姚 希，鞏玉秀，張 宇，周嘉祥，葉 青，陸 群，楊 懷，李衛(wèi)光，楊 蕓，林 玲，張浩軍，張冰麗，李六億

(1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理疾病預(yù)防控制處，北京 100034； 2. 國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所，北京 100044； 3. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)院感染預(yù)防與控制辦公室，湖北 武漢 430060； 4. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染管理科，浙江 杭州 310052； 5. 貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴州 貴陽 550002； 6. 山東省立醫(yī)院感染辦，山東 濟(jì)南 250021； 7. 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西白求恩醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，山西 太原 030032； 8. 黑龍江省疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制中心，黑龍江 哈爾濱 150000； 9. 甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，甘肅 蘭州 730000)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的清潔與消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一[1-4]，病區(qū)的空氣和物體表面消毒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的基礎(chǔ)工作。2002年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌技術(shù)規(guī)范發(fā)布，其中推薦了各種常用消毒滅菌方法在環(huán)境消毒中的適用情況[3]，2012年我國發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012(下稱《規(guī)范》)[5]，其中對病區(qū)的空氣和物體表面消毒的方法和不同消毒方法效果監(jiān)測也做出了推薦，旨在規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)內(nèi)的環(huán)境消毒和消毒效果監(jiān)測，規(guī)范至2018年已經(jīng)實(shí)施6年余，為了解各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔與消毒方面的實(shí)施情況和存在問題，故在全國范圍內(nèi)進(jìn)行了抽樣調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在東北、華東、中部、西南和西北五大區(qū)采取多階段分層抽樣的方法抽取6個(gè)省份(黑龍江、山東、浙江、山西、貴州和甘肅)開展調(diào)查。每個(gè)省會城市抽取10所醫(yī)院,包括省部級綜合醫(yī)院1所、地市級綜合醫(yī)院3所、二級及以上?？漆t(yī)院3所和縣區(qū)級醫(yī)院3所;每個(gè)省抽取兩個(gè)地級市,分別為2017年GDP位于該省中間1/3和后1/3的地級市, 兩個(gè)地級市各抽取9所醫(yī)院,包括綜合醫(yī)院3所、?？漆t(yī)院3所和縣區(qū)級綜合醫(yī)院3所。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)規(guī)范對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)環(huán)境消毒的要求設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理專職人員填寫調(diào)查問卷，并通過問卷星網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況，普通病區(qū)和重點(diǎn)部門(包括重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、手術(shù)室/手術(shù)部、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等)空氣和物體表面的清潔與消毒方式、頻次及消毒效果監(jiān)測情況。

1.3 質(zhì)量控制 正式調(diào)查開始前，在6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并結(jié)合專家提出的意見，對調(diào)查問卷進(jìn)行修訂完善。正式調(diào)查完成后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員審核網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的問卷，存疑數(shù)據(jù)通過電話回訪核實(shí)。同時(shí)抽取2個(gè)省份進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，每省實(shí)地調(diào)查省部級綜合醫(yī)院1所、地市級綜合醫(yī)院1所、縣級綜合醫(yī)院2所，以復(fù)核醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)錄入應(yīng)用Excel，統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 17.0處理，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共向全國168所醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出調(diào)查問卷，回收問卷163份，回收率97.02%，有效問卷163份，有效率為100.00%。參與調(diào)查的163所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，綜合醫(yī)院117所(占71.78%)，三級醫(yī)院95所(占58.28%)；2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開設(shè)普通病區(qū)。

2.2 普通病區(qū)環(huán)境的清潔與消毒情況

2.2.1 普通病區(qū)空氣消毒情況 46.58%(75/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)進(jìn)行空氣消毒，其中56.00%采用紫外線燈照射進(jìn)行消毒，41.33%只在終末/必要時(shí)消毒，見表1。53.42%(86/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)空氣未進(jìn)行消毒，而通過自然通風(fēng)、機(jī)械通氣、普通集中空調(diào)系統(tǒng)等方式對空氣進(jìn)行凈化。不同地區(qū)、不同醫(yī)院類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)空氣消毒情況比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)空氣消毒情況[醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)(%)]

注：*指消毒裝置的集中空調(diào)和靜電吸附式空氣消毒機(jī)消毒。

表2 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)空氣消毒情況[醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù) (%)]

