牛春燕， 趙向陽(yáng)

1 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 西安 710077；2 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院)消化內(nèi)科， 南京 211200

近年來(lái)，免疫微環(huán)境的作用被逐漸重視，作為肝臟免疫細(xì)胞的重要組分，肝巨噬細(xì)胞在各類疾病發(fā)病機(jī)制中的核心作用及其靶向治療受到關(guān)注。巨噬細(xì)胞在體內(nèi)廣泛分布，90%常駐于肝臟，是天然免疫系統(tǒng)的第一道防線，在生理環(huán)境下識(shí)別、清除壞死或凋亡的細(xì)胞碎片和病原體、呈遞抗原，參與適應(yīng)性免疫和免疫監(jiān)視，起到“哨兵”作用，通過(guò)分泌抗炎細(xì)胞因子(如IL-10)而形成抗炎微環(huán)境、維持免疫穩(wěn)態(tài)；在病理狀態(tài)(如感染、損傷)下，激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放大量炎性因子和細(xì)胞因子，并募集其他免疫細(xì)胞到局部參與抗感染或組織修復(fù)[1]。近年來(lái)對(duì)肝巨噬細(xì)胞在脂肪性肝病中的作用的研究，為開(kāi)發(fā)靶向治療提供了機(jī)遇。

1 肝巨噬細(xì)胞

肝臟中有豐富的巨噬細(xì)胞，每100個(gè)肝臟細(xì)胞中即有20～40個(gè)巨噬細(xì)胞。肝巨噬細(xì)胞按照來(lái)源主要分為兩大類，卵黃囊來(lái)源的固有巨噬細(xì)胞即Kupffer細(xì)胞及外周血單核細(xì)胞來(lái)源的浸潤(rùn)型巨噬細(xì)胞(monocyte-derived macrophage, MoMF)。

Kupffer細(xì)胞是最大的組織常駐型、組織特異性高效巨噬細(xì)胞群，具有高度的自我更新、異質(zhì)性、非移行性和可塑性，可識(shí)別、吞噬并降解細(xì)胞碎片、外來(lái)物質(zhì)和抗原，并且呈遞抗原[2]，在肝臟炎癥的啟動(dòng)、延續(xù)和修復(fù)以及啟動(dòng)固有和獲得性免疫反應(yīng)中起到核心作用。在不同病理情況下，巨噬細(xì)胞可以被極化成具有不同表型、功能的兩種類型，M1型(促炎型)和M2型(抗炎型)，M1型主要由干擾素γ和脂多糖(LPS)激活，主要功能包括促炎、殺菌、抗腫瘤、釋放促炎因子(如TNFα、IL-1、IL-6、IL-12等)，M2型通過(guò)分泌細(xì)胞因子(IL-10、IL-4/IL-13、TGFβ等)下調(diào)炎癥反應(yīng)和促進(jìn)組織修復(fù)，基于誘導(dǎo)激活物不同M2型可被進(jìn)一步分為4種亞型：M2a(由IL-4和IL-13誘導(dǎo))、M2b(由免疫復(fù)合物誘導(dǎo))、M2c(由IL-10、TGFβ和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo))、M2d[由IL-6、Toll樣受體(TLR)配體和腺苷誘導(dǎo)][3]。

MoMF主要通過(guò)趨化因子CCR2、C-C基序配體2(CCL2)或單核細(xì)胞趨化蛋白1募集進(jìn)入肝臟，分為L(zhǎng)y-6Chigh(Ly-6C+)型(引起器官損傷)及Ly-6Clow(Ly-6C-)型(促進(jìn)器官修復(fù))[4]。

2 肝巨噬細(xì)胞與脂肪性肝病及相關(guān)肝癌

2.1 肝巨噬細(xì)胞與酒精性肝病(ALD) ALD可由酒精性脂肪肝逐漸進(jìn)展為酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化。在ALD進(jìn)展過(guò)程中，肝內(nèi)M1、M2表型Kupffer細(xì)胞以及相關(guān)炎癥基因、M1/M2標(biāo)志物、細(xì)胞因子、趨化因子表達(dá)均顯著增加[5]，單核巨噬細(xì)胞聚集增加，可能與急慢性ALD時(shí)腸道通透性增加和門(mén)靜脈高水平內(nèi)毒素、LPS導(dǎo)致Kupffer細(xì)胞過(guò)度激活有關(guān)[6]。激活Kupffer細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞(HSC)、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的TLR4信號(hào)通路可促進(jìn)血管生成和纖維化形成，導(dǎo)致肝纖維化。因此，TLR途徑和LPS介導(dǎo)的損傷，包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激活，可能是開(kāi)發(fā)治療ALD的潛在新靶點(diǎn)。

