高 巍 趙莉紅 王 瑋 王雷明 許素素 隗立峰 滕梁紅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病理科，北京 100053)

隨著2017版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization， WHO)垂體腺瘤新分類[1]的提出，垂體腺瘤分類從僅依靠分泌激素的類型到結(jié)合分化譜系進(jìn)行分類的新時(shí)代，本研究基于垂體腺瘤新分類系統(tǒng)，回顧性分析垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)形態(tài)及免疫表型，探討新分類系統(tǒng)下垂體腺瘤診斷的臨床病理學(xué)特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 標(biāo)本收集與臨床資料

回顧性分析了2017年1月至2018年5月期間首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病理科診斷為垂體腺瘤的134例病例的資料。

1.2 研究方法

所有病例標(biāo)本均來(lái)源于手術(shù)切除后送檢組織，經(jīng)過(guò)10%(體積分?jǐn)?shù))中性甲醛固定，石蠟包埋，蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色。免疫組織化學(xué)染色均采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶(streptavidin-perosidase，SP)兩步法，所用抗體有促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、催乳素(prolactin hormone,PRL)、促甲狀腺激素 (thyroid stimulating hormone,TSH)、生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)、細(xì)胞角蛋白18(Cam5.2，CK18)、雌激素(estrogen receptor，ER)、垂體特異性POU-同源結(jié)構(gòu)域轉(zhuǎn)錄因子(pituitary transcription factor 1, Pit-1)、 T-box家族成員TBX19轉(zhuǎn)錄因子(T-box transcription factor TBX19, T-pit)、類固醇生成因子1(steroidogenic factor-1, SF-1)、Ki-67。所有抗體除SF-1來(lái)自于基因科技公司外，其余均為中杉金橋生物公司產(chǎn)品。過(guò)碘酸希夫反應(yīng) (periodic acid-Schiff，PAS)特殊染色染液來(lái)自于羅氏診斷產(chǎn)品公司，每種抗體均設(shè)陽(yáng)性與陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

134例患者中男性74例，女性60例，年齡14～76歲，中位發(fā)病年齡51歲。101例(75.4%)患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多為壓迫癥狀，如頭暈頭痛、耳鳴、聽力下降、視力受損等，其余31例患者出現(xiàn)不同程度的激素異常導(dǎo)致的臨床癥狀。所有患者術(shù)前影像均顯示蝶鞍占位性病變，影像學(xué)評(píng)估微腺瘤(<1 cm)7例，大腺瘤(1～4 cm)120例，巨大腺瘤(>4 cm)7例。

2.2 依據(jù)WHO 2017版垂體腺瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[1]重新診斷分類(表1)

1)生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤

本研究中共有17例(12.7%)生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤，其中11例(64.7%)臨床表現(xiàn)為肢端肥大，3例血清學(xué)檢測(cè)顯示生長(zhǎng)激素升高。1例泌乳生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤臨床表現(xiàn)為停經(jīng)，血清學(xué)僅顯示生長(zhǎng)激素升高。2例泌乳生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤患者為復(fù)發(fā)病例。

表1 134例垂體腺瘤患者的臨床特征

Pit-1: pituitary transcription factor 1.

本組中生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤多為大腺瘤(14例)，其中致密顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤大小均<2 cm，而稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素腺瘤大小均>2 cm(圖1A)。HE染色可見腫瘤細(xì)胞中等大小，呈圓形或多角形，胞質(zhì)豐富、強(qiáng)嗜酸性(圖1B)。免疫組織化學(xué)染色表達(dá)GH及Pit-1(圖1C、D)，其中3例致密顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤GH及CK18表達(dá)呈彌漫、濃染，2例稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤GH表達(dá)較稀少，CK18呈點(diǎn)狀纖維小體陽(yáng)性(圖1E)；14例泌乳生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤中同一腫瘤細(xì)胞在表達(dá)GH的同時(shí)也部分表達(dá)PRL，1例混合性生長(zhǎng)激素和泌乳激素細(xì)胞腺瘤顯示不同的腫瘤細(xì)胞分別表達(dá)GH或PRL，且ER部分陽(yáng)性表達(dá)，主要表達(dá)于PRL陽(yáng)性區(qū)域。

