甘 曉，應(yīng)燕萍，蔣慶娟，文 萃

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧 530021)

家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(home parenteral nutrition，HPN)讓需長(zhǎng)期或較長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者可以在家通過(guò)靜脈途徑向患者輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐洲HPN實(shí)施率為2～40/100萬(wàn)人[2]，美國(guó)每100萬(wàn)人中有79人接受HPN[3]。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)和經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是HPN常用的靜脈血管通路裝置。由于血管導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用，患者常出現(xiàn)堵管、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)等并發(fā)癥。CRBSI是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)增加患者再入院率，發(fā)病率和病死率[4]。與CVC相比，PICC操作簡(jiǎn)便、安全可靠、價(jià)格低廉，已廣泛用于HPN患者[5]。但目前PICC是否比CVC的CRBSI發(fā)病率更低，HPN患者如何選擇靜脈血管通路裝置進(jìn)行治療仍有爭(zhēng)議[6-7]。因此，本研究通過(guò)比較成人HPN患者PICC與CVC的CRBSI發(fā)生情況，為HPN患者選擇合適的靜脈血管通路裝置提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的中、英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究；(2)研究對(duì)象：年齡≥18歲，使用CVC(對(duì)照組)或PICC(試驗(yàn)組)進(jìn)行治療的HPN患者；(3)結(jié)局指標(biāo): CRBSI的發(fā)病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)內(nèi)現(xiàn)行或國(guó)際公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)來(lái)源不清、未提供有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(3)綜述、Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例報(bào)告及動(dòng)物研究。

1.3 檢索策略 以英文主題詞home total parenteral nutrition、home parenteral nutrition、home parenteral feeding、bloodstream infection 、catheter related infection、catheter related bloodstream infection， 檢索Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、PubMed、Embase、Ovid、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。以中文檢索詞家庭腸外營(yíng)養(yǎng)、家庭全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、家庭腸外喂養(yǎng)、導(dǎo)管血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年3月。檢索均以布爾邏輯運(yùn)算，按照主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索。為避免遺漏，對(duì)所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

1.4 資料提取 由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，若有意見(jiàn)不同則與第3名研究者討論解決。研究中涉及不同組別或多種導(dǎo)管類型時(shí)，僅提取與CVC和PICC相關(guān)的數(shù)據(jù)。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究國(guó)家、研究類型、樣本量、導(dǎo)管類型、血管導(dǎo)管使用日數(shù)、CRBSI發(fā)病率、CRBSI日發(fā)病率、診斷方法。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若意見(jiàn)不同則與第3名研究者討論解決。隊(duì)列研究應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle—Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。滿分為9分，NOS評(píng)分≤6分為B級(jí)，NOS評(píng)分>6分為A級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，通過(guò)計(jì)算P值和I2判斷各研究之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時(shí)說(shuō)明各研究間同質(zhì)性好，選用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P<0.1，I2>50%時(shí)說(shuō)明研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間 (95%CI) 對(duì)二分類結(jié)果進(jìn)行描述,并進(jìn)行亞組分析。采用敏感性分析明確結(jié)果的穩(wěn)定性，隊(duì)列研究二分類變量推薦采用Harbord法和Peters法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚[11]。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 988篇，其中英文1 761篇，中文227篇。利用Endnote去重658篇，通過(guò)閱讀題目和摘要剔除1 119篇。閱讀全文，排除來(lái)源不明，未詳細(xì)描述CRBSI，或提到CRBSI但未具體描述例數(shù)的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)[12-20]。其中英文文獻(xiàn)8篇[12-18，20]，中文文獻(xiàn)1篇[19]。納入研究患者1 407例，其中PICC患者931例，CVC患者476例。文獻(xiàn)檢索與篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入9篇文獻(xiàn)[12-20]均為隊(duì)列研究，應(yīng)用NOS進(jìn)行評(píng)價(jià)。9篇隊(duì)列研究的等級(jí)均為A級(jí)，見(jiàn)表2。