2.2 肝巨噬細(xì)胞與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 肝臟脂質(zhì)過(guò)度積聚導(dǎo)致的脂毒性誘導(dǎo)了肝損傷的發(fā)生。低密度脂蛋白膽固醇在肝細(xì)胞脂滴膜上形成膽固醇晶體并激活THP1巨噬細(xì)胞從而上調(diào)TNFα、炎癥小體蛋白3(NLRP3)和IL-1β mRNA，膽固醇晶體可激活暴露于LPS的Kupffer細(xì)胞內(nèi)的NLRP，因此通過(guò)溶解膽固醇和分散Kupffer細(xì)胞的結(jié)構(gòu)降低膽固醇水平可使非酒精性脂肪性肝炎(NASH)緩解[1]。由腸道通透性、肝細(xì)胞脂性凋亡、腸道菌群、游離脂肪酸、膽固醇等增加導(dǎo)致的內(nèi)毒素和細(xì)菌成分釋放，誘導(dǎo)了巨噬細(xì)胞的活化。Kupffer細(xì)胞和MoMF分泌的炎性細(xì)胞因子(如IL-1β、TNFα 和CCL2)作為成脂因子可促進(jìn)NAFLD向NASH的發(fā)生及發(fā)展。最新一項(xiàng)研究[6]表明，大腸桿菌-LPS可通過(guò)TLR4途徑誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和血小板活化而加重NAFLD的肝損傷。NASH時(shí)受損肝細(xì)胞釋放的外泌體/胞外囊泡中含有線粒體DNA，Kupffer細(xì)胞可通過(guò)TLR9識(shí)別線粒體DNA而加重肝損傷的嚴(yán)重程度。巨噬細(xì)胞可依代謝微環(huán)境改變而易其表型，提示其在NAFLD中存在代謝重編程[7]。進(jìn)展期NASH中的肝巨噬細(xì)胞聚集并呈現(xiàn)明顯的炎癥表型，這是NASH進(jìn)展的一個(gè)特征。炎性巨噬細(xì)胞可通過(guò)幾種機(jī)制促進(jìn)NASH進(jìn)展：影響肝細(xì)胞脂肪變、吸引炎性淋巴細(xì)胞、刺激血管形成或促進(jìn)肝纖維化。最新研究[8]發(fā)現(xiàn)一種NASH相關(guān)巨噬細(xì)胞，顯著表達(dá)骨髓細(xì)胞2上高水平的觸發(fā)受體，這是小鼠和人類NASH的一個(gè)特征，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，而且對(duì)藥理學(xué)和飲食干預(yù)有應(yīng)答；同時(shí)也證實(shí)了巨噬細(xì)胞(或其他非實(shí)質(zhì)細(xì)胞)的重新編程。

2.3 肝巨噬細(xì)胞與纖維化 在肝損傷時(shí)，Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并通過(guò)分泌CCL2和CCL5使大量單核細(xì)胞向肝臟募集，后者分化為炎性巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子、吸引其他免疫細(xì)胞如自然殺傷細(xì)胞，MoMF的數(shù)量可達(dá)到3～5倍，除了通過(guò)釋放TGFβ、IL-1β、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)和CCL2而促進(jìn)纖維化外，還介導(dǎo)HSC活化、轉(zhuǎn)分化為可分泌TGFβ1和PDGF-bb的成纖維細(xì)胞。炎性和促纖維化巨噬細(xì)胞的募集依賴于CCL2-CCR2，CCL2、CCR2基因缺失或藥物抑制CCL2可減輕鼠的肝纖維化[9]。近期兩項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)[10-11]應(yīng)用凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1(ASK1)的特異性抑制劑selonsertib或雙向CCR2/CCR5 抑制劑cenicriviroc治療NASH及纖維化患者，以巨噬細(xì)胞不同作用為靶向，觀察到抗纖維化作用。巨噬細(xì)胞來(lái)源的TGFβ1是最強(qiáng)的促纖維化因子，可導(dǎo)致HSC激活及細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和沉積。具有促纖維化、促炎功能的Ly-6ChighMoMF表型在微環(huán)境改變時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)榭估w維化、抗炎Ly-6Clow表型，損傷停止/消除、細(xì)胞碎片被吞噬，以及自噬激活均可使巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)為修復(fù)性表型，有助于肝纖維化逆轉(zhuǎn)。

