邱友霞,葉碧玲，董全芳，古 清,廖 青

(深圳市蛇口人民醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 質(zhì)量管理科，廣東 深圳 518067)

2020年1月，我國科學(xué)家鑒定出一種新冠狀病毒，即新型冠狀病毒，由此揭示了這種引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注的傳染性病毒性肺炎的元兇[1]。鑒于其人群普遍易感性，2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2-3]。截至4月1日14點(diǎn)國內(nèi)累計(jì)確診新冠肺炎病例82 633例，累計(jì)治愈76 417例，累計(jì)死亡3 321例；海外累計(jì)確診777 721例，累計(jì)治愈102 114例，累計(jì)死亡39 038例。新冠肺炎傳播速度快，波及面積廣，其傳播途徑主要是呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[4]。在新冠肺炎患者中，醫(yī)院感染不容忽視。在疫情早期，138例新冠肺炎患者中，57例(41.30%)考慮為醫(yī)院感染，包括17例(12.32%)患者和40例(28.99%)醫(yī)務(wù)人員[5]。因此，合理、正確的使用個(gè)人防護(hù)用品是保障醫(yī)務(wù)人員安全診療的關(guān)鍵措施。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[6]和《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[7]，做好醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，個(gè)人防護(hù)用品中防護(hù)服不是常用的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員不熟悉，同時(shí)個(gè)人防護(hù)用品穿脫涉及的防護(hù)用品和步驟繁多，脫的過程又極容易污染。面對新冠肺炎疫情，醫(yī)務(wù)人員屬于高危人群，為使醫(yī)務(wù)人員盡快、正確掌握個(gè)人防護(hù)用品的穿脫技巧。2020年1月本院迅速組織醫(yī)務(wù)人員穿脫個(gè)人防護(hù)用品的培訓(xùn)、考核，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1月參與個(gè)人防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)、考核的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員，其中年齡>55歲或體重>100 kg 的醫(yī)務(wù)人員不納入考核人員中。

1.2 評價(jià)方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 將醫(yī)務(wù)人員按不同的身份編號(hào)，隨機(jī)分配到三個(gè)組中進(jìn)行培訓(xùn)，三組醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡和學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。第一組(視頻組)：培訓(xùn)成員在一個(gè)微信群里，采用演示老師拍攝的穿脫個(gè)人防護(hù)用品視頻播放培訓(xùn)形式，演示視頻可以無限次數(shù)的播放，觀看視頻時(shí)間為期一周，然后安排考核；第二組(演示組)：采取同一個(gè)老師現(xiàn)場演示穿脫個(gè)人防護(hù)用品培訓(xùn)形式，每場次約34人，培訓(xùn)結(jié)束即安排考核；第三組(實(shí)操組)：采取由統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后的老師一對一實(shí)操培訓(xùn)形式，培訓(xùn)結(jié)束后即安排考核。

1.2.2 個(gè)人防護(hù)用品的穿脫順序 穿戴個(gè)人防護(hù)用品順序：手衛(wèi)生—醫(yī)用防護(hù)口罩—一次性圓帽—連體防護(hù)服—眼罩—雙層手套。摘脫個(gè)人防護(hù)用品順序：污染區(qū)脫第一層手套—手衛(wèi)生—進(jìn)入緩沖區(qū)—摘眼罩—手衛(wèi)生—脫連體防護(hù)服—手衛(wèi)生—一次性圓帽—手衛(wèi)生—脫一只手套—醫(yī)用防護(hù)口罩—手套包住醫(yī)用防護(hù)口罩脫除—手衛(wèi)生—進(jìn)入清潔區(qū)流動(dòng)水洗手。

1.2.3 考核方法 三組培訓(xùn)人員由統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的老師，對照考核評分表進(jìn)行現(xiàn)場一對一的考核，評分要點(diǎn)為：穿戴個(gè)人防護(hù)用品6個(gè)步驟，每個(gè)步驟除佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩塑形和密合性試驗(yàn)為10分外，其余5個(gè)步驟均為6分；摘脫個(gè)人防護(hù)用品6個(gè)步驟：除脫連體防護(hù)服+手衛(wèi)生為18分、脫掉一只手套為6分外，其余4個(gè)步驟均為9分。醫(yī)務(wù)人員穿好個(gè)人防護(hù)用品后，考核老師用熒光粉在防護(hù)服的兩只袖子、脖子、帽子、前胸處涂抹，涂抹范圍為直徑6 cm的圓圈。待培訓(xùn)人員完整脫完防護(hù)服后，用紫外線手電筒查看衣服或皮膚是否沾染熒光粉作為定性指標(biāo)。同一套防護(hù)服在下一位培訓(xùn)人員穿之前，用乙醇擦干凈熒光粉，用紫外線手電筒查看確保無熒光粉沾染。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)穿著順序是否正確；(2)皮膚是否裸露；(3)摘脫順序是否正確；(4)熒光粉是否沾染衣服或皮膚。