圖1 稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤

2)泌乳激素細(xì)胞腺瘤

本研究11例(8.2%)泌乳激素細(xì)胞腺瘤中僅3例女性患者出現(xiàn)停經(jīng)、泌乳癥狀，其中1例伴有血泌乳素升高，且該患者為復(fù)發(fā)病例。此外，還有1例男性患者表現(xiàn)為泌乳素升高，1例男性患者為復(fù)發(fā)病例。

泌乳激素細(xì)胞腺瘤主要為大腺瘤(9例)，1例微腺瘤患者為女性，1例巨大腺瘤患者為男性。HE染色可見腫瘤細(xì)胞呈圓形，嫌色性或嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞輕度異型性。免疫組化染色PRL和Pit-1呈陽(yáng)性表達(dá)，其中4例表達(dá)ER。PRL染色呈強(qiáng)陽(yáng)性，彌漫整個(gè)胞質(zhì)的致密顆粒型泌乳激素細(xì)胞腺瘤1例，PRL染色呈核周部分陽(yáng)性的稀疏顆粒型泌乳激素細(xì)胞腺瘤7例。

3)促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤

本研究中僅1例(0.7%)促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤，該患者臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，并伴有血促甲狀腺素升高，且該患者為復(fù)發(fā)病例。影像提示腫瘤為大腺瘤。HE染色可見腫瘤細(xì)胞排列呈竇隙狀，間質(zhì)纖維化明顯，細(xì)胞胞質(zhì)呈嫌色性。免疫組織化學(xué)染色示TSH和Pit-1陽(yáng)性。

4)靜止性Pit-1陽(yáng)性垂體腺瘤

4例(3.1%)靜止性Pit-1陽(yáng)性垂體腺瘤患者均為女性，臨床表現(xiàn)及血激素均無(wú)異常，影像學(xué)提示腫瘤直徑均>3cm，免疫組織化學(xué)染色僅表達(dá)Pit-1，而沒(méi)有激素表達(dá)。

5)促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤

25例(16.4%)促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤患者主要為女性(23例，92%)，其中1例患者出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征，并伴有血皮質(zhì)醇升高；4例出現(xiàn)停經(jīng)或泌乳，其中2例患者伴泌乳素升高，1例患者僅表現(xiàn)為血皮質(zhì)醇升高。25例患者中6例為復(fù)發(fā)病例，4例為稀疏顆粒型，3例為靜止性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤。

本研究中促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤主要為大腺瘤(22例，88%)，其中稀疏顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤均為大腺瘤或巨大腺瘤(圖2A)。HE染色可見腫瘤細(xì)胞彌漫分布，部分圍繞毛細(xì)血管排列，細(xì)胞呈嗜堿性或嫌色性(圖2B)。免疫組織化學(xué)染色顯示，3例靜止性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤ACTH為弱陽(yáng)性或陰性(圖2C)，而均表達(dá)T-Pit(圖2D)，其中1例為I型(致密顆粒型，PAS染色強(qiáng)陽(yáng)性)，2例II型(稀疏顆粒型，PAS染色弱陽(yáng)性)(圖2E)；其余22例ACTH及T-Pit均呈陽(yáng)性。11例致密顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤ACTH呈強(qiáng)陽(yáng)性，且特殊染色PAS呈顆粒狀強(qiáng)陽(yáng)性；14例稀疏顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤ACTH呈弱陽(yáng)性，特殊染色PAS呈顆粒狀弱陽(yáng)性。

6)促性腺激素細(xì)胞腺瘤

68例(50.7%)促性腺激素細(xì)胞腺瘤患者中男性(53例)明顯多于女性(15例)，7例患者出現(xiàn)停經(jīng)、泌乳或性欲下降癥狀，其中3例患者出現(xiàn)泌乳素升高，1例患者伴有睪酮水平下降。此外，有1例患者僅有血睪酮濃度下降而無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