2.4 肝巨噬細(xì)胞與肝癌 肝巨噬細(xì)胞促進(jìn)形成腫瘤易感微環(huán)境，同時(shí)對(duì)腫瘤和其他基質(zhì)細(xì)胞衍生信號(hào)作出反應(yīng)，主動(dòng)促進(jìn)肝癌進(jìn)展。腫瘤被認(rèn)為是一種炎癥反應(yīng)，在腫瘤早期M1型巨噬細(xì)胞在炎癥損傷、再生修復(fù)和清除過(guò)程中對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫監(jiān)視同時(shí)也刺激腫瘤形成，而腫瘤一旦形成后則表型即由M1轉(zhuǎn)變?yōu)镸2，普遍表現(xiàn)出較低的抗原提呈和共刺激能力，并促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、逃逸抗腫瘤免疫。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophage, TAM)起源于循環(huán)單核細(xì)胞，由CCL2、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(MCSF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等趨化進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，分化成為成熟肝巨噬細(xì)胞[12]。在HCC腫瘤微環(huán)境中，TAM大部分極化為M2表型，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和生存、血管生成、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，但也表現(xiàn)出抗腫瘤免疫的作用。TAM釋放多種細(xì)胞因子、趨化因子和生長(zhǎng)因子，其中IL-6和TGFβ促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，TNFα、骨橋蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶和IL-6促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，TGFβ與IL-10聯(lián)合作用發(fā)揮抗腫瘤免疫反應(yīng)作用，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、PDGF和TGFβ誘導(dǎo)血管生成。M2型TAM通過(guò)TLR4/信號(hào)傳導(dǎo)與活化轉(zhuǎn)錄因子3信號(hào)通路促進(jìn)肝癌細(xì)胞遷移和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，提示TLR4可能是一種新的腫瘤治療靶點(diǎn)[13]。TAM的數(shù)量和巨噬細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物與肝細(xì)胞癌的進(jìn)展和不良預(yù)后相關(guān)[14]。

3 肝巨噬細(xì)胞靶向治療

來(lái)自臨床前期的研究(有些已處于臨床Ⅱ期及Ⅲ期)提供了巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞靶向治療在緩解脂肪性肝炎、纖維化、代謝性疾病方面的證據(jù)，有望成為個(gè)體化治療的有效候選方案。目前針對(duì)肝巨噬細(xì)胞的靶向治療方法主要有三大類(表1)：(1)巨噬細(xì)胞極化/重編程的調(diào)節(jié)；(2)抑制Kupffer細(xì)胞活化；(3)抑制單核細(xì)胞向肝臟的募集。由于巨噬細(xì)胞具有強(qiáng)大的清除能力，因而使用納米粒子作為靶點(diǎn)使其成為潛在治療方向。TAM靶向治療肝細(xì)胞癌的方案包括通過(guò)消除腫瘤中的TAM減少TAM的數(shù)量、阻斷MoMF的募集以及重編程TAM使其極化為抗腫瘤表型。

3.1 抑制Kupffer細(xì)胞活化和損傷反應(yīng) 固有巨噬細(xì)胞識(shí)別肝臟損傷后將啟動(dòng)后續(xù)的肝臟炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。TLR2、TLR3及TLR4激動(dòng)劑抑制PRRs可減輕肝臟炎癥和級(jí)聯(lián)反應(yīng)[5]。廣譜抗菌藥減少細(xì)菌異位及TLR4依賴的巨噬細(xì)胞激活可減輕脂肪性肝炎、纖維化以及肝癌[15]。通過(guò)益生菌、抗生素、糞菌移植或調(diào)節(jié)膽汁酸組分改善腸屏障、腸道菌群及內(nèi)毒素血癥可能減輕肝臟巨噬細(xì)胞激活。同樣，靶向NLRP激活的藥物也有可能延緩肝內(nèi)炎癥進(jìn)程[16]。ASK1特異性抑制劑selonsertib可影響巨噬細(xì)胞活化，具有強(qiáng)烈的抗纖維化作用，并可改善匯管區(qū)炎癥、肝細(xì)胞凋亡壞死[17]。脂質(zhì)體包裹親油性姜黃素和鈣三醇均為NF-κB抑制劑，二者可被肝巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞攝取，抑制肝臟炎癥、脂質(zhì)堆積和胰島素抵抗[18]。

