劉景院 向 攀 熊號(hào)峰 譚建波 孫 瑤 江宇泳 高方媛 王憲波*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100015；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心， 北京 100015)

當(dāng)前對(duì)于新型冠狀病毒缺乏明確有效的抗病毒藥物治療手段[1]。選擇具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)的中醫(yī)藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可能是救治重癥新冠肺炎、降低病死率的合理策略。筆者將中西醫(yī)結(jié)合成功救治的個(gè)案介紹給同道，希望為臨床醫(yī)生提供一定的借鑒和參考。

1 病例資料

患者，女性，64歲，湖北武漢人，長(zhǎng)期居住于武漢?；颊哂?020年1月6日(起病第1天)出現(xiàn)干咳，無痰，無發(fā)熱，患者自行服用阿莫西林后自覺癥狀有所緩解。于2020年1月12日來京探親，自覺咳嗽加重，咳白色泡沫樣痰，并且出現(xiàn)乏力、咽痛、肌肉酸痛，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣促、喘憋等癥狀。于2020年1月15日前往其他醫(yī)院就診，測(cè)體溫37.3 ℃；血常規(guī)：白細(xì)胞 4.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比57.8%，C反應(yīng)蛋白 23.17 mg/L；甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原檢測(cè)陰性；胸片提示右中肺斑片影；診斷為“肺部感染”，予左氧氟沙星抗感染治療，治療3 d后患者出現(xiàn)呼吸困難，予萬(wàn)托林、普米克令舒霧化平喘治療?；颊咦杂X喘憋癥狀進(jìn)一步加重，活動(dòng)耐量明顯降低，于2020年1月19日(起病第14天)就診于另外一家醫(yī)院，診斷為新型冠狀病毒肺炎疑似病例，在西城區(qū)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)檢測(cè)痰和咽拭子標(biāo)本為新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，北京市CDC復(fù)核核酸仍陽(yáng)性，診斷為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)確診病例，于2020年1月20日轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院救治。

診斷：① 新型冠狀病毒肺炎，重型；② 急性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)、中度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)；③ 代謝性堿中毒；④ 高血壓(II級(jí))。

治療方案：① 經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula, HFNC)進(jìn)行呼吸支持，流速40 L/min，氧濃度(fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2)70%；② 銀丹解毒方(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院新冠肺炎協(xié)定處方)，每日1劑；③ 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g/d靜脈滴注,針對(duì)社區(qū)獲得性病原菌抗感染；④ 補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持；⑤ 未使用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素(圖1)。

表1 患者入院時(shí)基線情況

圖1 根據(jù)患者起病天數(shù)和入院天數(shù)確定的病程時(shí)間表(2020.1.6-2020.2.6)

入院第7天，患者呼吸窘迫癥狀較前改善，但仍存在呼吸衰竭，胸部CT顯示腹側(cè)磨玻璃影范圍縮小、背側(cè)實(shí)變影范圍擴(kuò)大，兩側(cè)胸膜局部增厚。繼續(xù)HFNC呼吸支持治療，流速40 L/min，給氧濃度下調(diào)至 50%。繼續(xù)口服銀丹解毒方的中藥治療，枸櫞酸鉀顆粒補(bǔ)鉀，N-乙酰半胱氨酸3 mL霧化抗炎、抗氧化、稀釋痰液，硝苯地平緩釋片20 mg/d口服降血壓。入院第9天，患者呼吸困難癥狀較前明顯緩解，少量咳嗽，無發(fā)熱等不適，呼吸衰竭糾正，停止HFNC，給予鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量5 L/min)。入院第11天復(fù)查肺部CT顯示病變較前有所吸收。入院13 d，患者偶有咳嗽，無呼吸困難，食欲改善，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量降至3 L/min，發(fā)現(xiàn)大細(xì)胞貧血史，加用葉酸、鐵劑。2020年2月6日患者偶有咳嗽，體溫正常，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，監(jiān)測(cè)SpO2100%，停止吸氧。復(fù)查胸部CT雙肺炎性反應(yīng)較前顯著吸收，連續(xù)2次復(fù)查咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。胸部CT改善情況見圖2，氧飽和度和炎性反應(yīng)指標(biāo)變化情況見圖3。

圖3 ICU治療期間氧飽和度和炎性反應(yīng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況

2 討 論

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]，符合下列任何一條即可診斷重型：①出現(xiàn)氣促，呼吸≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%；③PaO2/FiO2≤300 mmHg。因此，本例患者屬于新冠肺炎重型，收入ICU后及時(shí)給予經(jīng)鼻高流量吸氧，密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，?jīng)驗(yàn)性短暫應(yīng)用抗生素以及對(duì)癥治療，并且使用了中藥治療。在中醫(yī)治療方面，本例患者入院時(shí)病情已進(jìn)展為重癥，毒及氣血，疫毒閉肺，結(jié)合患者舌脈，筆者認(rèn)為該患者救治貴在“急、快、準(zhǔn)”，解毒涼血不言早，截?cái)嗯まD(zhuǎn)當(dāng)為急，解毒涼血非常關(guān)鍵，溫補(bǔ)之劑需慎重。據(jù)此，宗麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯和清瘟敗毒飲加減化裁，自擬銀丹解毒方，該方具有宣肺透邪、解毒涼血作用，以期發(fā)揮其“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的作用。

嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)和呼吸支持，簡(jiǎn)單合理的對(duì)癥治療，結(jié)合辨證準(zhǔn)確的中醫(yī)藥治療，是本例重型新冠肺炎救治成功的關(guān)鍵。當(dāng)前，對(duì)于中醫(yī)藥治療新冠肺炎的機(jī)制尚未明確， Chen 等[2]研究發(fā)現(xiàn)在體外試驗(yàn)中黃芩中的黃芩苷具有抑制SARS冠狀病毒的作用。研究[3]顯示，采用分子對(duì)接的方法黃芩中的黃芩苷能夠與ACE2結(jié)合，是潛在的抗新冠肺炎的化合物。一項(xiàng)Meta分析[4]顯示麻杏石甘湯能夠改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者的動(dòng)脈血?dú)?，是治療AECOPD的有效方藥。研究[5-7]顯示，清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥和急性肺損傷具有明顯的降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素的作用，可減輕炎性反應(yīng)。以上研究可以部分解釋銀丹解毒方在抗病毒、抑制炎性反應(yīng)因子、改善動(dòng)脈血?dú)獾确矫娴目赡茏饔谩?/p>

當(dāng)前對(duì)于新型冠狀病毒缺乏明確有效的抗病毒藥物，治療手段有限[1]。選擇具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)的中醫(yī)藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可能是救治重癥新冠肺炎、降低病死率的合理策略。