本研究中68例促性腺激素細(xì)胞腺瘤均為大腺瘤或巨大腺瘤(圖3A)，HE染色可見腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀或梁狀排列，部分圍繞血管形成假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性(圖3B)。免疫組織化學(xué)染色示39例ER陽(yáng)性(圖3E)，51例同時(shí)表達(dá)LH、FSH和SF-1(圖3C、D)，其中FSH免疫反應(yīng)普遍強(qiáng)于LH，13例患者LH和FSH其中一種陽(yáng)性，同時(shí)SF-1陽(yáng)性表達(dá)。4例靜止性促性腺激素細(xì)胞腺瘤中2例FSH和LH陽(yáng)性，1例僅LH陽(yáng)性，1例僅SF-1陽(yáng)性且該患者10年前曾行垂體腺瘤切除術(shù)。

7)零細(xì)胞腺瘤

2例零細(xì)胞腺瘤患者均無(wú)任何激素相關(guān)的臨床表現(xiàn)及血激素異常，影像提示1例腫瘤為大腺瘤，1例為巨大腺瘤。HE染色可見腫瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性或嫌色性，激素及轉(zhuǎn)錄因子免疫組織化學(xué)染色均陰性。

8)多激素細(xì)胞腺瘤

3例多激素細(xì)胞腺瘤患者均出現(xiàn)血甲狀腺素升高，其中2例臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)。HE染色可見腫瘤細(xì)胞嫌色性，部分細(xì)胞呈梭形，彌漫分布。免疫組織化學(xué)染色均顯示腫瘤細(xì)胞Pit-1彌漫陽(yáng)性，且存在TSH和PRL的同時(shí)表達(dá)。

9)雙激素細(xì)胞腺瘤

3例雙激素細(xì)胞腺瘤患者均為女性，其中1例患者出現(xiàn)停經(jīng)癥狀，3例患者均無(wú)血激素異常。HE染色示腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，細(xì)胞部分嗜酸性，部分嫌色性。免疫組織化學(xué)染色可見其中2例部分表達(dá)GH、ACTH、Pit-1及T-Pit(其中1例臨床表現(xiàn)為停經(jīng))，1例表達(dá)GH、LH、Pit-1及SF-1。

3 討論

3.1 垂體腺瘤的分類和構(gòu)成

圖2 稀疏顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤

圖3 促性腺激素細(xì)胞腺瘤

垂體腺瘤約占顱內(nèi)切除腫瘤的25%[2]。自2000年起WHO開始將垂體腺瘤劃分在內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤中，并依據(jù)腫瘤細(xì)胞分泌激素類型的不同進(jìn)行分類[3]。2004版WHO垂體腺瘤的分類[3]中已經(jīng)提出腺垂體細(xì)胞分化方向主要由垂體轉(zhuǎn)錄因子決定，包括調(diào)控嗜酸性細(xì)胞譜系(包括生長(zhǎng)激素細(xì)胞、泌乳激素細(xì)胞及促甲狀腺激素細(xì)胞)；T-box家族成員TBX19轉(zhuǎn)錄因子(T-box transcription factor TBX19, T-pit)，調(diào)控促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞譜系；以及類固醇生成因子1(steroidogenic factor-1, SF-1)調(diào)控促性腺激素細(xì)胞譜系，并由此提出了垂體腺瘤譜系分型，但當(dāng)時(shí)并未完全應(yīng)用到分類系統(tǒng)中。隨后在臨床的不斷應(yīng)用及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一部分激素染色陰性的腫瘤患者存在轉(zhuǎn)錄因子的改變，將其歸為無(wú)功能垂體腺瘤并不合適，且這樣分類既不能提示腫瘤發(fā)生機(jī)制的差別，又不能很好地提示預(yù)后[4]。于是在最新的2017版WHO垂體腺瘤分類中明確指出分類必須結(jié)合激素表達(dá)和分化譜系，即通過(guò)免疫組織化學(xué)染色的方法對(duì)相關(guān)激素及轉(zhuǎn)錄因子(包括Pit-1、T-pit以及SF-1)進(jìn)行檢測(cè)，從而進(jìn)一步分類。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，泌乳激素細(xì)胞腺瘤是最常見的垂體腺瘤類型，約占垂體腺瘤的30%～50%[5-6]。本研究中泌乳激素細(xì)胞腺瘤僅占8.2%，與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道存在差異可能與近年來(lái)內(nèi)科保守治療效果顯著，使得手術(shù)比例下降有關(guān)。促性腺激素細(xì)胞腺瘤約占垂體腺瘤的43%～64%，其好發(fā)于60歲以上患者，男性略多于女性[7]。本研究中促性腺激素細(xì)胞腺瘤占50.7%，患者中位年齡57歲，其中男性(53例)顯著多于女性(15例)。促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤約占垂體腺瘤的15%，其中致密顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤最為常見，也是庫(kù)欣綜合征最常出現(xiàn)的類型，影像學(xué)通常為微腺瘤[8]。本研究中促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤占18.7%，1例庫(kù)欣綜合征出現(xiàn)在致密顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤患者，且為微腺瘤。然而本研究25例促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤中稀疏顆粒型較多(14例)，這可能與致密顆粒型通常體積小，臨床無(wú)癥狀時(shí)不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤約占垂體腺瘤的10%～15%，其中30%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)肢端肥大[9-10]。本研究中生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤占14.9%(20例)，且55%(11例)表現(xiàn)為肢端肥大。促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤是最少見的垂體腺瘤類型，約占所有垂體腺瘤的0.5%～3%[11]。多數(shù)患者(89%～92%)在發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤前就已出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀[12-13]，影像學(xué)提示腫瘤多為大腺瘤(75%～79.6%)，且35%～40%的病例具有較強(qiáng)的侵襲性[12, 14-15]。本研究中僅有1例促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤，該患者表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2 功能性垂體腺瘤、靜止性垂體腺瘤和零細(xì)胞腺瘤