表1 肝巨噬細(xì)胞的靶向治療策略

3.2 調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞極化、分化/重編程 巨噬細(xì)胞的不同表型具有不同功能，因此，可通過(guò)一些手段促進(jìn)巨噬細(xì)胞極化和(或)應(yīng)用納米粒子對(duì)巨噬細(xì)胞選擇性重編程，使其從致病性表型轉(zhuǎn)為促進(jìn)疾病緩解和肝臟再生的恢復(fù)性表型。納米粒子非常小，在巨噬細(xì)胞靶向給藥中具有優(yōu)勢(shì)，可以作為納米載體用于診斷和靶向給藥治療肝病。納米粒子被修飾后與靶向細(xì)胞結(jié)合并在靶點(diǎn)部位釋放，可減少巨噬細(xì)胞的非特異性攝取、改變免疫細(xì)胞的反應(yīng)性，延長(zhǎng)納米粒子在循環(huán)系統(tǒng)中的停留時(shí)間、由此降低其毒性。巨噬細(xì)胞特別是Kupffer細(xì)胞具有很強(qiáng)的清除能力、天然高效及非特異性攝取大部分納米材料的能力，在靶向治療肝臟炎癥和纖維化中發(fā)揮重要作用。Kupffer細(xì)胞可被甘露糖受體靶向或被特定的納米材料激活，極化為促炎表型。小干擾RNA抑制的TNFα經(jīng)甘露糖修飾后結(jié)合納米粒子，通過(guò)巨噬細(xì)胞傳遞途徑給藥可預(yù)防模型鼠急性肝損傷及死亡，地塞米松脂質(zhì)體可通過(guò)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞M2型的激活改善模型動(dòng)物的急慢性肝損傷[19]。脾酪氨酸激酶抑制劑R406可抑制免疫細(xì)胞浸潤(rùn)、巨噬細(xì)胞激活，從而減輕ALD；使用修飾的納米粒子轉(zhuǎn)運(yùn)小分子脾酪氨酸激酶抑制劑R406的高效給藥方式可減輕膽堿缺乏飲食誘導(dǎo)的NASH[20]。干擾素基因激活蛋白是經(jīng)典的天然免疫信號(hào)通路調(diào)節(jié)蛋白，僅在非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞特別是Kupffer細(xì)胞表達(dá)，干擾素基因激活蛋白缺陷或使用NF-κB抑制劑預(yù)處理可減輕NAFLD并延緩其進(jìn)展[21]。糖尿病治療藥物利拉魯肽可提高NAFLD鼠肝臟中Kupffer細(xì)胞的M2/M1比值，改善肝脂肪變。

3.3 抑制單核細(xì)胞募集 MoMF被Kupffer細(xì)胞募集進(jìn)入肝臟后，放大并維持肝臟炎癥，MoMF募集由趨化因子受體CCL2-CCR2 等相互作用而驅(qū)動(dòng)[22]，因此，可通過(guò)靶向性減少或干擾趨化因子信號(hào)傳導(dǎo)而減少M(fèi)oMF募集的數(shù)量。雙向CCR2/CCR5抑制劑cenicriviroc可有效阻斷CCL2介導(dǎo)的向肝MoMF募集，并具有抗肝腎纖維化作用。CCR2抑制劑propagermanium、CCL5/RANTES抑制劑Maraviroc可減輕肝脂肪變、肝臟炎癥、纖維化和NASH的發(fā)展。CCL2抑制劑——RNA-適體分子mNOX-E36可抑制早期Ly6C+MoMF的向肝募集并且將Ly6C+MoMF轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)y6C-MoMF，從而有利于纖維化的緩解。以上研究提示，CCL/CCR途徑參與巨噬細(xì)胞的募集，顯示出潛在的治療作用。目前，已有針對(duì)該途徑的抑制劑被開(kāi)發(fā)用于代謝性疾病(如2型糖尿病)及其并發(fā)癥(如糖尿病腎病)的研究。MCSF1具有可結(jié)晶片段結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)肝巨噬細(xì)胞聚集，MCSF1-Fc誘導(dǎo)Kupffer細(xì)胞增殖、單核細(xì)胞浸潤(rùn)及巨噬細(xì)胞分化，從而增強(qiáng)肝損傷的天然免疫[23]。這種方法可能使肝臟疾病或巨噬細(xì)胞功能受損階段的疾病減輕。Tipelukast(MN-001)是一種口服生物可利用的小分子白三烯受體拮抗劑，在臨床前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出抗炎、抗纖維化作用，機(jī)制包括：拮抗白三烯受體，抑制前列腺素E(主要為3、4)，抑制5-脂氧合酶，下調(diào)炎癥基因表達(dá)(如CCR2、單核細(xì)胞趨化蛋白1)[24]。