圖1 成人HPN患者PICC CRBSI發(fā)病率Meta分析文獻(xiàn)篩選流程

Figure 1 Literature screening process for Meta-analysis on PICC CRBSI incidence in adult HPN patients

表1 成人HPN患者PICC CRBSI發(fā)病率Meta分析納入文獻(xiàn)的基本特征

注：①表示血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)；②表示血培養(yǎng)；/表示未報(bào)道。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CRBSI發(fā)病率 9篇文獻(xiàn)[12-20]描述了CRBSI發(fā)病率，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=38.6%，P=0.111)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示PICC組患者CRBSI發(fā)病率低于CVC組(12.14% VS 37.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.42，95%CI(0.34，0.52)]，見(jiàn)圖2。通過(guò)Harbord法和Peters法檢驗(yàn)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，Harbord法(t=-1.49，P=0.179)、Peters法(t=-0.11，P=0.916)檢驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)發(fā)表偏倚。在敏感性分析中，剔除任意一篇文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果無(wú)明顯影響，見(jiàn)圖3、4。共有6篇文獻(xiàn)[12-16，20]報(bào)道了PICC與CVC的日發(fā)病率，各研究之間存在異質(zhì)性(I2=60.7%，P=0.026)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示PICC組患者CRBSI發(fā)病率低于CVC組患者(12.97% VS 37.21%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.37，95%CI(0.23，0.60)]，見(jiàn)圖5。

圖2 成人HPN患者PICC CRBSI發(fā)病率Meta分析森林圖

圖3 兩組CRBSI發(fā)病率比較的Harbord圖

Figure 3 Harbord plot of comparison in CRBSI incidence between two groups

圖4 成人HPN患者PICC CRBSI發(fā)病率納入研究的敏感性分析圖

Figure 4 Sensitivity analysis plot of included literatures on PICC CRBSI incidence in adult HPN patients

圖5 兩組患者CRBSI發(fā)病率比較的森林圖

2.3.2 導(dǎo)管維護(hù)為已培訓(xùn)的家庭護(hù)理人員時(shí)兩組CRBSI發(fā)病率 有5篇文獻(xiàn)[12，16-18，20]報(bào)道了HPN血管導(dǎo)管維護(hù)人員為已培訓(xùn)的家庭護(hù)理人員，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=45.1%，P=0.121)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示PICC組患者CRBSI發(fā)病率低于CVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.55，95%CI(0.41，0.76)]，見(jiàn)圖6。

圖6 血管導(dǎo)管維護(hù)為家庭護(hù)理人員時(shí)兩組CRBSI發(fā)病率的Meta分析

2.3.3 亞組分析 對(duì)患者PICC置管方式，CRBSI診斷方法、血管導(dǎo)管使用日數(shù)、感染菌群種類是否報(bào)道進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示不同PICC置管方式組(超聲引導(dǎo)、X線檢查、未報(bào)道組)、報(bào)道CRBSI的診斷方法組、不同血管導(dǎo)管使用日數(shù)組(報(bào)道和未報(bào)道組)、報(bào)道感染菌群種類組PICC患者CRBSI發(fā)病率均低于CVC患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 亞組分析結(jié)果

3 討論

HPN能為無(wú)法正常進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)障礙的患者提供基本生命支持治療，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。由于血管導(dǎo)管屬于侵入性操作并且留置血管內(nèi)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生CRBSI。CRBSI的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者治療中斷，醫(yī)療費(fèi)用增加。由于CRBSI所造成的經(jīng)濟(jì)損失平均為30 713元/例[21]，英國(guó)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)CRBSI事件一年需消耗250多萬(wàn)英鎊[22]，對(duì)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成極大的負(fù)擔(dān)。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，使用PICC的成人HPN患者，CRBSI發(fā)病率較CVC低，與Hon等[23]研究結(jié)果一致；HPN患者CRBSI日發(fā)病率為0～1.96‰，低于相關(guān)報(bào)道[24-25]。美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)推薦HPN治療時(shí)間小于1個(gè)月應(yīng)使用PICC，若需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療則選用CVC[6]。CVC留置時(shí)間為2～4周，PICC留置時(shí)間不超過(guò)1年[26]。因此，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者需頻繁更換CVC，反復(fù)多次穿刺置管及穿刺部位細(xì)菌沿導(dǎo)管表面持續(xù)遷移和繁殖入血,可導(dǎo)致CRBSI[27]。腸外營(yíng)養(yǎng)是CBBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]，且長(zhǎng)時(shí)間的HPN(>250 d)治療與CRBSI相關(guān)[29]。腸外營(yíng)養(yǎng)液所富含的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)乳液)為細(xì)菌的入侵和定植提供了良好的培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌生物膜的形成，導(dǎo)致細(xì)菌抵御抗菌藥物和機(jī)體免疫細(xì)胞的殺傷，增加CRBSI的發(fā)病率[30]。