1.2.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 評分≥85分及衣服或皮膚未沾染熒光粉為合格，評分低于85分或衣服或皮膚沾染熒光粉為不合格。將穿、脫個(gè)人防護(hù)用品分解成不同的步驟，根據(jù)每個(gè)操作步驟評分，動(dòng)作完整、標(biāo)準(zhǔn)，獲得此項(xiàng)滿分為合格，否則為不合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核合格情況 參與培訓(xùn)考核的人數(shù)共計(jì)507人，每組考核169人。第一組考核合格58人，合格率34.32%；第二組考核合格95人，合格率56.21%；第三組考核合格144人，合格率85.21%。三組培訓(xùn)成員考核合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.77，P<0.001)。

2.2 不同崗位醫(yī)務(wù)人員合格情況 在護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療三類崗位中，以護(hù)理人員考核合格率最高(71.57%，141/197)，醫(yī)技人員考核合格率最低(42.11%，64/152)，臨床醫(yī)生合格率介于兩者中間(58.23%，92/158)。三類不同崗位類別考核合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.72，P<0.001)。

2.3 穿戴個(gè)人防護(hù)用品各步驟合格情況 按照穿戴個(gè)人防護(hù)用品的步驟分解成六步，以佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩的密合性試驗(yàn)合格率最低(64.69%)，合格率最高的是戴雙層手套(97.04%)，手衛(wèi)生合格率為80.67%。穿戴個(gè)人防護(hù)用品六個(gè)步驟合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=314.68，P<0.001)。見表1。

表1 507名醫(yī)務(wù)人員穿戴個(gè)人防護(hù)用品各步驟合格情況

Table 1 Qualified result of each step of putting on of PPE among 507 HCWs

步驟合格人數(shù)合格率(%)手衛(wèi)生40980.67佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩密合性試驗(yàn) 32864.69戴帽子遮蓋眉毛 47092.70穿防護(hù)服 46591.72戴眼罩 46992.50戴雙層手套 49297.04

2.4 摘脫個(gè)人防護(hù)用品各步驟合格情況 按照摘脫個(gè)人防護(hù)用品的步驟分解成六步，脫連體防護(hù)服需要注意的要點(diǎn)比較多，也是最容易污染的，按標(biāo)準(zhǔn)評分獲得此項(xiàng)滿分的僅60.95%，熒光定性檢測合格率為69.43%。摘脫個(gè)人防護(hù)用品六個(gè)步驟合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=558.17，P<0.001)。見表2。

表2 507名醫(yī)務(wù)人員摘脫個(gè)人防護(hù)用品各步驟合格情況

Table 2 Qualified result of each step of removing of PPE among 507 HCWs

步驟合格人數(shù)合格率(%)脫第一層手套+手衛(wèi)生49597.63摘眼罩+手衛(wèi)生49998.42脫連體防護(hù)服+手衛(wèi)生 30960.95脫圓帽+手衛(wèi)生45188.95脫掉一只手套48194.87一只手套包住脫醫(yī)用防護(hù)口罩+手衛(wèi)生46892.31熒光定性 35269.43

3 討論

截至目前新冠肺炎的傳播途徑尚未完全明確，當(dāng)前公認(rèn)的是通過飛沫傳播和密切接觸傳播，其他傳播方式及其條件尚無直接證據(jù)證實(shí)?；谙嚓P(guān)病例的出現(xiàn)，不排除其他傳播途徑的可能性[8]，2003年我國SARS流行期間及其發(fā)生以后，個(gè)人防護(hù)用品受到極大關(guān)注，防護(hù)服與防護(hù)口罩國家標(biāo)準(zhǔn)緊急出臺(tái)，其中生物防護(hù)服對液體中病毒顆粒阻留率達(dá)到100%，醫(yī)用防護(hù)口罩可以有效防止生物氣溶膠的危害[9-10]。規(guī)范、有效的個(gè)人防護(hù)用品穿脫是切斷感染傳播途徑，防止感染源從患者及攜帶者傳播給他人的一種有效預(yù)防措施[11]。新冠肺炎疫情期間，應(yīng)充分發(fā)揮防護(hù)服、防護(hù)口罩等“鎧甲”的作用。

3.1 一對一實(shí)操培訓(xùn)對提高醫(yī)務(wù)人員穿脫個(gè)人防護(hù)用品的合格率效果更好 應(yīng)對新冠肺炎疫情，醫(yī)務(wù)人員作為與患者密切接觸的易感人群，如果未做好正確的個(gè)人防護(hù)，極易受到傳染，甚至造成疾病更大范圍的暴發(fā)[11-12]，正確穿脫個(gè)人防護(hù)用品是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的有效手段。采取三組不同形式的培訓(xùn)，然后用同一評分標(biāo)準(zhǔn)考核培訓(xùn)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)操組培訓(xùn)考核合格率為85.21%，演示組合格率為56.21%，而視頻組合格率為34.32%，實(shí)操組合格率高于演示組和視頻組(P<0.05)。實(shí)操組通過一對一指導(dǎo)操作，一個(gè)完整的培訓(xùn)流程約需30 min，培訓(xùn)時(shí)間長；演示組通過同一位老師現(xiàn)場演示穿脫防護(hù)服的完整過程，每場培訓(xùn)人員約34人，節(jié)省時(shí)間和人力成本，不足之處是人員難聚齊，疫情期間開展培訓(xùn)場地要求較高；視頻組是通過播放同一位演示老師錄制的穿脫個(gè)人防護(hù)用品視頻進(jìn)行培訓(xùn)，視頻播放方便、簡單，不足就是培訓(xùn)合格率低。研究結(jié)果表明，實(shí)操組雖然培訓(xùn)耗時(shí)較長，但其培訓(xùn)效果較其他組更好。