3.4 HCC的TAM靶向治療

3.4.1 耗竭/消除TAM 脂質(zhì)體是一種人工制備的囊泡，注射后可被巨噬細(xì)胞吞噬。它們可以裝載于氯膦酸鹽(一種用于骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽)，在吞噬脂質(zhì)體的巨噬細(xì)胞內(nèi)釋放后誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡。氯膦酸鹽包封的脂質(zhì)體可部分消除TAM，減慢腫瘤生長(zhǎng)，不僅腫瘤中TAM總數(shù)減少，而且M2型TAM數(shù)量也顯著減少，因此認(rèn)為T(mén)AM大部分消除后，剩余的TAM經(jīng)歷了表型轉(zhuǎn)換[25]。選擇性消除僅有促腫瘤作用、而不是所有具有吞噬功能的巨噬細(xì)胞，是TAM靶向治療面臨的挑戰(zhàn)。使用巨噬細(xì)胞亞群特異性標(biāo)志物，通過(guò)與SPECT或PET示蹤劑耦合的納米體Kupffer細(xì)胞特異性或TAM特異性靶點(diǎn)，可完成Kupffer細(xì)胞和M2型TAM的特異性成像[26]。需要強(qiáng)調(diào)的是TAM在微環(huán)境中與其他細(xì)胞緊密連接，被消除后其他細(xì)胞將在多大程度上補(bǔ)償它們耗盡后的功能尚不清楚。

3.4.2 抑制MoMF募集 單核細(xì)胞浸潤(rùn)是腫瘤微環(huán)境中TAM最重要的來(lái)源。CCL2和相應(yīng)的CCL2-CCR2信號(hào)軸是抑制單核細(xì)胞募集的重要靶點(diǎn)。CCR2拮抗劑可抑制肝細(xì)胞癌生長(zhǎng)，減少外周血Ly6Chigh炎性單核細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而降低TAM數(shù)量，而且減少大部分由M2型TAM產(chǎn)生的細(xì)胞因子，剩余的TAM向M1表型轉(zhuǎn)化[14]。多種細(xì)胞因子參與吸引單核細(xì)胞，因此，靶向某一通路并不能完全消除募集，CCL2-CCR2或雙相CCR5/CCR2抑制劑可有效抑制腫瘤生長(zhǎng)[27]。TAM在腫瘤微環(huán)境中能生存多長(zhǎng)時(shí)間，以及何時(shí)開(kāi)始抑制單核細(xì)胞募集治療仍有爭(zhēng)議。因?yàn)椴煌瑫r(shí)期、不同微環(huán)境中TAM具有不同甚至相反功能。

3.4.3 TAM的重編程極化 黃芩苷是一種存在于多種藥用植物中的天然黃酮，可通過(guò)啟動(dòng)TAM，使其重編程為M1樣表型，抑制小鼠肝癌的生長(zhǎng)。黃芩苷處理的巨噬細(xì)胞與肝癌細(xì)胞共培養(yǎng)使體外增殖和遷移能力降低[28]。CSF1及其受體CSF-1R調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的分化和功能，CSF-1R被競(jìng)爭(zhēng)性阻斷后顯著延遲小鼠異種移植的腫瘤生長(zhǎng)。該化合物在體外抑制了巨噬細(xì)胞的增殖，但在體內(nèi)并未降低巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，基因表達(dá)結(jié)果顯示，腫瘤治療中的TAM向M1表型發(fā)生了極化[29]。

3.4.4 阻斷TAM產(chǎn)物的下游效應(yīng) TAM是肝細(xì)胞癌進(jìn)展過(guò)程中一個(gè)重要的旁分泌IL-6來(lái)源。在由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激激活的三個(gè)未折疊的蛋白反應(yīng)途徑中，最保守的是需要肌醇的酶1α- X 盒結(jié)合蛋白 1信號(hào), 該信號(hào)通路通過(guò)調(diào)節(jié)IL-6-信號(hào)傳導(dǎo)與活化轉(zhuǎn)錄因子3信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活而促進(jìn)肝癌細(xì)胞增殖。經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的抗IL-6受體抗體tocilizumab可阻斷IL-6信號(hào)，在體內(nèi)外均能抑制TAM刺激的腫瘤干細(xì)胞活性[30]。