注：*地區(qū)中東部包括浙江、山東，中部包括山西、黑龍江，西部包括甘肅、貴州；定期消毒包括2次/天、1次/天、1次/周三種消毒頻次。

2.2.2 普通病區(qū)物體表面清潔與消毒情況 60.87%(98/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)物體表面定期進(jìn)行消毒，其中95.92%每天消毒1～2次，4.08%每周或每月消毒1次； 11.80%(19/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)清潔，只在終末或必要時(shí)消毒；27.33%(44/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)物體表面未進(jìn)行消毒；不同地區(qū)、不同醫(yī)院類別、不同醫(yī)院等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)物體表面消毒情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2.3 普通病區(qū)環(huán)境消毒效果監(jiān)測情況 45.34%(73/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對普通病區(qū)進(jìn)行環(huán)境消毒效果監(jiān)測，其中82.19%同時(shí)對空氣和物體表面進(jìn)行監(jiān)測；64.38%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度至少進(jìn)行1次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。見表3。西部和中部地區(qū)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例比東部地區(qū)高，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)環(huán)境消毒效果監(jiān)測情況[醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)(%)]

Table 3 Monitoring of environmental disinfection effect in general wards in various MIs (No. of MIs [%])

監(jiān)測頻次僅監(jiān)測空氣僅監(jiān)測物體表面空氣和物體表面同時(shí)監(jiān)測合計(jì)≥1次/每季度2(2.74)9(12.33)36(49.31)47(64.38)<1次/每季度1(1.37)0(0.00)18(24.66)19(26.03)不定期0(0.00)1(1.37)6(8.22)7(9.59)合計(jì)(n=73)3(4.11)10(13.70)60(82.19)73(100.00)

表4 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)環(huán)境消毒效果監(jiān)測情況[醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù) (%)]

Table 4 Monitoring of environmental disinfection effect of general wards in various MIs (No. of MIs [%])

醫(yī)院分類開展定期監(jiān)測(n=73)未開展定期監(jiān)測(n=88)χ2P地區(qū)6.3910.041 西部(n=52) 28(53.85)24(46.15) 中部(n=55) 28(50.91)27(49.09) 東部(n=54) 17(31.48)37(68.52)醫(yī)院類別3.2180.073 綜合醫(yī)院(n=117)48(41.03)69(58.97) ?？漆t(yī)院(n=44)25(56.82)19(43.18)醫(yī)院等級0.0890.766 三級醫(yī)院(n=95) 44(46.32) 51(53.68) 二級及以下(n=66) 29(43.94) 37(56.06)

2.3 重點(diǎn)部門環(huán)境清潔與消毒情況

2.3.1 重點(diǎn)部門空氣消毒情況 86.50%(141/163)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重點(diǎn)部門進(jìn)行空氣消毒，其中86.52%每天消毒2次，12.06%每天消毒1次，1.42%不定期消毒。13.50%(22/163)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用層流、空氣潔凈技術(shù)等方式對重點(diǎn)部門空氣進(jìn)行凈化。

2.3.2 重點(diǎn)部門物體表面清潔與消毒情況 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重點(diǎn)部門物體表面進(jìn)行消毒，其中82.21%每天消毒≥2次，15.34%每天消毒1次，2.45%不定期消毒，每天消毒<1次。不同地區(qū)、不同醫(yī)院類別、不同醫(yī)院等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門物體表面消毒頻次(≥2次/天和≤1次/天)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

2.3.3 重點(diǎn)部門環(huán)境消毒效果監(jiān)測 98.77%(161/163)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境消毒效果監(jiān)測，其中99.38%同時(shí)對空氣和物體表面進(jìn)行監(jiān)測；68.94%(111/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度進(jìn)行1次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，0.62%(1/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度進(jìn)行2次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，30.43%(49/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行1次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。不同醫(yī)院類別、不同醫(yī)院等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測頻次(1～2次/季度和1次/月)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；不同地區(qū)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門物品表面消毒頻次[醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù) (%)]

Table 5 Frequency of disinfection of object surface in high risk departments in various MIs (No. of MIs [%])

醫(yī)院分類≥2次/天(n=134)≤1次/天(n=29)χ2P地區(qū)0.3430.843 西部(n=52)44(84.62)8(15.38) 中部(n=56)45(80.36)11(19.64) 東部(n=55)45(81.82)10(18.18)醫(yī)院類別0.3790.538 綜合醫(yī)院(n=116)94(81.03)22(18.97) 專科醫(yī)院(n=47)40(85.11)7(14.89)醫(yī)院等級0.6240.430 三級(n=95)80(84.21)15(15.79) 二級及以下(n=68)54(79.41)14(20.59)

表6 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門環(huán)境消毒效果監(jiān)測情況[醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)(%)]

Table 6 Monitoring of environmental disinfection effect in high risk departments in various MIs (No. of MIs [%])