3.2 做好不同崗位醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)培訓(xùn)是順利完成抗擊新冠肺炎疫情任務(wù)的重要保證 提高醫(yī)護(hù)人員防護(hù)培訓(xùn)合格率，使其嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”的重要保障。比較不同崗位醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的合格率發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員培訓(xùn)合格率最高，醫(yī)技人員合格率最低，而醫(yī)生介于兩者之間。護(hù)理人員不管是手衛(wèi)生還是新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的配合度、依從性均比醫(yī)生或醫(yī)技人員高，而醫(yī)技人員平時(shí)防護(hù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，同時(shí)對手衛(wèi)生等[13]依從性較低。因此，加強(qiáng)對醫(yī)技人員的防護(hù)培訓(xùn)，提高其防護(hù)培訓(xùn)合格率尤為重要。

3.3 培訓(xùn)和考核促進(jìn)防護(hù)流程的合理化改進(jìn) 個(gè)人防護(hù)用品穿脫步驟均非常繁瑣，每個(gè)細(xì)節(jié)均必須注意，一旦疏忽就容易受到污染。因此，做好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)的培訓(xùn)和考核，找出培訓(xùn)和考核中存在的問題并加以改進(jìn)，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”具有重要意義，其中保證摘脫過程不污染更是重中之重[14-15]。通過本次穿戴個(gè)人防護(hù)用品考核，發(fā)現(xiàn)完整佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩的密合性試驗(yàn)合格率最低，為64.69%。在佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩考核步驟中，部分醫(yī)務(wù)人員佩戴動(dòng)作不規(guī)范，把整個(gè)口罩從頭上往下拉；部分醫(yī)務(wù)人員佩戴口罩，沒有塑形，也沒有做密合性試驗(yàn)，而醫(yī)用防護(hù)口罩性能的關(guān)鍵就是鼻梁部的密封性[10]。如果只是把醫(yī)用防護(hù)口罩單純的戴上，沒有塑形、沒有檢查密合性，此種方式佩戴的醫(yī)用防護(hù)口罩根本起不到防護(hù)效果。摘口罩時(shí)手不可觸及口罩的正面，防止污染雙手，手拿系帶丟棄。避免摘口罩過程中的污染也是決定口罩防護(hù)效果的重要環(huán)節(jié)，不容忽視[16]。摘脫個(gè)人防護(hù)用品步驟中防護(hù)服最容易污染的地方是手、頸背側(cè)、小腿褲子處，與相關(guān)文獻(xiàn)[17]報(bào)道相符。比較三種培訓(xùn)形式考核結(jié)果，可以為個(gè)人防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)形式的有效性提供參考，不管是評分考核表，還是熒光粉定性，都只是一種考核手段，考核不合核的醫(yī)務(wù)人員，將進(jìn)行重考，甚至再次重考，培訓(xùn)及考核的目的是讓醫(yī)務(wù)人員都掌握穿脫個(gè)人防護(hù)用品的技巧，不僅穿戴的時(shí)候防護(hù)好自己，摘脫的時(shí)候也不污染自己[18]。不僅僅培訓(xùn)考核醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的穿脫，按照相關(guān)要求在發(fā)熱門診、急診科、隔離病房及外派地點(diǎn)及酒店駐點(diǎn)均配備了內(nèi)穿洗手衣，穿脫的地方設(shè)置了全身鏡。醫(yī)院感染監(jiān)控督導(dǎo)員每天監(jiān)督和指導(dǎo)個(gè)人防護(hù)用品的穿脫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在操作過程中存在的問題，提醒醫(yī)務(wù)人員，將每天的督導(dǎo)結(jié)果及時(shí)分析與反饋，以確保醫(yī)務(wù)人員的健康與安全[19-20]。

綜上所述，新冠肺炎疫情期間，個(gè)人防護(hù)是醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)“鎧甲”，必須人人掌握。本研究通過比較三種不同培訓(xùn)形式合格率，發(fā)現(xiàn)一對一操作培訓(xùn)的合格率高于視頻培訓(xùn)和現(xiàn)場演示培訓(xùn)。通過一對一操作培訓(xùn)，將更有助于醫(yī)務(wù)人員盡快掌握個(gè)人防護(hù)用品穿脫技能，降低醫(yī)務(wù)人員新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究只是初步探討了三種培訓(xùn)形式各自的合格情況，其中多種方式聯(lián)合培訓(xùn)的合格率還有待進(jìn)一步研究。