研究[15]顯示，超過(guò)65%的垂體腺瘤為功能性垂體腺瘤，即臨床存在內(nèi)分泌功能紊亂，或血清學(xué)激素檢測(cè)異常。其中98%的生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤為功能性垂體腺瘤[16]。本研究中僅27.6%(37例)的病例為功能性垂體腺瘤，其中32.4%(12例)為生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤，占本研究中生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤的70.6%。靜止性垂體腺瘤又稱無(wú)功能性垂體腺瘤，患者臨床沒(méi)有內(nèi)分泌紊亂的癥狀，血清學(xué)激素檢測(cè)正常，但腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色有激素或者轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)。文獻(xiàn)[17]中80%～90%靜止性垂體腺瘤為促性腺激素細(xì)胞腺瘤[17]。本研究中近一半病例(67例)為促性腺激素細(xì)胞腺瘤，而這一亞型腫瘤主要為靜止性垂體腺瘤(61/67，91.2%)。泌乳激素細(xì)胞腺瘤及促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤也均以靜止性垂體腺瘤為主(分別為63.6%及72.7%)，而促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤、多激素細(xì)胞腺瘤、雙激素細(xì)胞腺瘤主要表現(xiàn)為功能性垂體腺瘤，但由于病例數(shù)較少，使得本研究中功能性垂體腺瘤明顯少于靜止性垂體腺瘤。

2017版WHO垂體腺瘤分類[1]明確指出零細(xì)胞腺瘤為臨床表現(xiàn)為無(wú)功能腺瘤，并且免疫組織化學(xué)染色不表達(dá)所有激素和轉(zhuǎn)錄因子。而按照2004版WHO定義，零細(xì)胞腺瘤為沒(méi)有激素免疫活性的無(wú)功能性腺瘤，但允許其免疫組織化學(xué)染色表達(dá)散在的激素抗體。由此推測(cè)，既往診斷的零細(xì)胞腺瘤中可能有一部分沒(méi)有激素抗體的表達(dá)，但存在轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)，因此不能歸為零細(xì)胞腺瘤。Nishioka等[4]研究證實(shí)了這種推測(cè)，指出95%的免疫組織化學(xué)染色激素陰性的病例會(huì)有轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，其中67 %表達(dá)SF-1，27%表達(dá)T-Pit，2%表達(dá)Pit-1。因此真正的零細(xì)胞腺瘤只占無(wú)功能垂體腺瘤的不到5%，且通常為大腺瘤，組織學(xué)表現(xiàn)可以呈多樣性，免疫組織化學(xué)染色嗜鉻粒蛋白A(chromograinin A)和突觸素(Syn)陽(yáng)性。