HPN患者腸外營(yíng)養(yǎng)輸注及導(dǎo)管維護(hù)通常由家庭護(hù)理人員進(jìn)行，包括家屬、家庭護(hù)士或輸液公司派遣的輸液護(hù)士[14]。本研究腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注及導(dǎo)管維護(hù)由已培訓(xùn)的家庭護(hù)理人員操作，CRBSI發(fā)病率為15.67%(123/785)。研究指出，血管導(dǎo)管處理不當(dāng)或家庭護(hù)理人員缺乏血管導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)的培訓(xùn)與CRBSI發(fā)病率較高有關(guān)[31]。家庭護(hù)理人員經(jīng)過(guò)專業(yè)的腸外營(yíng)養(yǎng)管理培訓(xùn)后，無(wú)論在醫(yī)院或者在家中為HPN患者護(hù)理導(dǎo)管，CRBSI的發(fā)病率均無(wú)明顯差異[32-33]。CRBSI的發(fā)生多數(shù)與血管導(dǎo)管或藥物污染相關(guān)。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)理人員掌握無(wú)菌操作技術(shù)，可切斷由于操作引起CRBSI發(fā)生的途徑[34]。另外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師)對(duì)患者及護(hù)理人員提供HPN知識(shí)增強(qiáng)其知信行，有助于減少CRBSI發(fā)生[35]。所有血管導(dǎo)管護(hù)理人員無(wú)論是護(hù)士還是非醫(yī)療護(hù)理人員，堅(jiān)持無(wú)菌操作技術(shù)，由資源豐富的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)安全的遠(yuǎn)程醫(yī)療提高HPN患者的家庭護(hù)理水平，是減少CRBSI發(fā)生的關(guān)鍵[32，35-38]。

本研究局限性：(1)本研究?jī)H納入了中文和英文文獻(xiàn)，排除了其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)，可能會(huì)存在文獻(xiàn)收錄不全。(2)由于回顧性研究固有的局限性，無(wú)法排除回憶偏倚和選擇偏倚的可能性，并且這些偏倚可能會(huì)影響結(jié)果。(3)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，部分樣本量較小，降低結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，今后還需開(kāi)展大量高質(zhì)、科學(xué)全面、多中心的前瞻性隊(duì)列研究，并將年齡<18歲的患者納入，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。

綜上所述，與CVC相比，使用PICC患者發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)較低。但在臨床上PICC和CVC的使用并不是隨機(jī)的,而且PICC較易形成血栓，患者在選擇靜脈通路裝置進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況。HPN降低了患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率,避免了長(zhǎng)期住院,提高生活質(zhì)量的同時(shí)還節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,有顯著的社會(huì)效益。目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)尚未發(fā)展成熟，院外HPN支持環(huán)節(jié)薄弱,亟需探索經(jīng)濟(jì)、安全、科學(xué)、有效的HPN支持方式來(lái)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少HPN及其導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,如醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的完善，相關(guān)協(xié)議的制定，多學(xué)科及HPN護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立，患者及相關(guān)人員的培訓(xùn)管理，營(yíng)養(yǎng)制劑的深入研究以及遠(yuǎn)程信息化管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用等。