等[11]用超聲診斷下肢DVT，本研究采用更為精準的造影診斷，如前所述超聲檢查受操作者經驗影響較大，其準確性低于靜脈造影。其次Wang等[11]選擇的人群為≥45歲的患者，本研究選擇的是≥80歲的高齡老年患者。

本研究的局限性：首先，由于在設計上是回顧性的，許多因素會影響研究的準確性；其次，患者數(shù)量及群體有限，且所有患者均來自同一家醫(yī)院。未來需要選取多中心、較大的樣本量，進行前瞻性的實驗來進一步研究。