3.3 高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤

2017版WHO垂體腺瘤分類[1]中提出了高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤的概念，即腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)行為，臨床表現(xiàn)出易復(fù)發(fā)且難以控制的特征，包括稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤、男性泌乳激素細(xì)胞大腺瘤、Crooke細(xì)胞腺瘤、靜止性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤及多激素Pit-1陽(yáng)性腺瘤[1]。

生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤根據(jù)GH及CK的表達(dá)分為稀疏顆粒型和致密顆粒型，區(qū)分這兩種亞型主要是研究[16-17]顯示稀疏顆粒型垂體腺瘤好發(fā)于年輕女性，易復(fù)發(fā)，常提示預(yù)后不良，需要臨床醫(yī)生更加重視腫瘤的治療及隨訪。本研究中2例稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤患者中位年齡僅26歲，且均為大腺瘤，提示腫瘤可能存在較活躍的生物學(xué)行為。

男性泌乳激素細(xì)胞腺瘤患者腫瘤體積通常較大，且預(yù)后較差[10, 18]。本研究6例男性泌乳激素細(xì)胞腺瘤中5例為大腺瘤，1例為巨大腺瘤，且其中1例大腺瘤為復(fù)發(fā)病例。

2017版WHO垂體腺瘤分類依據(jù)ACTH及PAS的表達(dá)方式將促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤分為致密顆粒型、稀疏顆粒型及Crooke細(xì)胞腺瘤。其中稀疏顆粒型和Crooke細(xì)胞腺瘤常表現(xiàn)為侵襲性大腺瘤，易復(fù)發(fā)且預(yù)后差，而這兩種類型中20%為靜止性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤，后者多見于女性，常為大腺瘤，患者臨床表現(xiàn)為無(wú)功能腺瘤，而免疫組織化學(xué)染色通常ACTH陰性，T-Pit陽(yáng)性[19-20]。根據(jù)ACTH及PAS的表達(dá)將靜止性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤分為I型(致密顆粒型)和II型(稀疏顆粒型)，且后者與稀疏顆粒型促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤一樣通常具有侵襲性，預(yù)后差[21]。本研究也顯示了類似的結(jié)果，稀疏顆粒型均為大腺瘤或巨大腺瘤，2例II型靜止性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤均為復(fù)發(fā)病例。

多激素細(xì)胞腺瘤指免疫表型表達(dá)一種以上的激素，且表達(dá)激素來(lái)源于同一腺垂體細(xì)胞譜系。較常見的為多激素Pit-1陽(yáng)性垂體腺瘤，曾稱為靜止性第III亞型腺瘤，該亞型發(fā)病年齡較低，且生物學(xué)行為具有侵襲性[7]。有研究[22]顯示，多激素Pit-1陽(yáng)性垂體腺瘤并不經(jīng)常表現(xiàn)為靜止性，可以出現(xiàn)肢端肥大、泌乳及甲狀腺功能亢進(jìn)等癥狀。其激素免疫組織化學(xué)染色常表現(xiàn)為局灶性或散在的陽(yáng)性，這與其他Pit-1陽(yáng)性垂體腺瘤呈現(xiàn)出彌漫陽(yáng)性的激素染色不同[23]。本研究中3例多激素細(xì)胞腺瘤均為多激素Pit-1陽(yáng)性垂體腺瘤，患者臨床均有激素反應(yīng)性表現(xiàn)(甲狀腺功能亢進(jìn)或血甲狀腺素升高)。

本研究134例垂體腺瘤依據(jù)2017版WHO進(jìn)行分類后，最主要的改變是將既往因多種激素陽(yáng)性而無(wú)法歸類的腫瘤，依據(jù)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)進(jìn)行了重新分類，使得病理診斷與臨床特征更加匹配，不僅體現(xiàn)了不同亞型垂體腺瘤的發(fā)生機(jī)制，還能更好的提示臨床及判斷預(yù)后。