4 巨噬細(xì)胞靶向治療脂肪性肝病及相關(guān)肝癌面臨的挑戰(zhàn)及展望

4.1 挑戰(zhàn) 肝巨噬細(xì)胞是炎癥、纖維化、肝癌發(fā)生的重要參與者，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。導(dǎo)致巨噬細(xì)胞募集、損傷反應(yīng)或分化的中樞通路在動(dòng)物與人體之間存在較大差異，因此巨噬細(xì)胞靶向治療從實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用尚面臨諸多挑戰(zhàn)：(1)動(dòng)物模型與人體的巨噬細(xì)胞及其亞群表型、功能存在諸多差異，而且模型僅能反映發(fā)病機(jī)制的某一特定方面，而人類在一些方面的異質(zhì)性，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞功能的更大差異；(2)肝巨噬細(xì)胞在不同背景下、甚至在疾病的不同階段具有迥異的表型和功能，目前的靶向治療方法僅有利于某一方面而對(duì)其他方面則起到不利甚至相反作用，有必要探索適應(yīng)于不同背景、不同疾病階段功能的巨噬細(xì)胞靶向治療；(3)減少炎性肝巨噬細(xì)胞的治療性干預(yù)有可能引起相反的結(jié)果，即增加巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，是否會(huì)導(dǎo)致或加重嚴(yán)重感染，對(duì)于存在嚴(yán)重免疫功能障礙者(如終末期肝病合并高風(fēng)險(xiǎn)致命性感染)是利是弊尚缺乏依據(jù)；(4)基于納米醫(yī)療中的脂質(zhì)體具有理想的費(fèi)-效比，但可引起劑量依賴性毒性，怎樣最大程度降低毒性、增強(qiáng)療效也是研究中所面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)，而且大部分技術(shù)尚未在肝臟及巨噬細(xì)胞中得到驗(yàn)證。

4.2 展望 由于從藥物輸送到診斷和成像領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，納米醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，如脂質(zhì)體和聚合物膠束，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于癌癥治療。最新的單細(xì)胞RNA測(cè)序、多參數(shù)組織學(xué)分析、系統(tǒng)生物學(xué)方法、多對(duì)肝臟活檢的利用將有助于克服某些技術(shù)困難。固體脂質(zhì)納米粒在室溫和體溫下穩(wěn)定，使藥物釋放時(shí)間延長(zhǎng)，并可減少非特異性細(xì)胞的攝取，從而降低藥物毒性。氧化鈰納米顆粒具有抗氧化，抗炎和抗脂肪變特性，主要積累在肝臟中，影響蛋白質(zhì)磷酸化，減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥基因表達(dá)，增強(qiáng)肝細(xì)胞凋亡活性，減弱其增殖，有望成為新的治療手段[31]。除趨化因子外，炎性細(xì)胞因子也參與改變巨噬細(xì)胞的激活和組織募集，如IL-17A軸影響NAFLD肝巨噬細(xì)胞募集，應(yīng)用基因缺失或IL-17受體拮抗劑通過(guò)耗竭巨噬細(xì)胞可減輕NAFLD及ALD相關(guān)肝脂肪變、炎癥、纖維化和肝癌[32]。鈣黏蛋白-11在肝纖維化過(guò)程中增加[33]，提示鈣黏蛋白-11可能是巨噬細(xì)胞治療肝纖維化的潛在靶點(diǎn)。除了關(guān)注Kupffer細(xì)胞的極化/分化調(diào)節(jié)以外，如何將MoMF由Ly-6Chigh向Ly-6Clow轉(zhuǎn)換可以作為新的研究方向[5]。近期一些研究[34-35]揭示了新的治療前景，期待在未來(lái)轉(zhuǎn)化用于臨床。有些問(wèn)題尚需進(jìn)一步明確：不同巨噬細(xì)胞表型的意義和功能是什么？能否利用重新編程選擇性表型巨噬細(xì)胞來(lái)解決疾病？如何在不影響其他巨噬細(xì)胞表型和其他細(xì)胞類型功能的情況下誘導(dǎo)疾病消退，從而減少不利影響？