醫(yī)院分類1～2次/季度(n=112)1次/月(n=49)χ2P地區(qū)6.0280.049 西部(n=51)33(64.71)18(35.29) 中部(n=55)45(81.82)10(18.18) 東部(n=55)34(61.82)21(38.18)醫(yī)院類別1.5910.207 綜合醫(yī)院(n=116)84(72.41)32(27.59) ?？漆t(yī)院(n=45)28(62.22)17(37.78)醫(yī)院等級1.0290.310 三級(n=95)69(72.63)26(27.37) 二級及以下(n=66)43(65.15)23(34.85)

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)基礎(chǔ)清潔與消毒工作是醫(yī)院感染防控的基礎(chǔ)，在重點(diǎn)部門或普通病區(qū)發(fā)生耐藥菌感染時(shí)更是非常重要[6]。自2012年《規(guī)范》頒布實(shí)施以來，目前有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔消毒實(shí)施情況的研究報(bào)道較少，即使有零星的報(bào)道[7]，也只是單中心的調(diào)查，結(jié)果具有一定的局限性，不能反映全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔消毒的現(xiàn)狀。本研究采用多階段分層抽樣的方法，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行多中心調(diào)查研究，參與調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，覆蓋面廣，具有較好的代表性，由此獲得的研究結(jié)果在一定程度上能夠真實(shí)反映全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在環(huán)境清潔消毒方面的實(shí)施情況和存在的問題，為進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔消毒相關(guān)措施和要求提供依據(jù)。

與2002年頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》相比，2012年頒布的《規(guī)范》覆蓋面更廣泛，對病區(qū)環(huán)境清潔消毒及監(jiān)測時(shí)機(jī)、方法的要求更簡潔易懂，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施執(zhí)行，有利于推進(jìn)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。本調(diào)查結(jié)果顯示，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病區(qū)環(huán)境的消毒和監(jiān)測非常重視，能夠按照《規(guī)范》要求積極實(shí)施執(zhí)行；尤其是重點(diǎn)部門，所調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對重點(diǎn)部門的空氣進(jìn)行凈化，對物體表面進(jìn)行消毒，98.77%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，說明絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)部門環(huán)境消毒和監(jiān)測方面能夠按照《規(guī)范》要求，較好地落實(shí)相關(guān)工作。研究[7]顯示，在2012年《規(guī)范》頒布實(shí)施后，某縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和各類消毒樣品合格率呈逐年上升趨勢，說明《規(guī)范》的頒布實(shí)施促進(jìn)了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境消毒和監(jiān)測工作的實(shí)施。

根據(jù)《規(guī)范》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對“感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門定期進(jìn)行消毒”，對普通病區(qū)，除有污染的情況以外，只需進(jìn)行日常清潔，保持干凈干燥，也無需進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測。然而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有27.33%(44/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)空氣進(jìn)行定期消毒，45.34%(73/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)定期進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，且西部地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于中、東部地區(qū)，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說明慣性工作方式對落實(shí)《規(guī)范》有影響，同時(shí)也說明《規(guī)范》制定很重要，而《規(guī)范》宣貫尚需進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的清潔與干燥，在一定程度上能降低患者發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，但不同病區(qū)環(huán)境污染引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的風(fēng)險(xiǎn)不同。與重點(diǎn)部門相比，普通病區(qū)收治患者的病情較輕，接受侵入性操作較少，攜帶的多重耐藥菌也較少，因環(huán)境污染導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于重點(diǎn)部門[8-9]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，對普通病區(qū)環(huán)境常規(guī)進(jìn)行消毒和監(jiān)測，對降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的發(fā)生沒有效果，還會增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力、物力和財(cái)力的消耗。今后需要針對這方面加強(qiáng)培訓(xùn)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確解讀和理解《規(guī)范》的要求，以更好地指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病區(qū)開展相關(guān)工作。

《規(guī)范》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)常規(guī)進(jìn)行清潔，但在有污染的情況下需要及時(shí)進(jìn)行消毒；在患者出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床的情況下，對患者房間需進(jìn)行終末消毒。但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，27.33%(44/161)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)物體表面未進(jìn)行終末消毒，今后有待加強(qiáng)。

感染高風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)部門，需要對環(huán)境定期進(jìn)行消毒[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有2.45%(4/163)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重點(diǎn)部門不定期消毒。這些未按照《規(guī)范》要求落實(shí)環(huán)境消毒的現(xiàn)象存在較大的隱患，會給住院患者帶來交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)及整改。

由此可見，《規(guī)范》在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過程中，還存在解讀不一的情況，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對普通病區(qū)的環(huán)境消毒及監(jiān)測過度，而少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重點(diǎn)部門環(huán)境消毒落實(shí)不到位，因此，今后需要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫，做到既不過度又不缺位，正確做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的清潔與消毒，為控制外源性感染和醫(yī)院感染的暴發(fā)筑起堅(jiān)實(shí)的防線。